Urticaria - specifikus anamnézis és okorientált terápia
Urticaria: kórtörténet-alapú diagnózisa és etiológiailag orientált kezelése
Kőműves, Marcus; Grabbe, Jürgen
Az urticaria, más néven csalánkiütés leggyakoribb és gyakorlati osztályozása a betegség időtartamán alapul: az akut urticaria (AU) hat héten belül gyógyul, és így megkülönböztethető a krónikus urticaria-tól (CU), amelynek tünetei hosszabbak és gyakran sokak Éveken át, néha évtizedeken át ismétlődő vagy tartós előfordulás (1, 2).
A krónikus csalánkiütés és az akut csalánkiütés aránya körülbelül 1: 10–100. A "spontán" csalánkiütés mindkét formája esetén a tipikus tünetek (viszkető wheals és/vagy angioödéma) kiszámíthatatlanul jelentkeznek, általában törésekben.
Rendszerint sem a beteg, sem a kezelőorvos nem értheti meg első pillantásra, hogyan, hogyan és mikor váltják ki a csalánkiütéses panaszokat. Ezzel a „spontán” csalánkiütéssel szemben a legtöbb más csalánkiütéssel, például fizikai csalánkiütéssel járó beteg tudja, hogyan váltja ki tüneteit például hideg, súrlódás vagy napfény (1. háttér). Ezért kifejezetten elkerülheti őket is.
A csalánkiütés ezen indukálható formáinak gyakorisága és a spontán csalánkiütés aránya 1: 2–3.
A cikk célja, hogy az urticaria következő aspektusait idézze fel:
- A specifikus anamnézis jelentősége a csalánkiütés fizikai vagy más formájának a "spontán" urticariától való megkülönböztetésében
- A kezdetben tisztázatlan eredetű urticaria szisztematikus etiológiai vizsgálata
- Az okorientált és tüneti terápia alapelvei.
Ebből a célból a szerzők szelektív szakirodalom-keresésre, saját kutatási eredményeikre és a témával kapcsolatos klinikai és tudományos munkájukból ismert forrásaikra, valamint a társszerző útmutatásokra támaszkodnak (11, 20).
Akut urticaria - okok, diagnózis és terápia
Az élet folyamán az akut urticaria kialakulásának valószínűsége 10 és 25 százalék között van (4). Az akut urticaria az egyik leggyakoribb betegség. A legtöbb esetben, kezdetben súlyos, hirtelen tünetek után, a tünetek néhány napon vagy héten belül javulnak. E mintázat miatt a legtöbb beteg az akut csalánkiütést „rohamnak” vagy „rohamnak” tekinti, és általában közvetlenül megelőző eseménynek tulajdonítják, például stresszes helyzetnek, vagy nem mindennapi ételnek vagy italnak. Valójában az ilyen kiváltó tényezőknek nincs szerepük az akut urticaria esetek többségében (5): A felnőttkori akut urticaria leggyakoribb okai inkább az akut fertőzések (körülbelül 40 százalék) és a gyógyszerek intoleranciája (körülbelül 10 százalék). A fertőzések mellett (legfeljebb 80 százalék) az ételallergia, például a tehéntej, csak gyermekkorban számszerűen jelentősebb (6, 7).
Krónikus urticaria - okai és lehetséges kiváltói
A csalánkiütésben a „krónikus” kezdetben csak a betegség hat hétnél hosszabb időtartamára utal. A jelenlegi irányelvek szerint a "krónikus csalánkiütés" (CU) kifejezés a látszólag spontán megnyilvánulásokra korlátozódik, és megkülönböztetésként szolgál a csalánkiütés fizikai és egyéb formáitól (1. háttérmagyarázat) (11).
Az UC prevalenciájára vonatkozó információk nagyon eltérőek. A német nyelvterületről származó mérsékelt becslések 1-2 százalék (12). Ez megfelel több mint egymillió, UC-ben szenvedő betegnek Németországban. A nők körülbelül kétszer olyan gyakran kapnak CU-t, mint a férfiak, mindkettő főleg az élet negyedik-hatodik évtizedében.
