Trombotikus thrombocytopeniás purpura
Trombotikus thrombocytopeniás purpura vagy Moschowitz-szindróma a véralvadási rendszer ritka állapota, amely kiterjedt mikroszkopikus trombózist okoz az egész testben lévő erekben - trombotikus mikroangiopátia.
A betegség legtöbb esete keresztül az ADAMTS13 enzim gátlása, metalloprotektor, amely felelős a nagy von Willebrand faktor multimerek kisebb egységekbe hasításáért.
Az állapot ritka formája genetikai öröklődés mint enzim diszfunkció. Ha a von Willebrand-faktor nagy multiméterei továbbra is fennállnak, van egy tendencia fokozott koaguláció. A vörösvértestek mikroszkópos vérrögökön áthaladva mechanikai igénybevételt szenvednek el, károsítják membránjaikat, és intravaszkuláris hemolízishez és schistocyták képződéséhez vezetnek. Csökkent véráramlás a trombózis és a sejtkárosodás miatt iszkémiás szervi sérülés.
Klasszikusan a trombotikus thrombocytopeniás purpura a legtöbb esetben javallt neurológiai tünetek mint hallucinációk, bizarr viselkedés, megváltozott mentális állapot, stroke és fejfájás, veseelégtelenség, láz, purpurához vagy véraláfutáshoz vezető thrombocytopenia és hemolitikus anaemia, sárgaság. Következtében a kezeletlen betegség magas mortalitása, a feltételezett diagnózist még hemolitikus anaemia és single thrombocytopenia jelenlétében is felállítják, és a terápiát megkezdik.
A terápia ma plazmaferezisen alapul, hogy csökkentse az ADAMTS13 elleni keringő antitesteket és feltöltse a vért az enzimmel. A plazmaferezis olyan transzfúzió, amelynek során a beteg plazmáját aferézissel eltávolítják, és frissen klónozott vagy kriosupernatáns klónozott-friss plazmával helyettesítik. Az eljárást naponta meg kell ismételni az inhibitor kiküszöbölése és a tünetek csökkentése érdekében. Ha a bordély nem áll rendelkezésre, lehetséges frissen fagyasztott plazmát öntsön. A plazmaferezist 1-8 hétig kell folytatni, amíg a hemoglobin normalizálódik.
Bár a thrombocytopeniás purpurában szenvedő betegek nagyon betegekben szenvedhetnek többszörös szervi elégtelenségben szívizom ischaemia, veseelégtelenség és neurológiai tünetek, a gyógyulás néhány hét kezelés után teljes lehet, szívizominfarktus, stroke vagy agyi vérzés hiányában.
A halálozási arány kezeletlen esetekben körülbelül 95%, de a prognózis ésszerű, kedvező azoknak a betegeknek, akiknél a betegség idiopátiás formája korán diagnosztizált és plazmaferezissel kezelt. A betegek mintegy harmada purpura epizódot tapasztal az első támadástól számított 10 éven belül visszaesést szenved. A betegség másodlagos formája sötét prognózissal rendelkezik, a kezelés ellenére magas a halálozás.
Patogenezis és okai
A trombotikus thrombocytopeniás purpurát a vérlemezkék spontán aggregációja és a vérerek koagulációjának aktiválása okozza. A vérlemezkék az alvadási folyamatban fogyasztódnak, és megkötik a fibrint, az alvadási út végtermékét. Ezek a thrombocyta-fibrin komplexek mikrotrombákat képeznek, amelyek az érrendszerben keringenek, és a vörösvérsejtek repedését okozzák a hemolízissel.
A thromboticus thrombocytopeniás purpurának két formája létezik: idiopátiás és másodlagos. Különleges eset az ADAMSTS13 hiány örökletes formája, Upshaw-Schulman szindróma néven ismert.
A trombotikus thrombocytopeniás purpura bármilyen rendszert és szervet érinthet, de a perifériás vér, a központi idegrendszer és a vesék károsodása klinikai tüneteket okoz. A klasszikus szövettani elváltozások kicsi trombák a szervek mikrovaszkulatúrájában. Ezek a trombák túlnyomórészt vérlemezkékből állnak, amelyekben kevés fibrin és vörösvértest található, összehasonlítva az intravaszkuláris koaguláció következtében kialakuló trombákkal. A betegség végső oka nem ismert.
