Tuberkulózis - Németországban sem kihalt! • háziorvos online
Tavaly világszerte 10 millió ember kapott tuberkulózist. 1,6 millió halálával ez az egyetlen fertőző betegség a tíz vezető halálok között. Ugyanebben az évben 5486 új esetet jelentettek a németországi Robert Koch Intézetnek. Az esetek több mint 80% -ában a diagnózist a specifikus tünetek tisztázása után állapították meg, gyakran a háziorvos volt az első kapcsolattartó pont. Kockázati tényezők és megfelelő tünetek mellett a tuberkulózist manapság mindig figyelembe kell venni.
Hogyan tovább? Ha a tünetek hosszú ideig fennállnak, és magas incidenciájú országból származnak, akkor a tuberkulózist differenciáldiagnózisnak gondolja, és azonnal gondoskodik a mellkas röntgenfelvételéről. A jobb felső lebenyben barlangos változást írnak le (1. ábra). Savkötő rudak detektálhatók a köpetben. A molekuláris biológiai vizsgálat pozitív M. tuberculosisra a rifampicin-rezisztencia bizonyítéka nélkül. Jelenti a beteget az egészségügyi osztályon, és konzultációval gondoskodik a fekvőbeteg-terápia megkezdéséről. Egy hónap elteltével a tenyésztés és a fenotípusos rezisztencia tesztek igazolják az érzékeny tüdő tuberkulózist.
Tanfolyam: A klinikán rifampicinnel, izoniaziddal, pirazinamiddal és etambutollal kezdték meg a terápiát. Ez gyorsan köpet konverziót eredményezett, és a beteget kirendelték az Ön ambuláns ellátására. Rendszeresen ellenőrzi a szükséges laboratóriumi paramétereket, folytatja a tuberkulózisellenes terápiát, és két-három hónapos kezelés után egy másik mikobaktérium-kultúrával ellenőrzi a gyógyulási folyamatot. A terápia befejezése után a klinikai és radiológiai változások enyhültek, és betegét gyógyultnak tekintik. A visszaesés kizárására azonban mellkas röntgenfelvételt kell végezni hat és tizenkét hónap elteltével.
A tuberkulózis eseteinek folyamatos csökkenése után Németországban a migrációval összefüggő ingadozások az esetek számában 2014 óta jelentkeztek. Az újonnan diagnosztizált németországi tuberkulózisos betegek körülbelül háromnegyede külföldön született [1]. A Németországban született populációban azonban a tuberkulózis előfordulása lassan csökken. Csak 2017-ben 10 millió embert diagnosztizáltak újonnan, és 1,6 millióan haltak meg tuberkulózisban világszerte. Ezenkívül egyre több olyan rezisztens tuberkulózis-kórokozóval rendelkező betegség fordul elő, amelyek különös figyelmet igényelnek [2].
Átadás és fertőzés
A leggyakoribb átvitel útja a fertőző tüdő tuberkulózisban szenvedő beteggel való szoros kapcsolat. Egyéb átviteli útvonalak, például a szarvasmarha-tuberkulózis, ritkák Németországban. Az esetek több mint 90% -ában azonban az immunrendszer megakadályozza a betegséget, ezek az úgynevezett látensen fertőzött emberek egészségesek és nem fertőzőek másokkal szemben. A látens tuberkulózis fertőzést (LTBI) immunológiai vizsgálati módszerekkel, például a tuberkulin bőrpróbával vagy az interferon gamma felszabadulási tesztekkel (Quantiferon-Test®, T-Spot-Test®) alkalmazzák. Ugyanakkor nem tudnak különbséget tenni egy fertőzés és egy betegség között. A csecsemők és gyermekek, a friss fertőzésben szenvedő kapcsolattartók, a HIV-betegek és a TNF-alfa-gátlókkal kezelt betegek esetében például jelentősen nagyobb a betegség kialakulásának kockázata. A magas incidenciájú országból származó származás a betegség fokozott kockázatával is jár [3]. Az izoniaziddal végzett kemoprevenció kilenc hónapig, a rifampicin négy hónapig vagy az izoniazid a rifampicinnel három-négy hónapig csökkentheti a betegség előrehaladásának kockázatát [4].
Diagnózis
Tünetek
Gyakran előfordulnak olyan nem specifikus tünetek, mint az éjszakai izzadás, a fogyás, a subfebrile hőmérséklet, a gyengeség és a fáradtság. A tuberkulózis körülbelül 75% -ban tüdőgümőként jelentkezik. A fő tünet egy krónikus köhögés, de előfordulhat hemoptysis vagy mellkasi fájdalom is. Mivel bármely más szerv is megfertőződhet, a krónikus panaszokat és a kockázati tényezőket, például a magas incidenciájú vagy a legyengült immunrendszerű országokból származó betegséget mindig tuberkulózisnak kell tekinteni.