Az UC miatti tünetek folyamatosan vagy szinte naponta jelentkezhetnek (krónikusan folyamatos), vagy fellángolások formájában, amelyeket időnként hetekig tartó (krónikusan visszatérő vagy időszakos) epizódok választanak el egymástól. Négy év átlagos időtartamával a betegség egyéni időtartama 0 és 40 év között változik (13). Más források szerint tíz évvel a diagnózis felállítása után az UC-ben szenvedő betegek több mint 50 százaléka még mindig érintett (14).
Az akut urticariával ellentétben ezért oksági és gyógyító terápiás megközelítést kell alkalmazni a CU-val rendelkező betegek ellátásában, különösen akkor, ha a betegség nehéz vagy hosszú ideje fennáll (2). Ez a megközelítés megköveteli a mögöttes okok sikeres azonosítását. Ezek sokak és változatosak, és négy csoportba vannak sorolva (1. táblázat):
- Auto-reaktív CU
- Fertőzés CU
- Intolerancia CU
- CU más ok.
Az ok alapos felkutatásával a betegek akár 80 százalékánál is diagnosztizálható autoreaktív, fertőzés vagy intolerancia UC; a három ok megközelítőleg egyformán gyakori (2).
Autoreaktív urticaria
Az autoreaktív urticaria formája a vérben keringő hízósejt-aktiváló anyagok jelenlétén alapul (15). Legalább néhány betegnél úgy tűnik, hogy ezek az autoantitestek az IgE receptor FcERI vagy az immunglobulin E ellen irányulnak.
Az autoreaktív CU gyanúja könnyen megerősíthető az autológ szérum teszt (ASST) segítségével: Ennek érdekében a szérumot frissen vett teljes vérből nyerik, és intrakutánan injektálják (50 µl, voláris alkar). A fiziológiás sóoldatot és a hisztamin oldatokat szintén kontrollként teszteljük. Az autológ szérum tesztet 15 és 30 perc elteltével leolvassuk.
A tesztreakció pozitívnak minősül, ha a szérum által kiváltott wheal átmérője meghaladja a 2 millimétert, vagy a sóoldat átmérője - ha előfordul - 2 mm-nél nagyobb. A betegek olyan reakciót is mutatnak, amelyben az említett autoantitestek nem mutathatók ki, így további, még nem azonosított szérum faktoroknak jelen kell lenniük.
A CU más formáihoz képest az autoreaktív UC-ben szenvedő betegeknél gyakran magas az urticaria aktivitás. Ennek ellenére a tünetek általában könnyen kezelhetők kellően adagolt tüneti kezeléssel.
Fertőző csalánkiütés
Régóta ismert, hogy az UC krónikus gyulladásos reakciók és különösen krónikus fertőző folyamatok eredményeként léphet fel (16). A gyomor-bél traktus Helicobacter pylori által okozott fertőzései és a nasopharynx bakteriális fertőzései (visszatérő orrmelléküreg-gyulladás és mandulagyulladás) különösen fontosnak tűnnek. A foggyökér területén fellépő gyulladásos folyamatokat szintén potenciálisan okozó gócoknak kell tekinteni. A patogén bélcsíkok és paraziták viszonylag ritkán okozzák az UC-t Németországban.
A bél kandidózisának jelentősége ellentmondásos. Súlyos kolonizáció vagy az I. típusú szenzibilizáció egyidejű jelenléte esetén a Candida albicans (D ajánlási fokozat) irtása javasolt. A "fertőző UC" diagnózist csak akkor szabad felállítani, ha a fertőzés helyreállítása/felszámolása után azonnal teljes remisszió vagy legalábbis az UC egyértelmű és tartós javulása következik be.
Intolerancia csalánkiütés
A CU-betegek gyakran gyanítják, hogy csalánkiütéses panaszaik bizonyos ételek fogyasztásával kapcsolatosak. Ez intoleranciára utalhat. Ez nem IgE-mediált I. típusú reakció az ételekkel szemben, hanem dózisfüggő és általában késleltetett (4-12 óra) színallerekre, tartósítószerekre vagy aromákra adott pszeudoallergiás reakció (17). Az UC intolerancia diagnózisát felállítják,
- ha a csalánkiütéses panaszok - urticariális naplóban dokumentálva - legalább felével javultak a következetesen végzett pszeudoallergén étrend után legalább három hétig - az élelmiszer-adalékanyagokkal végzett provokációs teszt után (pszeudoallergén étrenddel 2–4 napig), a tünetek növekedése figyelhető meg.
