Új perioperatív eljárás bevezetése a zsigeri műtétekben (gyors műtét)

Ruhr Egyetem Bochum PD Dr. med. Helfried Waleczek A munkavégzés helye: A Ruhri Egyetem Bochumi Sebészeti Klinikájának Hattingeni Evangélikus Kórházi Akadémiai Oktató Kórháza Új perioperatív eljárás bevezetése a zsigeri sebészetben (gyors műtét) 101 egymást követő beteg vizsgálata Nyitó disszertáció az orvostudomány doktori fokozatának megszerzéséhez a Ruhr egyik magas szintű orvosi karán -Bochumi Egyetem, Jürgen Ulrich, Pawlodar, 2006

2 dékán: Dr. professzor med. G. Muhr Előadó: Privatdozent Dr. med. H. Waleczek társbíró: Privatdozenz Dr. med. A szóbeli vizsga Schäffer-napja: 2007.01.23

Ezt a munkát Monika feleségemnek és Lara lányomnak szentelték. Köszönöm a türelmed. 3

4 Tartalom-jegyzék Tartalom-jegyzék 4 Rövidítések listája 6 1. Bevezetés és kérdések 7 1.1 A zsigeri műtét előkészítésének, kezelésének és posztoperatív rehabilitációjának jelenlegi szabványos eljárásai 7 1.2 A műtéti beavatkozás eredményeként kialakuló homeosztázisos rendellenességek 10 1.3 Alultápláltság mint perioperatív kockázati tényező 13 1.4 Alultáplált betegek preoperatív kimutatása 14 1.5 A perioperatív kialakulása Kezelés az elmúlt években 15 1.6 A posztoperatív fájdalomcsillapítás hatása 19 1.7 Kutatási kérdés 20 2. Adatanyag és módszertan 20 2.1 Betegpopuláció 20 2.2 Módszertan 21 2.3 Adatgyűjtés és adatforrások 24 3. Eredmények 24 3.1 Áttekintés 24 3.2 Hatás és kockázati tényezők 25 3.2.1 Táplálkozási állapot 25 3.2.2 Az életkor és a nemek szerinti megoszlás 26 3.2.3 Alultápláltság és az étkezési szokások változásai 27 3.2.4 Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) osztályozása 27 3.2.5 Kísérő betegségek és kockázati tényezők 28 3.3 Diagnózisok és terápiás módszerek 29 3.3.1 Diagnózisok 29 3.3.2 Terápia 31 3.4 Anesztézia és posztoperatív fájdalomcsillapító eljárások 31 3.4.1 Anesztézia eljárások 31 3.4.2 Epidurális fájdalomcsillapítás 31 3.4.3 Beteg által kontrollált intravénás fájdalomcsillapítás 32 3.5 Operáció utáni étrend és betegek mozgósítása 32

5 3.5.1 A posztoperatív étrend lefolyása 32 3.5.2 Postoperatív gyomor-bélrendszeri atónia 33 3.5.3 Postoperatív mobilizáció 33 3.6 Postoperatív szövődmények 33 3.6.1 Általános posztoperatív szövődmények 33 3.6.1.1 Tüdő dekompenzáció kötelező szellőzéssel 8 óránál hosszabb ideig 33 3.6.1.2 Tüdőgyulladás 33 3.6.1.3 Kardiovaszkuláris szövődmények 34 3.6.1.4 Apoplex 34 3.6.1.5 Szerv-/többszervi elégtelenség 34 3.6.1.6 Stresszfekély gyomorvérzéssel 34 3.6.1.7 Tromboembóliás szövődmények 34 3.6.2 Specifikus műtéti szövődmények 34 3.6.2.1 Sebgyógyulási rendellenességek, javításra szoruló haematomák 34 3.6. 2.2 Kifejezett gyomor-bélrendszeri atónia (10 napnál hosszabb) 34 3.6.2.3 Anastomotikus szivárgás 34 3.6.2.4 A hasfal teljes kiszáradása (űrhas) 34 3.6.2.5 A hólyag perforációja 34 3.6.2.6 Enterális fistulák kialakulása 34 3.6.3 Letalitás 34 3.6.4 Újrakezdés Komplikációk 35 3.6.5 Esetek rögzítése és értékelése Komplikációk 35 3.7 A kórházi tartózkodás hossza 37 3.8 A betegek kényelme 3 7 4. Megbeszélés 38 4.1 A modern zsigeri műtét céljai 38 4.2 Saját eredményeink az irodalmi eredményekhez képest 38 4.3 Új és különleges 40 4.4 Problémák és megoldások 41 5. Összefoglalás 42 6. Irodalom 44 7. 55. melléklet 8. Köszönetnyilvánítás 73 9. CV 74

