ÚTMUTATÓ 2010. szeptember 16-tól a gasztroenterológia szakterület orvosi gyakorlatához -
-------------
*) Jóváhagyta az 1. sz. A Román Hivatalos Közlöny I. részének 1. sz. 2010. október 29-i 723. sz.
■ Duktális változások: kövek, szűkületek, dilatációk, másodlagos ágak, kommunikáló pszeudociszták
■ Parenchymás változások: meszesedések
■ Komplikációk: CBP szűkület
- Terápiás érték
Szövettani - az EUS-től vagy a műtéti biopsziáktól: acini megsemmisítése, a csatornák kitágulása, fibrózis, gyulladásos infiltrátumok.
Az exokrin krónikus hasnyálmirigy-elégtelenség pozitív DG-je
Klinikai - hasmenés, steatorrhoea, fogyás, hasi kellemetlenség, puffadás
- a zsírban oldódó A, D, E, K vitaminok felszívódásának klinikai tünetei
Biológiai: - szekretin teszt - CCK (nehéz, invazív, korlátozott hozzáférhetőségű)
- széklet-elasztáz 1 (?)
és.
ii.> 200 mcg/g széklet → normális
iii. 100-200 mcg/g széklet → hasnyálmirigy-elégtelenségre utal, ha egyéb kritériumok vannak
- Szekretin stimuláció MRCP-n - enyhe PC-formák esetén
Az endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség pozitív DG-je
Biologic- TTGO, glikémia
Etiológiai Főigazgatóság
- Alkoholos (70-80%), örökletes, autoimmun, idiopátiás (10-20%), obstruktív (daganatok, hegek, hasnyálmirigy divisum, sphincter diszfunkció Oddi), ritka okok: hiperkalcémia, hipertrigliceridémia, gyógyszerek, veseelégtelenség
Genetikai tesztelés - PRSS1 kationos tripszinogén génmutációk örökletes krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén
jelzések
- Az akut pancreatitis visszatérő epizódjai etiológia nélkül
- Krónikus idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás
- A hasnyálmirigy-gyulladás családtörténete első fokú rokonoknál (szülők, gyermekek) vagy másodrendű rokonoknál (nagybácsik, nagynénik, nagyszülők);
- Kórházi kezelést igénylő dokumentált gyermekkori hasnyálmirigy-gyulladás megmagyarázhatatlan epizódja
Autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás
1. Tipikus képalkotás (kolbászszerű megnagyobbodott hasnyálmirigy és diffúz, szabálytalanul beszűkült hasnyálmirigy-csatorna) ± szerológiai vizsgálatok (IgG4, reumatoid faktor, antilaktoferin antitestek, karbon antianhidráz és antinukleáris)
2. Specifikus szövettan - limfoplazmocita gyulladásos infiltrátum + intersticiális fibrózis acináris atrófiával ± immunfenotipizálás IgG4-vel - EUS-ből/műtéti biopsziák
3. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás változásainak visszaszorítása szteroid kezeléssel
színpadra állítás
- a cambridge-i osztályozás használható (II., I. táblázat)
KEZELÉS
1. Akut megjelenés kezelése
- az akut PC-ben szenvedő betegek kezelése megegyezik a hasonló etiológiájú PA-k kezelésével
- a táplálék visszaállítása összefügg a tünetek javulásával (a szérum hasnyálmirigy-enzimek normalizálása nem releváns kritérium). Kezdje az alacsony zsírtartalmú ételekkel.
2. Fájdalomkezelés
- értékelni kell az okát
- akut megjelenésű, krónikus betegség, súlyosbodás nélkül, szövődmény jelenléte, kísérő betegségek (fekély, epekő)
A fájdalom lépésenkénti kezelése
1. általános intézkedések - a sérülések kiküszöbölése (pl. Alkohol és dohányzás), apró ételek beadása
2. Fájdalomcsillapítók - paracetamol, algokalmin, piafen, tramadol ± antidepresszáns
3. Dekompresszív csatorna kezelés és szövődmények
4. Sympathectomia - csökkent hatékonyság krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban
- Celiac vagy thoracoscopic plexus neurolysis
5. Hasnyálmirigy műtéti reszekció - indikáció - fájdalom dilatáció nélküli W csatornában, a kezelés korábbi szakaszainak kudarca után
3. Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelése
3,1 - Hasnyálmirigy enzimek = pankreatin
Javallat → steatorrhea-val összefüggő fogyás
→ krónikus fájdalom (?) (8 hetes vizsgálat)
Dózis - minden beteghez alkalmazkodik
- kezdődik 25000 NE lipáz/tömeg → dózis emelés (190000 NE/nap)
bélben oldódó védett kapszulák (?), mikrogömbök (?), antiszekréciós asszociációk (?)
