Túl kevés többértékű immunglobulin
A cookie-kat a DAZ.online folyamatos fejlesztéséhez és az Ön igényeinek megfelelőbb adaptálásához használjuk. A DAZ.online-t reklámozással finanszírozzák, és ehhez sütiket is beállítanak. Ezért a webhely használata csak a sütik használatának hozzájárulásával lehetséges. A sütik használatával kapcsolatos részletek az adatvédelmi irányelveinkben találhatók.
A sütiket az Ön élményének javítása és személyre szabott tartalom szállítása érdekében használjuk. Olyan hirdetések finanszíroznak minket, amelyekhez sütikre is szükség van. Ezért a DAZ.online használatához el kell fogadnia a sütik használatát.
"Kár! De a DAZ.online nem nélkülözheti teljesen a sütiket, többek között azért, mert a reklámbevételekből finanszírozzuk magunkat. Ezért a hozzájárulás nélkül jelenleg nem használhatja a DAZ.online-t.
Sajnáljuk, de nem férhet hozzá a DAZ.online-hoz anélkül, hogy beleegyezne a sütik használatába.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 38/2018
- Túl kevés többértékű .
Szállítási szűk keresztmetszetek
A növekvő globális kereslet máris ellátási problémákat okoz
Az Egyesült Államok felmérése lenyűgözően bebizonyította, hogy a többértékű immunglobulinok piaca 2003 óta évente 9% -kal nőtt, így 2012-ben 48,8 tonna összfogyasztást értek el. Ezeknek az összegeknek a nagy részét főleg az ideggyógyászatban (41,4%) használták fel, ezt követte az allergológia/immunológia (23,3%), a hematológia/onkológia (16%), a transzplantációs gyógyszer (4,7%) és a bőrgyógyászat (3,1%). A javallatok szempontjából elsősorban krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropathia (CIDP), primer immunhiány (PID) és krónikus vagy akut idiopátiás thrombocytopeniás purpura (ITP) volt (1. táblázat) [5].
A rövidítéseket a szöveg magyarázza
Az olaszországi felmérések azt is kimutatták, hogy az IgG-igény - mind a szubkután, mind az intravénás terápia szempontjából - folyamatosan nőtt az elmúlt években. A szerzők szempontjából a hátterek sokfélék, de elsősorban két lényeges szemponton alapulnak:
- A CIDP-ben történő alkalmazás hivatalos jóváhagyása végül lehetőséget adott a terapeutáknak arra, hogy viszonylag nagy dózisokkal kezeljék a betegeket, az indikációknak megfelelően.
- Az IVIG előnyös használatáról szóló különféle kiadványok révén szerzett növekvő ismeretek új normákat határoztak meg arról, hogy miként lehet pozitív kezelési kurzusokat megvalósítani az IVIG alkalmazásával (2. táblázat) [4, 7]. Meg kell azonban jegyezni, hogy bizonyos indikációkban, mint például az Alzheimer-kór, az adatok helyzete jelenleg nem elegendő az IVIG széles körű használatának igazolására.
2. táblázat: A javallattal kapcsolatos dózisok és használati utasítás intravénás többértékű immunglobulinokkal kapcsolatban (módosítva [7] -től)
Guillain-Barré szindróma
A Guillain-Barré-szindróma (GBS) az akut izomgyengeség egyik leggyakoribb oka. Kórélettani szempontból kiemelkednek a GM 1, GD 1b és GD 1a gangliozidok elleni IgG antitestek. Ha ebben a kontextusban nemcsak a végtagokat, hanem a légzőidegeket is rögzítik, a mesterséges szellőzés megindítása elkerülhetetlen. Az érintettek halálozási kockázata viszonylag magas, 4–15%.
