Tularemia, Svájcban kialakulóban lévő betegség - Swiss Medical Review
összefoglaló
Bevezetés
A nyúlláz, a mezei nyúlláz, az őzláz, a lemming-láz képi kifejezések a tularémia, a Svájcban ismeretlen zoonózis, amelyet a Francisella tularensis okoz.
Ezt a mikroorganizmust Dr. George McCoy fedezte fel 1911-ben pestisszerű járvány során a mókusok között Kaliforniában, Tulare megyében. Tíz évvel később Dr. Edward Francis az, aki pontosan leírja a betegséget tularemia néven, és aki megmutatja a kullancs szerepét az átvitelében.
Három esetről számolunk be, amelyek szemléltetik a betegség hazánkban való megjelenését.
1. számú klinikai eset
Egy 51 éves beteget, egy lovasközpont tulajdonosát kezelőorvosa 2012 júniusában utalt felénk egy kullancscsípés után megjelenő, eritematikus alapú köldökfekély miatt, amely inguinalis lymphadenopathiával járt, amely nem engedett négyhetes béta-laktám-kezelés után. Emellett panaszkodik az általános állapot csökkenésére, a lázra és a myalgiára. A köldök fekélye 3 mm-es, a peri-léziós gyulladás pedig csökkent az antibiotikum-terápia bevezetése óta, azonban a lymphadenopathia 5 cm-re nőtt, fájdalmas és tapintáskor ingadozó (1. ábra). Ultrahangon tályogozó karaktert mutatnak. Biológiailag gyulladásos szindróma van, amelynek 76 mg/l-es C-reaktív fehérje és 12,5 G/l-es leukocitái vannak, bal oldali eltérés nélkül. Más laboratóriumi vizsgálatok nem nyújtanak hasznos információkat. A Lyme-kór ellenanyagai negatívak. A tularémiát az antitest titer növekedése gyanítja és igazolja a betegség huszonegyedik napján. A napi kétszer 100 mg doxiciklinnel történő kezelés gyors javulást eredményez, négy hét után helyreáll.
Bal inguinalis lymphadenopathia
2. számú klinikai eset
Egy 58 éves hentes 2012 októberében látta a Sürgősségi Osztályt egy bőrelváltozással a hátán, amely az influenza és a fogyás kapcsán alakult ki. A béta-laktámokkal történő kezelés ellenére az eredmény kedvezőtlen az axilláris lymphadenopathia megjelenésével. Nem volt kapcsolat rágcsálókkal. A fizikai vizsgálat során 7 cm átmérőjű erythemás plakk látható, központi fekélyesedéssel és gennyes váladékozással. Megjegyezzük azt is, hogy az ipsilaterális axilláris szinten a szupracentimetriás nyirokcsomók vannak, fájdalmasak, nem induráltak és könnyen mozgósíthatók. A biológiai értékelés normális. Tekintettel a kullancscsípés lehetőségére, tularemia javasolt. A betegség hetedik napján végzett szerológia negatív. Elindul az antibiotikum-terápia 100 mg 2x/nap doxiciklinnel, amely gyors javulást tesz lehetővé. A tularemia szerológiáját három héttel később megismételjük, és az antitest titer jelentős növekedését mutatja (> 4-szer nagyobb, mint a kezdeti szint).
3. számú klinikai eset
Egy 21 éves, rendesen jó egészségű gazda 2013 júliusában látta háziorvosát egy lázas és éjszakai izzadással járó köhögés miatt, amely három hete jelentkezett. A beteg nem utazott, és nincs fertőzés. Nem volt kapcsolat semmilyen vadállattal vagy kullancscsípéssel, amelyre a beteg emlékezni tudna. Az állapot és a laboratóriumi vizsgálatok nem figyelemre méltók. A mellkasröntgen azonban megnagyobbodott jobboldali hilumot mutat nem feltűnő tüdőinfiltrátummal. A CT-vizsgálat megerősíti a hilaris lymphadenopathia jelenlétét és motiválja a bronchoscopia elvégzését. A lymphadenopathia szövettana granulomákat mutat, amelyek differenciáldiagnózishoz vezetnek, beleértve a tularemiát is. Ezt a patológiát a PCR megerősíti, míg a tenyészet negatív marad. A napi kétszer 750 mg ciprofloxacinnal végzett kezelés megkezdődik, és kedvező eredményt ad.
Járványtan
A tulémia az északi félteke betegsége (2. ábra). Észak-Amerikában az Egyesült Államok 1 és Kanada a leginkább érintett. Ázsiában endemikus területek találhatók a volt Szovjetunió országaiban, Törökországban, 2 Izraelben, Iránban, Kínában és Japánban. Európában tularemia esetekről számoltak be a legtöbb országban, 3,4 esetben gyakran jártak járványokkal Skandináviában és a balkáni országokban. 5,6 A betegség szokatlan Ausztráliában, Afrikában és Dél-Amerikában. 7
Tularemia endémiás területek (szürke) 5
Svájcban a tularemiát a közelmúltig ritkának tekintették, 2004-ben, amikor bevezették a kötelező jelentési rendszert, 2009-ig évente körülbelül hét eset fordult elő. Úgy tűnik, hogy előfordulása egyre gyakoribbá válik. 2010-ben 13 esetet jelentettek, 15 esetben 2011 és 24 eset 2012-ben. Vegye figyelembe, hogy az esetek több mint felét Zürich és Aargau kantonokban diagnosztizálták. 7.8 A Hôpital Fribourgeois-nál két esetet tapasztaltunk 2012-ben és négyet 2013-ban (öt fekélyes mirigyes forma, egy pulmonalis forma; négy felnőtt, két gyermek). A betegség előfordulását valószínűleg alábecsülik a nem specifikus megnyilvánulások miatt, amelyek megnehezítik a diagnózist. 9.
A F. tularensis víztározóját vad emlősök alkotják, főleg rágcsálók. A betegség továbbra is kivételes a háziállatoknál.
Az átvitel minden módja lehetséges, számtalan különböző klinikai képet eredményezve. Az emberre való átvitel főként a rovarok harapásával/harapásával vagy a fertőzött emlősökkel való közvetlen érintkezés útján történik. A 10. kullancscsípés a fertőzés leggyakoribb módja Svájcban. Állatok harapása vagy karcolása révén F. tularensis terjedéséről is beszámoltak.