Új megközelítések a hypothalamus elhízás kezelésében és megelőzésében craniopharyngiomában

H. Müller, Általános Gyermekgyógyászati Klinika, Hematológia/Onkológia, Gyermek- és Serdülõorvosi Központ, Oldenburgi Klinika, Oldenburgi Orvosi Egyetem

A craniopharyngiomák ritka embrionális középvonalbeli rendellenességek, amelyek helyet foglalnak el. Ha a kórtörténet gyakran hosszú, a betegség fő tünetei a következők: látászavarok, fejfájás, növekedési rendellenességek és polyuria/polydypsia (diabetes insipidus neurohormonalis). A teljes reszekció megkísérlése az optikai és a hipotalamusz-hipofízis funkció fenntartása mellett az elsődleges terápia, ha a fejlődési daganat helyzete kedvező. Ha a hely kedvezőtlen (hipotalamusz érintettség), akkor korlátozott reszekciót ajánlunk a későbbi sugárkezeléssel. Ha a túlélési arány magas (93%), a beteg életminőségét különösen a hipotalamusz elhízása rontja. A hipotalamusz elhízás kezelésének terápiás lehetőségei korlátozottak, így a terápiával kapcsolatos hipotalamusz elváltozások megelőzése különös jelentőséggel bír.

A Németországi Szövetségi Köztársaságban évente mintegy 35 gyermeknek és serdülõnek alakul ki craniopharyngioma (1). Évek óta tartó panaszok ellenére a diagnózist gyakran későn állapítják meg. A betegek magas túlélési arányával (93%) ez az alacsony fokú rosszindulatú daganat a látóideg, a hipotalamusz és az agyalapi mirigy anatómiai közelsége miatt gyakran súlyos, hosszú távú következményeket és az életminőség jelentős csökkenését okozza (1. ábra), különös jelentőséggel bír a hipotalamusz elhízása. esedékes (2). A hipotalamusz elhízás kezelésének terápiás lehetőségei korlátozottak, ezért a hangsúly a hosszú távú hipotalamuszos hatások megelőzésére irányul a beteg prognózisának javítása érdekében. A craniopharyngiomában szenvedő gyermekek és serdülők kezelésében a múltban új előrelépéseket tettek új sugárterápiás és idegsebészeti kezelési stratégiák, valamint utógondozási koncepciók révén (3).

Epidemiológia és patológia

Metabolikus mechanizmusok

A hipotalamusz elhízásban szenvedő betegeknél gyakran előfordul a szimpato-mellékvese aktivitás zavara a katekolaminok csökkenésével, amely többek között a hipoglikémia korlátozott hormonális reakciójával jár. A központi stimulánsokkal végzett terápiás kísérletek ezen a megfigyelésen alapulnak (19). A dextro-amfetaminnal végzett gyógyszeres kezelés 24 hónapos időszak alatt csökkent súlygyarapodást, a BMI görbe stabilizálódását és a fizikai aktivitás szintjének növekedését eredményezte (19). A rövidebb időtartamú terápiák szubjektív javulást mutattak a nappali álmosságban (24).

2. ábra: A prospektív módon követett 117 beteg 3 éves esemény nélküli túlélési valószínűségének (EFS) Kaplan-Mayer elemzése a KRANIOPHARYNGEOM 2000-ben. Az EFS a reszekció műtéti fokától függően jelenik meg.

A hipotalamusz elhízásában szenvedő betegeknél az agyalapi mirigy elégtelensége esetén gyakran növekedési hormon hiány alakul ki. Számos tanulmány megvizsgálta a növekedési hormon szubsztitúciójának a súlyfejlődésre gyakorolt hatását, anélkül, hogy a hipotalamusz elhízására gyakorolt volna jelentős hatást.

Számos, bizonyos esetekben ígéretes terápiás megközelítés ellenére jelenleg nem áll rendelkezésre bizonyított, hatékony gyógyszeres kezelés a hipotalamusz elhízása ellen. A terápia megkezdésének időpontja különös jelentőséggel bír a gyógyszeres terápiás lehetőségek hatékonyságának hipotalamusz elhízás esetén történő jövőbeni tanulmányai szempontjából. A terápiás intézkedések mielőbbi megkezdése a mai napig közzétett tapasztalatok alapján tanácsosnak tűnik. A hipotalamusz elhízás multifaktoriális patogenezise miatt ajánlatosnak tűnnek a különböző megközelítéseket figyelembe vevő kombinációs stratégiák.