A plazmaferezis mellett az IVIG-terápia a választott módszer, ez utóbbi van der Merche et al. szignifikánsan felülmúlta a plazmaferezist (34%), 53% -os válaszaránnyal. Még akkor is, ha más vizsgálatok nem tudták azonos mértékben meghatározni az IVIG-terápia felsőbbrendűségét, az IVIG-kezelés közvetlen összehasonlításban lényegesen könnyebb, biztonságosabb és kevesebb komplikációval jár a beteg számára. Ezért a kórház számára kötelező az IVIG-mennyiség rendelkezésre állása a GBS kezelésére (0,4 g/kg/nap, öt nap alatt) [3, 7, 8].
Krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropathia
A krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropathia (CIDP) a perifériás idegrendszer megszerzett, immunrendszerrel összefüggő betegsége, amely hetek alatt fokozatos izomgyengeséggel, areflexiával és érzékszervi zavarokkal jár. A Guillain-Barré-szindrómával ellentétben a betegség lassan jelentkező, de ugyanakkor a betegség folyamatosan progresszív lefolyása jellemzi a CIDP-t.
A választott eszközök a plazmaferezis, a kortikoszteroidok és az IVIG alkalmazása. Különösen az IVIG 2 g/testtömeg-kg (két-öt) napon keresztül történő beadása járul hozzá az összes motoros korlátozás előnyös javulásához körülbelül hét-tíz nap után, amely körülbelül négy-hat hét múlva éri el a maximumot. Az IVIG-terápiára adott válaszarány nagyon magas, 70-80%. A betegek több mint felénél azonban a hosszú távú terápia az i. v. vagy s. c. három-négy évig kéthetente, 0,4–1 g/testtömeg-kg elkerülhetetlen [3, 7, 8].
Multifokális motoros neuropathia
A multifokális motoros neuropathia (MMN) szintén krónikus neurológiai betegség, amely lassan előrehalad. Jellemző a disztális aszimmetrikus végtaggyengeség. A tartósan lokalizált, részleges motoros elzáródás ennek a betegségnek a speciális jele. Az érintettek 40-80% -ának van IgM antitestje a szérumban a GM 1 gangliozid ellen (kevesebb a GM 2 és a GD 1a ellen).
Az IVIG segítségével (adag: 2 g/testtömeg kg két-öt nap alatt) az izmok gyengeségének viszonylag gyors javulása érhető el a betegek körülbelül 80% -ánál. Mivel azonban ez a hatás csak ideiglenesen tart, a fenntartó terápia (pl. 2 g/testtömeg-kg négy-nyolc hetente), i. v. Több évig szükséges, amíg a hatékonyság fokozatosan csökken [3, 7, 8].
Kawasaki-szindróma
A Kawasaki-szindróma egy akut vasculitis, amely már gyermekkorban jelentkezik, és lázzal és mucocutanus gyulladással jelentkezik. A betegséget eredetileg olyan japán gyermekeknél diagnosztizálták, akiknél vasculitis következtében szívbetegség (pl. Koszorúér aneurizma vagy dilatáció) alakult ki.
A szokásos terápia 2 g/testtömeg-kg IVIG beadása egyszeri infúzióban 80–100 mg/kg/nap acetilszalicilsavval kombinálva, mivel ez 25% -ról 5% -ra csökkenti az aneurysma kockázatát [8].
Idiopátiás thrombocytopeniás purpura
Az idiopátiás thrombocytopeniás purpura (ITP) egy autoimmun betegség, amely alacsony vérlemezkeszámot eredményez a plazmában. A képződött antitestek elsősorban a IIb/IIIa és az Ib/IX glikoproteinek, valamint a vérlemezkék felületén lévő glikolipidek ellen irányulnak. Ha a vérlemezkeszám 20 000/µl alá csökken, súlyos belső vérzés, sőt koponyán belüli vérzések is kialakulhatnak. Az IVIG-terápia (akut: 0,8–2 g/kg/nap két nap alatt) az érintettek több mint 85% -ánál hatékony, elérve a 65% -ot, ezáltal visszaadva a normális vérlemezke-értéket ≥ 150 000/µl. A hatások azonban átmeneti jellegűek, ezért meg kell adni az ismételt IVIG-adagokat (0,4–0,8 g/kg kéthetente-hetente) [8].