Ha az étrend nem reagál megfelelően, akkor először az étrend hibáira kell gondolni. A bőrvizsgálatoknak és a laboratóriumi vizsgálatoknak nincs diagnosztikai értéke.
Egyéb genezis CU
A betegek összesen körülbelül 10 százalékának vannak más és lényegesen ritkább okai, például az allergiás csalánkiütés, amelyet gyakoriságában messze túlbecsülnek (17), az UC hormonfüggő eseményként vagy paraneoplaziaként. Csak a betegek kisebbségében, kevesebb, mint 10% -ban az urticaria szakközpontokban nem lehet okot találni. Ezután ismeretlen okú CU-ról beszélünk.
A csalánkiütés tényleges okától függetlenül számos nem specifikus tényező súlyosbíthatja vagy súlyosbíthatja, például stressz, fizikai megterhelés, fűszeres vagy meleg ételek vagy italok, influenzafertőzések, alkohol, ASA és más nem szteroid gyulladáscsökkentők és ACE-gátlók.
Krónikus urticaria - diagnózis és terápia
A krónikus csalánkiütés diagnosztizálásához és terápiájához különösen fontos a részletes és részletes anamnézis. A figyelembe veendő kérdéseket a 2. háttérmagyarázat tartalmazza. A kérdőívek használata (elérhető a www.urtikaria.net címen) itt hasznos eszköz lehet. A betegeknek emellett urticaria naplót kell vezetniük (amely a www.urtikaria.net címen is elérhető), amely tartalmazza az urticariás panaszok súlyosságát (wheals, viszketés, angioödéma, extracutan tünetek), valamint az ételbevitelhez és egyéb tevékenységekhez (pl. Sport) társulását., Stressz) és az összes gyógyszer több héten át történő fogyasztását dokumentálni kell.
Az UC-betegek fizikai vizsgálata magában foglalja a tünetek objektiválását és az urticariális dermográfia tesztelését, vagyis a bőr reakcióját egy kemény tárgy bekenésére, amely az urticaria factiata-ban szenvedő betegeknél vonal alakú hámlásként jelenik meg. Tekintettel a tünetek ingatagságára, az előbbi gyakran csak részletes leírás vagy a beteg által készített fotódokumentáció segítségével lehetséges. A orientáló laboratóriumi elemzés és az autoreaktív UC, a fertőzéses UC és az intolerancia UC indikációinak célzott keresése hasznos kiegészítője az alapvető diagnosztikai programnak (2. háttérmagyarázat). Ha a CU ezen formáinak egyikére utaló jelek vannak, hasznos lehet egy speciális bőrgyógyász/allergológus vagy egy urticaria központ együttműködése a további tisztázás érdekében.
Akut és krónikus urticaria terápia
Az okok, kiváltó okok és súlyosbító tényezők kiküszöbölése
Az okok, a kiváltó okok és a súlyosbító tényezők kiküszöbölése általában az UC betegek választott terápiája. A betegeket tájékoztatni kell azokról a nem specifikus tényezőkről, amelyek az UC súlyosbodásához vezethetnek, hogy elkerüljék az ilyen támadásokat vagy megmagyarázzák a betegség esetleges támadásait.
A bemutatott diagnosztikai intézkedések legfontosabb célja azonban a tényleges okok azonosítása, ahol csak az urticaria megszüntetése utáni megszűnése teszi lehetővé annak egyéni etiológiai jelentőségének felmérését. Ez különösen igaz a krónikus fertőzésekre. Az urticaria fertőzések felszámolására adott válaszaránya, az irodalomban eltérően megadva, továbbra is eltérő felméréshez vezet a betegség szempontjából relevanciájuk szempontjából: legalábbis a Helicobacter pylori felszámolása szempontjából pozitív hatás feltételezhető (C ajánlási fokozat) (18). Csakúgy, mint más kórokozók (streptococcusok, straphylococcusok és Yersinia) által okozott fertőzéseknél, az urticaria általában csak néhány hét múlva tűnik el az antibiotikum-terápia után (16).