Bariatri beavatkozások

A bariatrikus beavatkozások hatékony és jól tolerálható terápiás lehetőségek a kóros elhízás kezelésére. A hypothalamus elhízásban szenvedő craniopharyngioma betegek bariatrikus beavatkozásainak kezdeti tapasztalatai jó tolerálhatóságot és súlycsökkentő hatást mutattak négy olyan betegnél, akiket műtéti úton rugalmas gyomorszalaggal (LAGB) kezeltek ( 27.) Hosszú távon azonban a vizsgálati csoportban nem volt kimutatható a LAGB jelentős súlycsökkentő hatása (28). A nem reverzibilis bariatrikus terápiás lehetőségeket (gyomor bypass) etikai és jogi megfontolások miatt vitatják a gyermekek és serdülők között.

A hipotalamusz elhízásának megelőzése

Újabb tanulmányok egyértelműen igazolják a kapcsolatot a hipotalamusz elhízása és a hipotalamusz érintettségének mértéke vagy a hátsó hipotalamusz terápiával összefüggő elváltozások között craniopharyngiomában (29-31).

Boop (32) és Sanford (33) szignifikáns összefüggést talált a hosszú távú prognózis és az idegsebész craniopharyngioma betegek kezelésében szerzett tapasztalata között. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a nagy idegsebészeti központokban az operatív terápiás stratégia kevésbé volt radikális, kevesebb volt a teljes reszekció és a posztoperatív hipotalamusz elváltozások, mint a közepes és kis központokban alkalmazott operatív stratégiában. A hosszú távú szövődmények, például az elhízás, gyakoribbak voltak azoknál a betegeknél, akiket kevesebb tapasztalattal és radikálisabb műtéti stratégiával kezeltek (30, 34). Ebből a szempontból a hosszú távú hipotalamuszos hatások megelőzése érdekében tanácsos a craniopharyngioma betegeket csak multidiszciplináris csoportokkal kezelni, megfelelő tapasztalattal.

3. ábra: Craniopharyngiomában szenvedő gyermekek és serdülők randomizált, multicentrikus vizsgálatának tanulmányterve (KRANIOPHARYNGEOM 2007).

Következtetések

Számos terápiás megközelítés ellenére hangsúlyozni kell, hogy a craniopharyngiomában szenvedő gyermekek és serdülők esetében jelenleg nincs elismert, ellenőrzött gyógyszeres kezelés a hipotalamusz elhízás ellen. A terápiával kapcsolatos hipotalamusz elváltozások megelőzése ezért nagy jelentőségű.

A hipotalamusz érintettségéhez nem ajánlott radikális műtéti megközelítés. A hiányos reszekció után helyi, külső sugárterápiát kell alkalmazni a progresszió nagy sebessége miatt. A hiányos reszekció utáni sugárterápia megfelelő időpontját jelenleg a KRANIOPHARYNGEOM 2007 (1) randomizált vizsgálat részeként vizsgálják (3. ábra). A kezelést és az utógondozást speciális központokban kell elvégezni, tapasztalt multidiszciplináris csoportnak.

Prof. Dr. Hermann L. Muller

Általános gyermekgyógyászati, hematológiai/onkológiai klinika,
Oldenburg Klinika Gyermek- és Serdülőkori Gyógyászati Központja,
Orvosi campus Oldenburgi Egyetem
Rahel-Straus-Strasse 10
26133 Oldenburg

Tel .: 0441/403 20 13
Fax: 0441/403 28 87
E-mail: [email protected]
Honlap: www.kraniopharyngeom.net

H. Müller, Általános Gyermekgyógyászati Klinika, Hematológia/Onkológia, Gyermek- és Serdülõorvosi Központ, Oldenburgi Klinika, Oldenburgi Orvosi Egyetem

A gyermekkori craniopharyngiomák (CP) alacsony fokú szövettani rosszindulatú daganatok és alacsony incidenciájú eladói embriogén rendellenességek. A magas túlélési arány (92%) ellenére a túlélés minősége gyakran romlik a hipotalamusz elhízás okozta következmények miatt. A legfrissebb jelentések szerint az érintett betegek elhízásának mértéke pozitívan korrelál a hipotalamusz károsodásának mértékével és mértékével. Ezért a CP paradigmatikus betegségnek tekinthető, amely tükrözi a hipotalamusz elhízás diagnosztikai és kezelési kihívásait. Az ígéretes terápiás megközelítések rendelkezésre állása ellenére hangsúlyozni kell, hogy a CP-ben jelenleg nem létezik olyan farmakológiai terápia a hipotalamusz elhízásához, amely kontrollált vizsgálatokban hatékonynak bizonyult. A hipotalamusz integritásának megőrzésére szolgáló műtéti stratégiák kötelezőek a hipotalamusz elhízásának megelőzésére.

Kulcsszavak: Craniopharyngioma, hypothalamus, elhízás, agydaganat

A KRANIOPHARYNGEOM 2000/2007 tanulmányt a Német Gyermekrák Alapítvány támogatja.