IVIG és SCIG készítmények összehasonlításban
Ha összehasonlítjuk a kereskedelemben kapható immunglobulin-készítményeket Németországban (4. és 5. táblázat), akkor észrevehető, hogy a különböző koncentrációk, csomagolási méretek és tárolási feltételek mellett eltérések vannak az indikációk jóváhagyott spektrumában is. Az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) e tekintetben történő harmonizációjára azonban a következő évben számítani kell, így az összes IVIG-készítmény (4. táblázat) belátható időn belül ugyanazokkal a javallatokkal rendelkezik. A készítmények összetétele (pl. IgG alosztályeloszlás) nagyon közel esik a populáció átlagához, míg a célzott tisztítási lépéseknek biztosítaniuk kell a polimer IgG és IgA aggregátumok lehető legkisebb arányát, valamint a hemolizinek és prekallikrein aktivátorok hiányát [6].
Megjegyzés: A készítmények IgG1 tartalma 57% - 71,2%, az IgG2 tartalom 21,3 - 37%, az IgG 3 tartalom 2,4 - 4,5% és az IgG4 tartalom között változik az összes IgG-tartalom 1,78-3,1% -a. A leghosszabb felezési ideje az IgG1 alosztálynak (kb. 21 nap), ezt követi az IgG2 (kb. 20 nap) és az IgG3 (kb. 7 nap). Javallatok:1: Helyettesítő terápia felnőtteknél, gyermekeknél és serdülőknél (2-18 év); 1.1: primer immunhiányos betegségek, károsodott antitesttermeléssel; 1.2: Hypogammaglobulinaemia és visszatérő bakteriális fertőzések CLL, MM vagy allogén PBSCT után; 1.3: veleszületett AIDS visszatérő bakteriális fertőzésekkel; 2.1: Elsődleges ITP, ha nagy a vérzés vagy az pre-OP kockázata a vérlemezkeszám korrigálására; 2.2: Guillain-Barré szindróma; 2.3: Kawasaki-szindróma; 2.4: krónikus gyulladásos demyelinizáló polneuropathia (CIDP); 2.5: multifokális motoros neuropathia; AVK: gyógyszertári kiskereskedelmi ár
Ha szelektív IgA-hiány áll fenn, fennáll az anafilaxiás sokk veszélye, ha IgA-t tartalmazó IVIG-t adnak, mivel makromolekuláris komplexek fordulnak elő anti-IgA antitestek révén. Rendkívül alacsony IgA-tartalma miatt (® választott szer [6].
kompatibilitás
Az IVIG-készítmények általában jól tolerálhatók, ha a megadott infúziós sebességet betartják. A tromboembóliás események főleg akkor fordulnak elő, ha számos kardiovaszkuláris kockázati tényező létezik [11]. Az alkalmazott stabilizátorokkal kapcsolatban figyelembe kell venni, hogy az alkalmazott készítménytől függően szorbitot (barlang! Fruktóz intolerancia), glükózt, maltózt vagy glicint használnak [6].
Magas IgG-igényű betegeknél különleges tényezők, például a lehető legalacsonyabb izo-glutinin-tartalom játszhatnak fontos szerepet, amelyet végül egy speciális immunoaffinitási kromatográfiás oszlop megvalósításával lehet elérni [1].
(Részleges) fekvőbeteg-ellátás a kórházban
A kórházi gyógyszertárak és a kórházi gyógyszertárak (KVA) közvetlenül a gyógyszergyártóval állapodhatnak meg vásárlási feltételeikről.
Tekintettel az IVIG magas éves vásárlási volumenére, a 38–40 euró/g (áfával együtt) átlagárak meglehetősen gyakoriak voltak az elmúlt években a maximális ellátással rendelkező kórházakban, ami közvetlenül tükröződik a Díjszámítási Intézet (InEK) által meghatározott kiegészítő díjakban és jelenleg az OPS kódtól (műveleti és eljáráskulcs, OPS) függően gramm osztályokban (g osztályok) fedezi a visszatérítést (részben) a helyhez kötött fogyasztás összefüggésében (6. táblázat).