Képalkotás
Pulmonalis tuberkulózis gyanúja esetén mellkas röntgenfelvételt kell készíteni, ha a megállapítások nem egyértelműek, akkor a mellkas CT-je hasznos. Ha extrapulmonáris tuberkulózis gyanúja merül fel, megfelelő képalkotásra (szonográfia, CT, MRI) van szükség a szerv számára.
mikrobiológia
A kórokozó közvetlen kimutatása megfelelő anyagból a tuberkulózis bizonyítéka. Pulmonalis tuberkulózis esetén három reggeli putát kell megvizsgálni. Ha köpet nem szabadulhat fel vagy válthat ki, vagy ha extrapulmonáris tuberkulózis gyanúja merül fel, invazívabb mintavételt kell alkalmazni. A szövetminták egy részét natív módon használják a mikobaktériumok mikrobiológiai vizsgálatához (lásd még az 1. táblázatot). Ezután a mintákat mikroszkópos vizsgálattal megvizsgáljuk, hogy savasak-e a botok. A negatív mikroszkópos eredmény azonban nem zárja ki a tuberkulózist. Ezért mindig kultúrát kell létrehozni, mint a tuberkulózis diagnosztizálásának aranystandardját. A mikobaktériumok lassú osztódási sebessége miatt a tenyésztés összesen nyolc hétig tart.
Molekuláris biológiai módszerek
A molekuláris biológiai diagnosztika az utóbbi években gyorsan fejlődött. Ezek a PCR-alapú módszerek lehetővé teszik az időben történő és érzékeny diagnosztikát. Rezisztencia gének is kimutathatók, hogy a megfelelő terápia gyorsan elindulhasson. A teljes rezisztenciaprofil meghatározása a jövőben is lehetséges lehet a teljes genom szekvenálásával [5].
A tuberkulózis szokásos terápiája
A bendőérzékeny tuberkulózist több antibiotikummal kezelik legalább hat hónapig. A kéthónapos kezdeti szakasz négyszeres kezelésből áll rifampicinnel, izoniaziddal, pirazinamiddal és etambutollal. Ezt négy hónapos fenntartó kezelés követi rifampicinnel és izoniaziddal. A súly szerint beállított adagok és a lehetséges mellékhatások a 2. táblázatban találhatók. Dóziskalkulátor és a terápiával kapcsolatos további információk a DZK weboldalán érhetők el. Ha lehetséges, a gyógyszert éhgyomorra kell bevenni 30 perccel reggeli előtt.
Terápiás tanácsok
A 2. ábra a szükséges vizsgálatok javasolt időzítését mutatja a tuberkulózis terápia előtt és alatt. Ezeket komplikációk, nem szokványos terápiák vagy kísérő betegségek esetén módosítani kell. A fertőzésvédelmi törvény szerint minden beteget a diagnózistól számított 24 órán belül be kell jelenteni az egészségügyi osztályon. Ha betegének mikroszkópos bizonyítéka van a légzőszervi anyagok kórokozóiról, fertőzőnek kell tekinteni, és megfelelő izolációs intézkedéseket kell hozni [8].
Ha a rendszeres gyógyszerbevitel nem garantált, kontrollált terápia (DOT = közvetlenül megfigyelt kezelés) lehetséges. A járóbeteg-terápia menedzselése szoros hálózatépítést igényel a szakember, a háziorvos, az egészségügyi osztály és más érintett felek (ápolószolgálat, bevándorlási hatóságok stb.) Között.
A szokásos terápia/gyógyszerrezisztencia változása
A szívburok, a csontok, a központi idegrendszer extrapulmonalis tuberkulózisában és a miliárius tuberkulózisban a terápia időtartama és összetétele megváltozik.
A terápiát a gyógyszerrezisztencia esetén is adaptálni kell. A leggyakoribb monorezisztencia az INH-val szembeni ellenállás. Az izoniazidot ezután fluorokinolonnal helyettesítik a hat-kilenc hónapos kezelés alatt. Ha monorezisztencia van a rifampicinnel szemben, akkor azt multi-rezisztenciának (MDR) minősítik.
A két legfontosabb standard gyógyszer, a rifampicin és az izoniazid, ellenállását MDR-TB-nek nevezik. Ha egy fluorokinolonnal és egy aminoglikoziddal szemben is rezisztencia áll fenn, akkor ez rendkívül ellenálló tuberkulózis (XDR-TB). Ezeknek a betegeknek a terápiája legalább öt különböző antibiotikumból áll, amelyeket egyenként kombinálnak a megfelelő rezisztencia-mintának megfelelően. A terápia nagyon összetett, és gyakran bonyolítják a mellékhatások. Ezért, ha lehetséges, egy speciális központban kell végrehajtani [9].
A DZK és a Borstel Kutatóközpont tanácsadási sort kínál a tuberkulózis minden területével kapcsolatos kérdésekre. További információk, valamint a tuberkulózissal kapcsolatos új irányelvek és ajánlások szabadon elérhetők a DZK honlapján.
Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott
Megjelent: A háziorvos, 2019; 41 (10), 14–17