Újdonságok az ACS-ben szenvedő betegek vérlemezke-ellenes kezelésében; Galenus Magazine
Alapellátási kardiológus, orvosdoktor, intervenciós kardiológiai kompetencia
Bukaresti Egyetemi Sürgősségi Kórház
A szív- és érrendszeri betegségek jelenleg a vezető halálokok a világon, meghaladják a rák vagy a légzőszervi megbetegedések miatti halálozást. Az iszkémiás szívbetegség kiemelkedő helyet foglal el a szív- és érrendszeri betegségek nagy csoportjában. Ilyen körülmények között a miokardiális ischaemia kezelése nagy kihívást és kiemelt problémát jelent mind globálisan, mind belföldön.
Az intervenciós miokardiális revaszkularizációs technikák és eszközök fejlesztése a leglátványosabb fejlődés a kardiológia területén az elmúlt 20 évben, amelynek a jelenlegi klinikai gyakorlatban nagy hatása van, és a világ minden részén elterjedt. A tudomány és a technológia elképzelhetetlen akadályok felé terelte az innovációkat, de jelentős pénzügyi erőfeszítésekkel is. A gyógyszeres terápia is lépést tartott a technológia fejlődésével, az antikoaguláns és a thrombocyta-gátló gyógyszerek hoztak a legnagyobb újdonságokat a kardiológia területén.
Romániában, az egyik legmagasabb kardiovaszkuláris halálozási arányban Európában, sürgősen szükség van valódi ismeretekre és ésszerű szervezésre az egész iszkémiás szívbetegség által képviselt komplexumban (epidemiológia, kockázati tényezők, megelőzés, akut és hosszú távú kezelésre), a meglévő erőforrások hatékony (még mindig korlátozott) elosztása érdekében, az európai normákhoz való igazodás érdekében.
Így az Európai Kardiológiai Társaság a 2012-ben nyilvánosságra hozott jelentésből kiderül, hogy Romániában évente a halálesetek 60% -át szív- és érrendszeri betegségek, 18% -át a rák különböző formái, 5% -át pedig légzőszervi megbetegedések okozták.
A statisztikák Románia európai szinten a 3. helyen áll a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozások tekintetében Bulgária és Ukrajna után. Az ellenkező póluson Dánia, Franciaország és Izrael áll, ahol a halálozások kevesebb mint 30% -a szív- és érrendszeri betegség miatt következik be. A helyzet még súlyosabb, mivel a legtöbb kardiovaszkuláris halálesetet 60 év alatti korban, azaz az élet legtermékenyebb időszakában regisztrálják, és mindezen adatok az előző évekhez képest egyre növekszenek.
A szív- és érrendszeri betegségek közül az iszkémiás koszorúér-károsodás és az implicit módon akut koszorúér-szindróma (ST-szegmens emelkedéssel vagy anélkül) a halálozás fő oka. A Román Szív Alapítvány 2013-ban közzétett statisztikája azt mutatja, hogy egy románnál 9 percenként diagnosztizálják az akut koszorúér szindrómát (ACS).
RÖVID TÖRTÉNET
Az emberiség érdeklődése az iszkémiás szívbetegségek iránt és kezelése az ókortól kezdve folyamatos aggodalomra ad okot.
Az érelmeszesedéses eredetű szívkoszorúér-betegségre vonatkozó első utalások az ókortól származnak, ezeket az egyiptomiak először Kr. E. 1550-ben írták le az Eber Papirus-ban. A koszorúér-anatómia első pontos rajzai Leonardo da Vincinek köszönhetők, aki 1513-ban írta le őket. Később, 1809-ben, E. Jener létrehozta az első összefüggést a kritikus koszorúér-szűkületek és klinikai kifejeződésük között.
A szívkoszorúér-betegség kezelése az ókortól napjainkig mind a szívizom oxigénfogyasztásának csökkentését, mind pedig a szívizomsejt optimális véráramlásának biztosítását tűzte ki célul. Kezdetben csak gyógyászati, később mind a műtéti szívizom revaszkularizáció, mind az elmúlt 30 évben az intervenciós szívizom revaszkularizáció vonalon fejlődött ki.