* korlátozott költségtérítés (pl. gyermekgyógyászat)
A gyógyszergyár (ApU) hivatalos eladási árához mínusz 7% -os gyártói kedvezmény az SGB V 130. §-a alapján, ez a kórházi eladási ár több mint 50% -os készpénz-engedménynek felel meg a gyógyszergyár eladási árához képest.
Különösen az elmúlt két évben azonban egyre feszültebb helyzet figyelhető meg a kórházak szállítási helyzetében, mivel a gyógyszeripar egyrészt a járóbeteg-körzet jobb árréseit szem előtt tartva, másrészt a növekvő globális kereslet hátterében (pl. USA, Ázsia) egyre kevésbé érdekli a diszkont értékesítési árak Németországban.
A Shire társaság a közelmúltban jelentős bizonytalansághoz vezetett a szóbeli kommunikáció során. Kilenc egyetemi kórházból álló nagy vásárlóközösség arra számíthat, hogy az elkövetkező 2019-es évben mintegy 40% -kal kevesebb immunglobulin-mennyiséget (IVIG) tesznek elérhetővé a 2018-ban elfogadott mennyiséghez képest. A háttér egy nyertes kanadai pályázat, amely nagyon nagy szállítási mennyiségeket eredményez, és amelyet most 2019-re kivonnak a nemzetközi piacról. Mivel a Shire's Kiovig ® rendkívül magasan eladott termék, feltételezhető, hogy a többi gyógyszergyártó semmiképpen sem képes kompenzálni a Shire kivonulását, különösen azért, mert a gyártónkénti IgG mennyiségek havi kvótái már a szabályok.
Kilátás 2019-re
Jelenleg felmerül a kérdés, hogyan lehet kezelni az előre látható ellátási korlátozásokat Németországban, figyelemmel a mindenhol felismerhető növekvő IgG keresletre. A helyzetet tovább súlyosbítja, hogy a németországi járóbeteg-szektor várhatóan nem bővíti az IgG-tartományt sem, mivel a globalizált piacon az IgG-mennyiségeket viszonylag átláthatatlanul osztották ki a nemzetközileg aktív gyógyszergyárak.
Mit jelent ez a következő év németországi betegellátása szempontjából? Feltételezve, hogy a legtöbb IgG alkalmazás (IVIG és SCIG) nemcsak eléri a 2018-as szintet, hanem még tovább fog növekedni, az előreláthatóan korlátozott termékskála azt jelenti, hogy az IgG alkalmazások arányosak lesznek.
DGN: Problémák a CIPD-vel és az MNN-lel
A Német Neurológiai Társaság (DGN) a következőképpen kommentálja a várható szállítási szűk keresztmetszeteket:
Az intravénás immunglobulinok (IVIG) fontos szerepet játszanak a neurológiában az autoimmun betegségek kezelésében.
A Guillain-Barré szindróma Feltehetően nem okoz problémát akut esetekben az idő korlátozott beadása miatt, de a polyneuritis krónikus változatai igen.
A krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropathia (CIDP) a leggyakoribb krónikus immunmediált polineuropátia - itt kortikoszteroidokat vagy IVIG-terápiát kell választani. Az IVIG-t kezdetben 2 g/testtömeg-kg dózisban adják két-öt nap alatt, majd 3–4 hetente 1 g/testtömeg-kg fenntartó terápiát alkalmaznak. A kortikoszteroidok mellékhatásainak nagyobb kockázata ellenére ezt egy szűk keresztmetszet esetén el kell kerülni - a beteg hátrányára.
Ban,-ben multifokális motoros neuropathia (MMN) - immunmediált, tisztán motoros, aszimmetrikus és disztálisan hangsúlyozott perifériás neuropathia vezetési blokkokkal - A Shire Kiovig® az egyetlen jóváhagyott immunglobulin készítmény. Mivel ezek a betegek hosszú távú terápiát igényelnek, és alternatívaként a kortikoszteroidok vagy a plazmaferezis nem segítenek, félelemtől kell tartani.
