Trombózis és embólia - a rákos betegek különösen veszélyeztetettek az online háziorvosok számára
A rákos betegeknél fokozott a vénás thromboembolia (VTE) kockázata. Ennek okai sokfélék. A trombózis kezelése az utóbbi években könnyebbé vált a modern antikoagulánsoknak, például a DOAK-nak köszönhetően, de a szakosodott társaságok továbbra is szkeptikusak a rosszindulatú betegségekkel kapcsolatban, és alacsony molekulasúlyú heparint javasolnak. Talán ez a jövőben megváltozik.
A becsült VTE előfordulási arány, amelyet mélyvénás trombózisként (DVT) és tüdőembóliaként (PE) határoznak meg, évente 1000 emberévenként 1-2. Malignus betegségben szenvedő betegeknél ez akár 6,5-szer magasabb, mint a tumoros betegségben nem szenvedőknél [11, 7].
Feltételezzük, hogy az összes VTE-eset körülbelül 18% -a daganatos betegeknél fordul elő [13, 8]. Az összehasonlítás azt mutatja, hogy a rosszindulatú daganatokban és a VTE-ben szenvedőknél alacsonyabb a túlélési arány és magasabb a kezelési költség. Úgy tűnik, hogy a rákos betegek VTE-problémája a kialakult profilaktikus intézkedések ellenére inkább növekszik, mint csökken. Egy több mint 66 000 kórházi rosszindulatú daganatos beteg amerikai elemzése szerint az események 1995 és 2002 között 36% -kal növekedtek. A kórházi mentesítési adatok egy másik elemzése azt mutatja, hogy 1980 és 1999 között megduplázódott a VTE előfordulása ezeknél a betegeknél.
A daganatos betegek vénás tromboembóliájának ugyanaz a végpontja a vénás trombus képződésnek, de nagyon heterogén entitás. A VTE kockázata nem minden malignus daganat esetében azonos - az agy, a hasnyálmirigy, a gyomor, a vastagbél és a tüdő rákos daganatai itt különösen kockázatosak (1. ábra).
A metasztatikus rosszindulatú daganatok szintén jobban növelik a kockázatot, mint a nem metasztatikusak. A hematológiai betegségek, mint például a lymphoma, nagyobb kockázatot jelentenek a VTE-re, mint más rosszindulatú daganatok.
A VTE okai
A VTE kialakulásának okai a valódi paraneoplasztikus eseményektől kezdve az erek lokális tumorfaláig, a terápiával összefüggő szövődményekig terjednek (2. és 3. ábra).
- Komorbiditások (Charlson-index> 3)
- Varicosis
- Z. a VTE után
- Örökletes thrombophilia
- kemoterápia
- Antiangiogén terápia
- Hormonterápia
- sebészet
- Sugárzás
- Vérátömlesztés
- Központi vénás katéter
- mozdulatlanság
- Vérkép: vérszegénység, leukocitózis, trombocitémia
- D-dimerek
- P-szelektin
- Protrombin fragmens 1 + 2
- Mikrorészecske szöveti faktor
- C-reaktív protein
2. ábra: A VTE kialakulásának kockázati tényezői daganatos betegeknél, daganat, beteg, kezeléssel összefüggő kockázatok és fontos biomarkerek szerint csoportosítva [3].
Paraneoplasztikus okok
A daganatok a sejtek és a molekulák mechanizmusainak változásához vezetnek, amelyek szükségesek növekedésükhöz és metasztázisukhoz. Ide tartozik például a szöveti faktor tumor túlzott expressziója, a külső koagulációs kaszkád elindítója, valamint a szöveti faktort hordozó mikrorészecskék felszabadulása a daganatból a vérkeringésbe [9]. A szöveti faktor, amelynek expresszióját legalább részben az onkogének (pl. K-ras, EGFR, PML/RAR-alfa) és a tumorszuppresszor gének (pl. P53, PTEN) mutációi szabályozzák, mind a A thrombus kialakulása, valamint az érintett rosszindulatú betegségek progressziója.
Helyi tumor szövődmények
A vénák befalazása és beszivárgása helyi daganatos szövődmények, amelyek különösen jelentősek az előrehaladott központi daganatokban, de meglehetősen specifikusak az egyes daganatokra, például a vesesejtes karcinómára is. A daganat falainak tipikus tünetei az alsó vagy felső torlódások. Ez utóbbit mindenekelőtt a hörgőkarcinóma lokális kiszorítására és más daganatok mediastinalis metasztázisaira írták le. A befolyás alsó vagy felső torlódása szintén megtalálható a szeminóma vagy a limfóma első tüneteként.
A rosszindulatú betegségek sebészeti terápiája
A VTE gyakori szövődmény malignus betegeknél, akiket műteni fognak, mert a rák megduplázza a VTE kockázatát. Megelőzés nélkül az összes operált daganatos beteg körülbelül 10-20% -ánál alakul ki proximális vénás trombózis, 4-10% -nál pedig tüdőembólia [5]. A tünetekkel járó vénás tromboembólia legfeljebb negyede fordul elő csak a lemerülés után, és újabb kórházi tartózkodást igényel. Klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a VTE események 40% -a a műtétet követő első 21 napon belül jelentkezik. megtörténni [1].
