Új szempontok az artériás hipertónia kezelésében elégtelen elégtelenségben szenvedő betegeknél
összefoglaló
Bevezetés
A krónikus vesebetegséget (CRF) a nephronikus tömeg progresszív csökkenése jellemzi. Ez az intraglomeruláris nyomás növekedését eredményezi, amely elősegíti a glomeruláris permeabilitást és következésképpen a proteinuria-t. A glomeruláris filtrációs ráta 2 által meghatározott CRF prevalenciája 2 és 12% között van Európában és az Egyesült Államokban. 1,2 Összefüggés van a vesefunkció csökkenése és a kardiovaszkuláris események előfordulása között. Ez a kardiovaszkuláris kockázat nagyobb lesz, amint a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) 2. 3 Ezt az összefüggést részben a hipertónia prevalenciájának növekedése magyarázza a vesefunkció csökkenésével, 4 amint azt a svájci népességi tanulmány, a svájci sótanulmány adatainak elemzése mutatja (1. ábra).
Az artériás hipertónia (hipertónia) előfordulása a svájci populációban a vesefunkció szerint
Az artériás nyomás (BP) szabályozása CKD-s hipertóniás betegeknél lassítja a vesefunkció romlását 5,6, és csökkenti a kardiovaszkuláris események előfordulását is. Ezért olyan fontos, hogy csökkent vesefunkciójú betegeknél jól kontrollálják a BP-t.
Vérnyomás célok
Noha a BP csökkentése patofiziológiai szempontból van értelme, kevés bizonyíték áll rendelkezésre arra nézve, hogy a BP milyen célokat céloz meg. Ez részben megmagyarázza, hogy a szakértői véleményeken alapuló ajánlások miért különböznek egymástól. A CRF-nek a CRF-ben történő megcélzására vonatkozó ajánlások az elmúlt években változtak. A legújabb KDIGO (vesebetegség: a globális eredmények javítása) 2012-es ajánlásai azt sugallják, hogy 30 mg/24 óra AP-célokat kell célozni. Az Európai Hipertónia Társaság (ESH) azt javasolja, hogy az AP 7-et célozzák meg. Valójában Upadhyay és munkatársai szisztematikus áttekintése (CKD-s betegek AP-k vizsgálata nem sikerült bemutatni az AP 3 g/24 óra elérésének előnyeit). 8 Ezzel ellentétben a túl alacsony BP-k (8 Ennek a veszélyeztetett populációnak nincs egyértelmű konszenzusa) ésszerűnek tűnik a cél vérnyomásértékeket a társbetegségek és a paraclinicalis vizsgálatok eredményei szerint adaptálni. Az antihipertenzív kezeléseket el kell végezni. fokozatosan és rendszeresen ellenőrzik a káros hatásokat A cél BP-ket a KDIGO és az ESH ajánlásainak megfelelően az 1. táblázat foglalja össze.
Cél PA: KDIGO 2012 és ESH 2013 ajánlások az albuminuria vagy a cukorbetegség jelenléte alapján
Higiénés-diétás intézkedések
Számos vérnyomáscsökkentő gyógyszer beadása, amelyek életmóddal és étrenddel kapcsolatosak, gyakran szükséges a vérnyomásértékek eléréséhez a célpontokban. A nátrium-bevitel csökkentése lehetővé teszi a proteinuria, valamint a nappali és éjszakai vérnyomásértékek csökkentését. Emellett növeli a renin-angiotenzin rendszer blokkolóinak hatékonyságát, akár diuretikumokkal társítva, akár nem. Mindazonáltal a napi nátrium-bevitelre vonatkozó ajánlások viták tárgyává váltak, mivel néhány post-hoc elemzés kimutatta a „j” görbe létezését a vesekomplikáció kockázatának tanulmányozásakor a nátrium-bevitel alapján. 9 A nátrium bevitelének túl szigorú korlátozása káros hatással lehet a vesére. További randomizált prospektív vizsgálatokra van szükség ezen megfigyelések megerősítéséhez, és a jelenlegi ismeretek alapján azt javasoljuk, hogy a magas vérnyomásban és vesekárosodásban szenvedő betegek naponta 5-6 g NaCl-ot fogyasszanak.
Egyéb intézkedések, például mérsékelt alkoholfogyasztás (≤ 1 egység naponta), rendszeres testmozgás, testsúlycsökkenés ≥ 25 kg/m 2 BMI esetén vagy a vérbevitel csökkenése. A telített zsírsavak segíthetnek csökkenteni a BP-t, ha a nátrium bevitel. 10.11
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) inhibitorainak helye
Az ARS-gátló bevezetését a CKD-s betegeknél néha félik a megnövekedett szérum kreatinin- és káliumszint kockázata miatt. Bár igaz, hogy ennek a kezelési osztálynak a bevezetése bizonyos óvintézkedéseket igényel, ideértve a szérum kreatinin és a szérum kálium monitorozását, az ARDS blokkolók ennek ellenére továbbra is választott kezelést nyújtanak magas vérnyomásban szenvedő, IRC-vel vagy anélkül proteinuriában szenvedő betegek kezelésében. Ez a kezelési osztály nemcsak segít csökkenteni a vérnyomást, hanem csökkenti a proteinuriát és a veseelégtelenség progresszióját, függetlenül annak vérnyomáscsökkentő hatásától. Számos tanulmány kimutatta, hogy az albuminuria csökkenése előre jelzi a kardiovaszkuláris és vese események kockázatának csökkenését. 12–14 Az ARS-blokkolók alkalmazása ezért erősen ajánlott 30 mg/24 óra feletti proteinuria esetén.
Mi a helyzet a sraa kettős blokkolásával ?
ONTARGET (Folyamatban lévő telmizartán önmagában és a Ramipril Global Endpoint Trialal kombinálva), egy nagy, randomizált, kontrollált, kettős-vak vizsgálat több mint 20 000, magas kardiovaszkuláris rizikójú, köztük egy magas kardiovaszkuláris rizikójú betegben hasonlította össze a ramiprilt telmisartánnal és a két anyag kombinációjával 15 Ez a tanulmány egyértelműen kimutatta, hogy két ARAS-blokkoló kombinációja nem csökkentette a súlyos kardiovaszkuláris események kockázatát ezeknél a betegeknél, de növelte a hiperkalaemia és a veseelégtelenség kockázatát az ACE-gátlók csoportjához képest. vagy önmagában angiotenzin 2 antagonisták. 16.