Az Andreas Gruentzig által sikeresen elvégzett első léggömb-koszorúér-műtéttel új korszak nyílt az orvosi világban. 1977. szeptember 15-én a zürichi egyetemi kórházban emberi ballonnal végezte el az első perkután koszorúér-műtétet. Léggömbbel kitágította az elülső anterior interventricularis artéria kritikus fokális elváltozását. Az egy hónapon végzett kontroll koszorúér-angiográfia tökéletes eredményt mutat.
Bár a "sztent" fogalma először a 18. században jelent meg, amikor egy angol fogorvos, Charles Stent vezette be, meghatározva azt a fogpótlást, amelynek a "tágulás és rögzítés" minősége volt, mégis klinikai jelentőségét csak 1984-ben szerezte meg, Maas beültette az első önterjeszkedő spirális stentet aorta disszekcióra. Ugyanebben az évben Rabkin sztentelte az első carotisot. 1986-ban Sigward és csapata sikeresen beültette az első koszorúér-sztentet, a Wallstent-et. Ezt követően a Palmaz-Schatz sztent segítségével (a STRESS és a BENESTENT próbákkal) a szívkoszorúér-sztent angioplasztika mindenképpen biztonságos és hatékony módszerként bizonyult a szívizom revaszkularizációjában.
A restenosis és a trombózis, a posztstentáció során felmerülő fő probléma, a koszorúér-sztent beültetése után is előforduló esemény, függetlenül attól, hogy farmakológiailag aktív-e. Az okok sokfélék és változatosak, kapcsolódnak a pácienshez, a stenthez, az implantációs technikához, a kettős thrombocyta-ellenes aggregációhoz. Bár a második és harmadik generációs farmakológiailag aktív sztentek eredményei látványosak voltak, az intrastens késői trombózis kockázatát nem sikerült teljesen megszüntetni. Ebben a folyamatos küzdelemben a tökéletes terápia elérése érdekében a thrombocyta-gátló gyógyszerek továbbra is kiemelt jelentőségűek.
Három szakaszban alakult ki: a 2000-es évek elején aszpirint (szívdózisban, 75-150 mg/nap) vezettek be alapgyógyszerként a koszorúér-eseményt szenvedő betegben. A 2008-as évet kötelező dupla vérlemezke-ellenes terápiának szentelték egy évvel az akut koszorúér-szindróma után. Különböző nyilvántartási metaanalízisek és randomizált klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a klopidogrel és az aszpirin kombinációja az akut koszorúér-szindróma utáni egyéves mortalitást csökkentette minden hetedik betegnél egynél 14-ig. A PLATO vizsgálat eredményeinek közzététele a harmadik hatalmas lépést hozta az ACS-ben szenvedő betegek gyógyszeres kezelésében.
PLATÓTANULMÁNY
A PLATO a modern kardiológia referencia-vizsgálata, amelynek jelentős hatása van az akut koszorúér-szindrómás betegek jelenlegi kezelésére, függetlenül az alkalmazott revaszkularizációs módszertől. A tünetek megjelenését követő első 24 órában 18 624 ACS-s beteg vett részt 48 országban, és igyekezett minél szélesebb körű betegeket lefedni, a lehető legközelebb a klinikai valósághoz. A kezdetektől el kell mondani, hogy a tanulmány rendkívül ambiciózusnak bizonyult, mivel arra irányult, hogy összehasonlítsa a vizsgálati terméket (tikagrelor) egy jól ismert gyógyszerrel, amely már több millió ACS-ben szenvedő beteg (klopidogrel) esetében bizonyult nagyon hatékonynak és biztonságosnak. ) 1 .
Mi az a ticagrelor? Egy új, nem tienopiridin-thrombocyta-gátló gyógyszer, amely a P2Y12 thrombocyta-receptor blokkolásával működik. Közvetlenül hat erre a receptorra, anélkül, hogy az aktív metabolit aktiválásához májjárat kellene. Ez az alkalmazást követően gyorsvá teszi a hatását, ellentétben a tienopiridin-versenytársaival (klopidogrél és prasugrel), amelyeknek májműködésre van szükségük az aktív metabolitok képződéséhez. A tikagrelor esetében a vérlemezkék megkötése reverzibilis és 24 órán át szisztémás hatást fejt ki, ami előny a thrombocyta-ellenes gyógyszerek abbahagyásának szükségessége esetén (műtét vagy súlyos vérzés). Ehelyett a tienopiridinek kovalensen kötődnek a thrombocyta-receptorhoz, irreverzibilisen, így 5-7 napba telik, míg a hatás megszűnik (megegyezik az átlagos thrombocyta-élettartammal) 2 .