Intravénás belső katéterek és portrendszerek
A központi vénás katétereket széles körben használják a daganatos betegek terápiájában és gondozásában. Kemoterápia, transzfúzió, vérvétel és támogató intézkedések, például hidratálás, fájdalomcsillapítás és táplálkozás céljából alkalmazzák őket. Venográfiai vizsgálatok kimutatták, hogy ezek a katéterek a beültetéstől számított 24 órán belül fibrinhüvelybe vannak zárva. A katéterrel társult VTE előfordulása rosszindulatú betegségekben magas, és venográfiával végzett szisztematikus szűréssel 27–66% [10].
kemoterápia
Minden rosszindulatú betegség megnöveli a VTE kockázatát, és a kemoterápia növeli azt. Egy populációalapú vizsgálatban a malignitással összefüggő VTE kockázatát körülbelül négyszeresére becsülték. A kemoterápia körülbelül 6,5-szeresére növelte [8, 7]. Az angiogenezis kulcsfontosságú tényező a rosszindulatú daganatok növekedésében. Az angiogenezis gátlása vonzó célpont a kemoterápiában, és számos rosszindulatú daganat terápiás eredményeit javította. A 12–28% -os VTE arány a talidomidra és annak analóg lenalidomidjára vonatkozik, dexametazonnal vagy antraciklinekkel kombinálva is [12, 4]. Ezen magas arányok megakadályozása érdekében még olyan vizsgálatok is történtek, amelyek a talidomid vagy lenalidomid terápia mellett a warfarinnal folytatott következetes antikoaguláció hatását terjesztették.
sugárkezelés
Sugárterápiát alkalmaznak pl. A rosszindulatú daganatok korai szakaszában kezdődött, amikor a VTE kockázata magas, vagy a lokalizált daganatok radikális kezelésének részeként kemoterápiával vagy anélkül. A sugárterápia gyakran előrehaladott rosszindulatú daganatokban szenvedő betegek számára is palliatív kezelés a fájdalom visszaszorítása és a nem reszekálható agydaganatok, agyi áttétek vagy medulla kompresszió kezelése érdekében. Az ionizáló sugárzás endotheliális aktivációhoz, proinflammatorikus endotheliálisan közvetített folyamatokhoz és protrombotikus reakciókhoz vezet [6].
Hogyan akadályozhatja meg?
A tumorral társult VTE patogenezise soktényezős, és sok mechanizmust tartalmaz, néha párhuzamosan. Virchow triádjának minden aspektusa, például a vénás pangás, a hiperkoagulálhatóság és az érfal sérülései szerepet játszanak a daganatos betegeknél, mint minden más, tumor nélküli embernél. Daganatos betegségekben szenvedő betegeknél a fokozott mozdulatlanság, a kemo-, sugár- és/vagy daganatos-műtéti intézkedések által okozott terápiás sejtkárosodás és a daganat-specifikus hiperkoagulálhatóság is jelentkezik. A VTE klinikai jelentőségét növeli a megismétlődés fokozott kockázata. A jelenlegi irányelvek ezért úgynevezett kiterjesztett fenntartó terápiát javasolnak még három-hat hónapos terápiás szakasz után is, mindaddig, amíg a daganatos betegség továbbra is aktív, és nincsenek ellenjavallatok. A jelenlegi vizsgálati helyzet és a klinikai tapasztalatok miatt erre általában kis molekulatömegű heparint (LMWH) használnak.
A VTE terápia az elmúlt tíz évben jelentősen megkönnyítette a DOAK bevezetését. Az egyik utolsó terápiás javallat, amelyet a DOAK eddig nagyon szkeptikusan kezel, a malignus betegségekben szenvedő betegek VTE-terápiája. E betegcsoport számára az LMWH-kat mindig a nemzeti és nemzetközi irányelvekben részesítették előnyben. Az edoxaban (HOKUSAI Cancer Trail) és a rivaroxaban (SELECT D) új tanulmányai azonban valószínűleg megváltoztatják ezt.
A megfelelő antikoaguláns megbeszélésekor fontos, hogy ne tévessze el a beteget, és tisztában legyen a daganatos betegek VTE számos okával. A daganatos beteg műtét utáni trombózisa, amely gyógyító műtéten vagy véletlenszerű PE-n esett át néhány hónappal a tumorterápia befejezése után, biztonságosan kezelhető DOAC-val. A megfelelő antikoaguláns és specifikus dózisának megválasztása minden orvos számára kihívást jelent akut VTE-ben és nagy dózisú kemoterápiában szenvedő betegeknél, akik sejtmélységben vannak és csak 20 000/µl vérlemezkék vannak.