Az oksági terápia sokkal nehezebb az autoreaktív UC-ben szenvedő betegeknél. Ha kimutathatóak az IgE-receptorral szembeni autoantitestek, amelyek nemcsak epiphnomának tekinthetők, és ha a hagyományos terápia nem hatékony, az immunszuppresszív intézkedések sikeresek lehetnek: Pozitív jelentések készültek a ciklosporin A-ról (C ajánlási fokozat), plazmaferezisről és nagy dózisú Immunglobulinok előtt (D ajánlási fokozat).
Az intolerancia CU-ban szenvedő betegeknél az álallergén étrend általában a betegség aktivitásának teljes leállításához vagy kiterjedt csökkenéséhez vezet (B ajánlási fokozat). Az IgE-függő csalánkiütéstől eltérően az intolerancia CU javulása a pszeudoallergének elkerülése után általában 10-14 nap előtt nem következik be. Ezért a megfelelés javítása érdekében tanácsos folytatni az átfedő tüneti terápiát körülbelül tíz napig, és további 10 napig megfigyelni a betegség aktivitását ezen a diétán a tüneti kezelés abbahagyása után. Ha egy bizonyos élelmiszer-adalékanyag egy későbbi, szóbeli provokációs teszten keresztül igazolásként kiváltható, akkor célzott elkerülésre van lehetőség. A másik esetben ajánlott az étrendet három-hat hónapig folytatni, fokozatos áttéréssel teljes ételre, kiegészítő étrend segítségével.
Hízósejt-irányított terápia
A hízósejtek működésének elnyomására szolgáló klinikailag legfontosabb gyógyszerek a glükokortikoidok. Rövid ideig tartó alkalmazásuk akut urticaria esetén (például felnőtteknél: 50 mg prednizolon három-öt napig) legalább ugyanolyan hatékony, mint az antihisztaminoké (D ajánlási fokozat). Mivel azonban a hosszú távú terápiában a hatékony dózisok súlyos mellékhatásokkal járnak, krónikus urticaria esetén, ha csak lehetséges, kerülni kell azok alkalmazását. Ugyanez vonatkozik a ciklosporin A-ra is, amely szintén közvetlenül hízósejt-gátló (D ajánlási fokozat). A kromoglikátok nem szívódnak fel kellőképpen a szisztémás hatáshoz, és általában nincsenek aktivitásuk a bőr hízósejtjeiben. Az, hogy egyes antihisztaminok in vitro leírt hatása a hízósejtek degranulációjára klinikai jelentőségű-e, még nem bizonyított az urticaria esetében. Összességében a hízósejt-gátlás a krónikus urticaria kezelésében még nem játszott alapvető szerepet a klinikai gyakorlatban.
Összeférhetetlenség
Prof. Dr. med. Marcus Maurer a Biofrontera AG, az essex pharma GmbH, a Schering-Plough és az Uriach Pharma tanácsadója, és az Almirall Hermal GmbH, a Biofrontera AG, az essex pharma GmbH, a Novartis Pharma GmbH és a Schering-Plough előadásaiért honoráriumot kapott. Marcus Maurer tanulmányokat és tudományos alapkutatási projekteket végez, amelyeket az Almirall Hermal GmbH, a Biofrontera AG essex pharma GmbH, a Novartis Pharma GmbH, a Schering-Plough, az UCB és az Uriach Pharma támogat.
Prof. Dr. med. Jьrgen Grabbe a Novartis Pharma GmbH tanácsadójaként dolgozik, és az essex pharma GmbH-tól díjat kapott az előadásokért. Tanulmányokat folytat a Novartis Pharma GmbH és a Schering-Plough támogatásával.
Kéziratos dátumok
Készült: 2008. január 16, átdolgozott változat elfogadva: 2008. április 30
A szerző címe
Prof. Dr. med. Marcus Maurer
Dermatológiai, Venereológiai és Allergológiai Klinika
Charitй - Berlini Egyetemi Orvostudomány
10117 Berlin, Charitйplatz 1
E-mail: [email protected]