6 Rövidítések listája ACVB: ASA: AVK: BDA: BMI: COPD: DGAI: DGE: DGEM: ERAS: GEBD: KHK: NSAR: PCEA: PCIA: PDK: PPI: TSH: Aortocoronary Vein Bypass Amerikai Aneszteziológusok Társasága Arterial Occlusive Disease Professional Association of German Anest Testtömeg-index Krónikus obstruktív tüdőbetegség Német Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság Német Táplálkozástudományi Társaság Német Táplálkozástudományi Társaság Műtét utáni fokozott gyógyulás Gasztroenterális alaptáplálás Szívkoszorúér-betegség Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek Beteg által kontrollált epidurális fájdalomcsillapító Patrónus által kontrollált intravénás throidi stimuláló analógok

24 teljes parenterális táplálás, gyógyszeres kezelés (pl. Metoklopramid). 2.3 Adatgyűjtés és adatforrás Az adatokat prospektív módon rögzítettük a felvételi űrlapok, a beteg akták, az operációs jelentések és az érzéstelenítési protokollok segítségével, és leíró jelleggel bemutattuk és értékeltük táblázatok és diagramok formájában. 3. Eredmények 3.1 Áttekintés 2004. január 1. és 2005. január 1. között klinikánkon 101 olyan beteget soroltunk be, akiket a gyomor-bél traktus reszekcióival végzett elektív műtéten vettek át. A betegpopuláció kiválasztása kizárólag a kizárási kritériumok alapján történt. A betegcsoport 57 női (56,4%) és 44 férfi (43,5%) betegből állt. Az átlagos életkor 66,9 év volt (minimum 31 év, maximum 91 év), (5. táblázat, 2. ábra). 5. táblázat: A betegcsoport életkora és nemi megoszlása 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 A nők összes száma 2 1 6 25 19 4 57 (56,4%) férfi 4 5 3 12 14 6 44 (43,5%)

25 Szám 25 20 15 10 5 Férfi Nők 0 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 éves kor 2. ábra: A betegcsoport életkora és nemi megoszlása Amint a 2. ábrán látható, egyértelmű volt A betegség eseteinek növekedése 61 éves kortól. A maximális életkor 70 és 80 év között volt. A betegség életkorhoz viszonyított gyakorisága nemenként különbözött. A harmadik és negyedik évtizedben a betegségek gyakoribbá váltak a férfiaknál. Ötvenéves kor felett a nők aránya volt túlsúlyban. Nyolcvan éves kortól ismét a férfiak domináltak. 3.2 Befolyásoló és kockázati tényezők 3.2.1 Táplálkozási állapot A BMI-t a megadott vagy mért magasság és súly alapján számították ki, és az alábbiak szerint oszlik meg: 3. ábra.