Egyéb lehetséges indikációk az IVIG esetében a neurológiában myositis, myasthenicus szindrómák és sclerosis multiplex. Autoimmun encephalitis esetén kezdetben naponta 0,4 g/testtömeg-kg-ot adnak öt egymást követő napon, majd havonta egyszer. Mindezen indikációk esetében az IVIG nem tekinthető az első választásnak, ezért itt nem várható problémák.
A növekvő kereslet és a korlátozott kínálat miatt a kórházak árai várhatóan jelentősen emelkedni fognak 2019-ben. Már nyilvánvalóvá válik, hogy 2019. január 1-jétől 48-60 euró/gramm ár (az áfát is beleértve) lesz a szabály. Máris meg kell dolgozni annak biztosítását, hogy a korábban értékelt többértékű IgG díjait (6. táblázat) előre kiigazítsák, vagy 2019-ben értékeletlen pótdíjakká alakítsák, mivel ez utóbbi lehetőséget adna a helyi kórházaknak a vételárak dinamikus megváltoztatására. hogy gyorsabban tudjon tárgyalni az egészségbiztosító társaságokkal. Az izgalmas kérdés az, hogy a Német Neurológiai Társaság (DGN) képes-e elfogadni ezt a fejlődést, és hogyan készül fel arra 2019-ben. Az egyetlen fényes folt a világon a plazmaferezis központok növekvő használata, amelyhez azonban egyre több donor szükséges. Csak találgatni lehet az ebből adódó esetleges grammonkénti vételár-csökkentéstől 2020-tól vagy később. Végül is az adományozók díjazásának párhuzamos emelése új normákat állíthat fel. |
[1] Bellac CL, Hottiger T, Jutzi MP és mtsai. Az izoagglutininek szerepe az intravénás immunglobulin-kapcsolódó hemolízisben. Transzfúzió 2015; 55: 13-22
[2] Flachenecker P. A neuroimmunológiai betegségek epidemiológiája. J Neurol 2006; 253 (5. kiegészítés): V/2-V/8
[3] Gurcan HM, Ahmed AR. Különböző intravénás immunglobulin terápia hatékonysága, protokollok autoimmun és krónikus gyulladásos rendellenességekben. Ann Pharmacother 2007; 41: 812-23
[4] Quinti I, Coluzzi S, Pulvirenti F és mtsai. Többértékű immunglobulinok: kihívások és perspektívák. Vérátömlesztés 2013; 11 (4. kiegészítés): 40-44
[5] Robert P, Hotchko M. Polyvalent immun globulin használat indikációval az Egyesült Államokban, 2012. A többértékű immun globulin (intravénás és subcutan) használatának kvantitatív elemzése orvosi indikációval az Egyesült Államokban 2012-ben. Transfusion 2015; 55: 6-12
[6] Scholze K, Fenske D. Az intravénás immunglobulinok összehasonlítása. Kórházi Gyógyszertár 2009; 30: 298-304
[7] Stangel M, Gold R. Intravénás immunglobulinok alkalmazása a neurológiában. Neurológus 2011; 415-420
[8] Stangel M, Pul R. Az intravénás immunglobulin (IVIg) kezelésének alapelvei. J Neurol 2006; 253 (5. kiegészítés): V/18-V724
[9] Stump SE, Schepers AJ, Jones AR et al. Az intravénás immunglobulin súlyalapú adagolási stratégiáinak összehasonlítása malignus hematológiai betegségekben szenvedő betegeknél. Farmakoterápia 2017; 37: 1530-1536
[10] Tumani H. Az IVIG-terápia ritka indikációi neurológiai betegségekben esettanulmányok és kis tanulmányok alapján. J Neurol 2006; 253 (5. kiegészítés): V/66-V/69
[11] Wittstock M, Zettl UZ. Az intravénás immunglobulinok kezelésének káros hatásai neurológiai betegségek esetén. J Neurol 2006; 253 (5. kiegészítés): V/75-V/79