Idiopátiás forma
Másodlagos forma
Akkor diagnosztizálják, amikor a beteg megemlíti a purpurával kapcsolatos jellemzőket. A betegség összes esetének körülbelül 40% -át fedi le.
A hajlamosító tényezők:
- rák, csontvelő transzplantáció
- terhesség, kinin gyógyszer, ticlopidin, klopidrogél
- ciklosporin, mitomicin, takrolimusz, alfa-interferon
- HIV-fertőzés.
Upshaw-Schulman-szindróma
A trombotikus trombocitopéniás purpura örökletes formája az ADAMTS13 enzim hiányának mutációval történő öröklődése miatt. A betegség eseteinek 10% -át ennek a szindrómának tulajdonítják.
jelek és tünetek
A betegség alakulása
Kezelés nélkül a betegség halálozási aránya 90%. Plazma cserével a halálozási arány 10-20% -ra csökken. Az akut megbetegedések közé tartoznak az iszkémiás események, mint például agyvérzés, szívinfarktus, aritmia, vérzés és azotemia. A túlélőknek általában nincsenek hosszú távú következményei, kivéve a kisebbségben fennmaradó neurológiai hiányokat. A betegek 13-36% -ában gyakoriak a visszaesések.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok:
- a vérkép viszonylag magas vagy normális leukocitákat mutathat
- a hemoglobin mérsékelten alacsony
- a vérlemezkék száma 20 000-50 000/mikroL között változik
- mérsékelt perifériás schistocytosis észlelhető, a betegség kialakulásának korai szakaszában a schistocyták nem figyelhetők meg
- A protrombin idő és a részben aktivált tromboplasztin normális vagy enyhén emelkedett
- A D-dimerek a fibrinolízist és a trombin aktiválódását jelzik
- a fibrinogén normális vagy magas
- ezek a tesztek hasznosak a trombocitopéniás purpura és az intravaszkuláris koaguláció megkülönböztetésére
- veseértékelés kreatinin alapján
- a tejsav-dehidrogenáz és a bilirubin a hemolízis mértékét jelzi
- a Coombs-teszt közvetlenül meghatározza az antitestek és a vörösvérsejtek jelenlétét
- a von Willebrand faktor ADAMTS13 enzim hasítási aktivitása segíti a diagnózist.
Megkülönböztető diagnózis a következő állapotok okozzák: disszeminált intravaszkuláris koaguláció, rosszindulatú magas vérnyomás, immun trombocitopéniás purpura.
Kezelés
Választási terápia plazmaferezis frissen fagyasztott plazmával. Normál sóoldattal és albuminnal történő helyettesítés nem javallt. Amikor a plazmaferezis nem áll azonnal rendelkezésre egyszerű plazma infúzió addig végezhető, amíg át nem viszik egy nagy teljesítményű egységbe. Az első 10 napban általában legalább 5 plazmaferezist hajtanak végre. Az eljárás jól tolerálható, bár néhány beteg szenvedhet hipotenzió és allergiás reakciók.
A plazmaferezisre adott teljes válasz kritériumai a következők:
- a neurológiai tünetek eltűnése
- a hemoglobin, a vérlemezkeszám, az LDH és a bilirubin normalizálása
- a kreatinin normalizálása.
kortikoszteroidok ezeket a betegeket. Az aszpirin és a dipiridamol alkalmazása ma már nem javallt. Enyhe esetekben és adjuvánsként hatékonyak, ha a plazmaferezis kudarcot vall. A kombináció prednizon és azatioprin Multimerekre és antitestekre gyakorolt hatása miatt hasznos relapszusos betegeknél.
Vinkristin és vinca alkaloidok
Kemoterápiaként alkalmazzák és hasznosak refrakter betegeknél. Hasznosak refrakter esetekben, de ezeknek a gyógyszereknek a hatása nem lenyűgöző, különösen akkor, ha a plazmaferezis kudarcot vall. Általában nem ajánlottak. A vérlemezkék transzfúzióját kerülni kell, ha nincs életveszélyes vérzés.
Trombocitaellenes szerek
Terápiás adjuvánsként használják, és növelik a vérzés kockázatát, de önmagukban nem előnyösek. Növelik a vérzés kockázatát.