26 Szám 25 20 15 10 5 0 18-20 21-25 26-30> 30 Testtömeg-Index Férfiak Nők 3. ábra: A BMI megoszlása az egész kollektívában Eszerint a betegek 39% -ának a BMI 26 és 30 között volt, következésképpen túlsúly. A betegek 14% -ának volt BMI 30 feletti, és a WHO definíciója szerint osztályozható az elhízás I-től II-es fokozatáig (stádium a WHO szerint, függelék). Az átlagos BMI 26,0 (minimum 17, maximum 39). 3.2.2 A táplálkozási állapot életkor szerinti és nemi megoszlása 21 beteg (20,7%) volt túlsúlyos, 9-nél (8,9%) pedig elhízás volt I-től II-ig. Alacsony súly vagy cachexia nem fordult elő a nők csoportjában (BMI stádium, függelék) . A férfiaknál 18 betegnél (17,8%) volt túlsúlyos, 5 betegnél (4,9%) az elhízás I-től II-ig terjedő fokú, 3 betegnél a BMI 18 alatt volt, ezért alacsony volt. Kritikus alsúlyt és 16 alatti BMI-t nem találtak a férfi populációban. A tápláltsági állapot életkor és nem arányát a 6. és 7. táblázat mutatja. 6. táblázat: A BMI megoszlása életkor szerint női betegeknél BMI/életkor 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 18-20 1 21-25 1 3 10 10 1 26-30 1 10 6 4> 30 1 4 3 1

7. táblázat: A BMI megoszlása életkor szerint a férfi betegeknél BMI/életkor 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 30 2 3 3.2.3 Alultápláltság és az étkezési szokások változása 14 betegnél nemkívánatos fogyást talált az elmúlt három hónapban. 9 betegnél az alultápláltság jelei mutatkoztak alultápláltság vagy fehérjehiány formájában, közülük 4-en preoperatív módon kaptak további parenterális táplálást. Valamennyi alultáplált betegnél elvégezték a hiányzó tápanyagok, például vitaminok, ásványi anyagok és nyomelemek posztoperatív pótlását, ha szükséges IV. 3.2.4 ASA besorolás A legnagyobb csoportokat az ASA 2-ben szenvedő betegek (enyhe általános betegségben szenvedő betegek) és az ASA 3-as betegek (súlyos általános betegségben szenvedők és csökkent teljesítményű betegek) jelentették. ASA osztályozás a betegcsoportban. 30 25 20 15 10 5 0 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 férfi nő 4. ábra: Az ASA osztályozás megoszlása a teljes kollektívában

28 8. táblázat: Az ASA besorolás megoszlása ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 nő 3 26 28 1 0 férfi 1 10 29 3 0 Összesen 4 (3,9%) 36 (35,6%) 57 (56, 4%) 4 (3,9%) 0 Az összes regisztrált beteg 60,3% -a (61) tehát legalább ASA 3 volt, és így legalább egy súlyos, betegségvesztéssel járó általános betegség volt. A férfiaknál az ASA 3 és 4 aránya valamivel magasabb volt, mint a nőknél. 3.2.5 Kísérő betegségek és kockázati tényezők A kísérő betegségek és kockázati tényezők rögzítésekor a következő gyakoriságokat találtuk: Artériás hipertónia 36 szívritmuszavar 19 CHD, állapot után. ACVB, Z.n. Szívinfarktus 19 Diabetes mellitus 14 Anaemia 13 Varicosis 13 Kisiklott elektrolit vagy pajzsmirigy értékek 13 Asztma, COPD, emphysema 12 Status post hasi műtéti beavatkozások 11 AVK 9 Veseelégtelenség 8 Z.n. Apoplex 7 fekélyes vastagbélgyulladás, Crohn-betegség 6 Z.n. neoadjuváns rádió-kemoterápia 5 hasi aorta aneurizma 4 pangastritis, ulcera ventriculi et duodeni 2 kardiopulmonáris betegségek és anyagcsere voltak a leggyakoribbak-

29 és észlelték az elektrolit egyensúlyhiányát. A korábbi hasi műtéteket, valamint a rádió- és kemoterápiát külön kockázati tényezőként rögzítették a közelgő műtét kapcsán. 3.3 Diagnózis és terápiás eljárások 3.3.1 Diagnózisok A diagnózisokat az operációs jelentések és a szövettani vizsgálat eredményei alapján rögzítettük. Az 5. ábra áttekintést nyújt a betegcsoport diagnózisairól. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Nyelőcső Ca 11 2 Gyomor Ca Vékonybél acr. 37 20 12 8 6 7 vastagbél Ca. Rectum Ca. Vastagbél és sigmoid carcinoma 37 Rektális carcinoma 12