A PLATO tanulmány tovább folytatta a két célkitűzés elérését, amelyre bármely komoly tanulmány vonatkozik: a hatékonyság és a biztonság.
Az elsődleges hatékonysági végpont a fő kardiovaszkuláris eseményekből (halál, szívinfarktus vagy stroke) álló index számszerűsítésére vonatkozik, az elsődleges biztonsági végpont pedig a súlyos vérzések teljes számának számszerűsítésére vonatkozik.
A beiratkozott 18 624 beteg közül 9333-at (50,11%) vettek be a ticagrelor-terápiába, és 9291 (49,89%) klopidogrélt kapott. Valamennyi betegnél 24 órán belül jelentkeztek a tünetek, dupla vérlemezke-gátlót (fenntartó dózisú aszpirint) kaptak, és 12 hónapig követték őket. A klopidogrel megléte a beteg gyógyszeres kezelésében a vizsgálatba való felvétel előtt nem volt kizárási kritérium. A bevont populáció demográfiai jellemzői mindkét karon azonosak voltak 3:
| Jellemzők | TICAGRELOL | CLOPIDOGREL |
| Átlagos életkor (év) | 62.0 | 62.0 |
| Életkor> 75 év nem (%) | 1 396 (15,0) | 1482 (16,0) |
| Nők, nem (%) | 2655 (28,4) | 2633 (28,3) |
| CV kockázati tényezők | ||
| Dohányzó | 3 360 (36,0) | 3318 (35,7) |
| magas vérnyomás | 6 139 (65,8) | 6044 (65,1) |
| diszlipidémia | 4 347 (46,6) | 4342 (46,7) |
| Cukorbetegség | 2 326 (24,9) | 2326 (25.1) |
| Háttér, nem (%) | ||
| IM | 1900 (20.4) | 1924 (20.7) |
| PCI | 1272 (13,6) | 12220 (13,1) |
| CABG | 532 (5.7) | 574 (6.2) |
| EKG a tanulmány belépésekor | ||
| ST szegmens magassága | 3497 (37,5) | 3511 (37,8) |
| ST szegmens alszint | 4730 (50,7) | 4756 (51.2) |
| T hullám megfordulása | 2970 (31,8) | 2975 (32,0) |
| Troponin pozitív | 7965 (85,3) | 7999 (86,1) |
Ha összehasonlítjuk az Országos Infarktusregiszterben található populációval, azt találjuk, hogy demográfiai jellemzőik azonosak, ami azt mutatja, hogy a PLATO vizsgálatba bevont betegek nagyon közel állnak a klinikai valósághoz ezen a területen.
Eredmények tanulmány nagyon világos volt 3:
- A tikagrelol szignifikánsan (16%) csökkenti a kardiovaszkuláris események kockázatát a kezelés megkezdését követő első 30 naptól kezdve, és az előny fokozódik a kezelés 12 hónapja alatt. Megállapították, hogy ez a csökkenés mind a szív- és érrendszeri halálozások, mind a szívinfarktusok számában jelentkezik. A stroke előfordulását statisztikailag nem befolyásolta szignifikánsan.
- Az NNT (a kezeléshez szükséges szám) 91, ami azt jelenti, hogy egy éven át ticagrelorral kezelt 91 betegnél a kardiovaszkuláris halál megelőzhető a klopidogrel-kezeléshez képest.
- A tikagrelor hatását ezekre a célokra a klopidogrellel szembeni fölényre mind invazív, mind nem invazívan kezelt betegeknél megfigyelték.
- A gyógyszer tolerálhatósága hasonló volt. A súlyos vérzések aránya statisztikailag nem különbözött a két vizsgálati ág között.
1. táblázat: Hatékonysági célok a PLATO tanulmányban
Az alkalmazás módja két 90 mg/nap tabletta. Függetlenül attól, hogy a beteg milyen kezelést kapott korábban, a kezelést egyetlen 180 mg-os dózissal kezdik meg.