30 Diverticulitis 20 Vastagbél adenoma 6 A kontinenc helyreállítása 7 Eszerint a műtéti beavatkozások 53% -a rosszindulatú daganatok reszekcióihoz, 37% -a jóindulatú daganatokhoz vagy betegségekhez és 10% -a egyéb műveletekhez kapcsolódik, például pl. Kontinencia helyreállítása (6. ábra). 10% 53% 37% Jóindulatú daganatok és diverticulitis Malignus daganatok Egyéb OP-k 6. ábra: A diagnózisok megoszlása a súlyossághoz viszonyítva 9. táblázat: A rosszindulatú és jóindulatú betegségek aránya A rosszindulatú daganatok A jóindulatú daganatok és más OP-k összesen 31 nő (30,6%) 26 (25,7%) 57 férfi 29 (28,7%) 17 (16,8%) 46 összesen 60 43 103 Két betegnél egyszerre diagnosztizáltak és műtöttek szinkron carcinomákat, amelyek összesen 103 műtétet eredményeztek. A nőknél nagyobb volt a műtét jóindulatú betegségek miatt. A szénhidrát oldat preoperatív módon 101 betegből 75-et kapott (74,2%). 26 betegnél a gyomor-bél átjárásának zavara miatt hosszabb folyadék absztinencia figyelhető meg.

3.3.2 Terápia A reszekció és az anasztomotikus technikák dimenzióit a zsigeri műtétben standardizálták, és az irányelveknek megfelelően hajtották végre, a betegség helyétől és súlyosságától függően. A vizsgálat részeként a következő beavatkozásokat (n = 103) hajtották végre: distalis nyelőcső reszekció transzhiatálisan 2 részösszeg gyomor reszekció/gasztrektómia 11 vékonybél reszekció 8 konvencionális hemicolectomia 42 sigmoid reszekció 21 (ebből 16 laparoszkópos és 5 nyitott) végbél reszekció 12 kontinencia helyreállítás 7 A megkérdezett csoportban 68 beteg ( 67,3%) intraabdominális drenázst (Robinson-drenázs, 24 óra) helyeztek el, 33 betegnél nem történt a hasüreg elvezetése (csak laparoszkópos sigma reszekciók és kontinencia helyreállítása). 3.4 Az érzéstelenítés és a posztoperatív fájdalomcsillapítás formája 3.4.1 Anesztetikai módszer Valamennyi beavatkozást intubációs érzéstelenítésben hajtottuk végre. 3.4.2 Epidurális érzéstelenítés Az intra- és posztoperatív fájdalomcsillapításhoz lehetőség szerint mellkasi epidurális katétert (PDK) helyeztünk el. A mellkasi peridurális katétert a kockázati tényezők kizárása után helyezték el, és a beteget tájékoztatták és beleegyeztek, általában a preoperatív napon. Az epidurális katéter 51-et kapott

3.5.2 Postoperatív gyomor-bélrendszeri atónia A betegek 5,9% -ánál kifejezett gasztrointesztinális atónia alakult ki, perisztaltika és terápiának ellenálló hányás nélkül 7-10 nap alatt. 60 54 Betegek száma 50 40 30 20 10 41 6 0 A diéta felépítése egyenesen A diéta felépítése késlelteti a bél atóniáját 7. ábra: A posztoperatív étrend felépítésének menete 3.5.3 Posztoperatív mobilizáció A posztoperatív mobilizáció megvalósítását lehetőség szerint a műtét napján kezdték meg. A cél a személyzet és a gyógytornászok gondozásának aktiválása volt a függetlenség és a korai mozgósítás elérése érdekében. A betegnek képesnek kell lennie arra, hogy 1-2 órát töltsön az ágyból. 3.6 Komplikációk A posztoperatív szövődményeket általános és specifikus műtéti szövődményekre osztottuk. 3.6.1 Általános szövődmények Az általános szövődmények 24 betegnél fordultak elő (23,7%), és az alábbiak szerint oszlottak meg: - Húgyúti fertőzés 6 - Szerv-/többszervi elégtelenség 5 - Tüdőgyulladás 5