3.2 Adjuváns terápia
diéta - alkoholfogyasztás + dohányzástól való tartózkodás + mennyiségileg csökkentett étkezés
vitamin-kiegészítés → zsírban oldódó A-, D-, E- és K-vitamin (kezdetben parenterálisan adható be)
4. Endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelése
- A PC másodlagos cukorbetegséget hasonlóan kell kezelni, mint bármely cukorbetegséget
- Különös figyelmet kell fordítani arra, hogy PC-ben a betegek korlátozhatják a táplálékfogyasztást a fájdalom miatt → lehetséges hipoglikémiás rohamok
5. A csatorna dekompressziójának és szövődményeinek kezelése
Cél - A konzervatív orvosi kezelésre adott válasz hiánya esetén az endoszkópos kezelést kell elsődleges szándéknak tekinteni, megismételhetősége miatt; Meghibásodás esetén sebészeti kezelést végeznek.
A konzervatív orvosi kezelés kudarcának okai:
- A Wirsung-vezeték bővítése
- szövődmények: pszeudociszták, CBP szűkület, Wirsung-szakadás, Oddi-záróizom diszfunkció, nyombél szűkület
5.1. A Wirsung-vezeték bővítése
A hasnyálmirigy ductalis szűkületének protézise
- Javallat: tüneti szűkület (fájdalom, Wirsung tágulata), különösen izolált proximális szűkület
- Javaslat - a műanyag protézisek 3 havonta cserélődnek
- A fájdalom tartóssága 1 év múlva → műtéti javallat
A hasnyálmirigy-csatornakövek kivonása
- Javallat: obstruktív kövek tüneti betegeknél
- Papillotomia kőkihúzással
- Kezdeti extrakorporális litotripszia, majd az ütközők endoszkópos kivonása a csatornákban, nagyobb átmérővel, mint a Wirsung, vagy a szűkület előtt helyezkedik el - korlátozott hozzáférhetőségű módszer
- Nem válasz → műtéti javallat: wirsungojejunoanasomatosis latero-lateral
5.2. Pszeudociszták kezelése
- Terápiás javallat
- 1. abszolút → tüneti pseudocysta (fájdalom, hányás), bonyolult (kompresszió, fertőzés, vérzés), amely 5 cm-nél nagyobb
- 2. relatív → Tünetmentes pszeudociszták:
- 5 cm felett,
- 4 cm feletti állandó méretekkel, több mint 6 hétig,
- extrapancreaticus szövődményekkel azoknál, akik krónikus alkoholos pancreatitisben szenvednek
- Kötelező CT vagy MRI korábban
- A hasnyálmirigy cisztás neoplazmák vagy rosszindulatú potenciállal rendelkező jóindulatú elváltozások kizárása
- Kommunikáció megteremtése a Wirsung csővezetékkel
1. A Wirsung-csatornával kommunikáló pszeudociszták - endoszkópos hasnyálmirigy-protézis vagy (ha nem érhető el) műtét: Y α hurok cystejunostomia Roux-ban, gyomor-ciszta - vagy duodenostomia
2. A Wirsung csatornával nem kommunikáló álciszták
Minimálisan invazív - a hatékonyság a pszeudociszták fontos nekrotikus tartalmára korlátozódik
- a. transzmurális endoszkópos vízelvezetés (cystogastrostoma vagy cystoduodenostoma)
- hagyományos endoszkópos - kompressziós pszeudociszták az emésztőrendszerben, portális hipertónia jelei nélkül
- echoendoszkópos-pszeudociszták kevesebb, mint 1,5 cm-re vannak az emésztőrendszer falától, még portális hipertónia jelenlétében is
- b) perkután vízelvezetés - a farok vagy a hasnyálmirigy testének szintjén elhelyezkedő egysejtű pszeudociszták, endoszkópos vízelvezetési lehetőségek nélkül vagy műtéti vízelvezetés kockázatával
A transzpapilláris-transzmurális vízelvezetés kapcsolódó kezelése indokolt esetben elvégezhető.
Sebészeti - pszeudociszták jelentős nekrotikus tartalma vagy viszkózus gennyes tartalma, vagy a minimálisan invazív kezelés sikertelensége esetén
5.3. Fő epevezeték szűkület
Nincs kezelés a CBP-tágulásra megemelkedett kolesztázis enzimek nélkül - 6 hónapos májvizsgálatok esetén
A kezelés jelzése
1. Ha az alkalikus foszfatázt> 2xN 1 hónapig + egy neoplazmát kizárták (CT, EUS)
- Ideiglenes (6 hét - 3 hónap) → a CBP hatékonyságának endoszkópos protézise 1 évvel a visszavonás után
- végleges → műtét- choledocoduodenoanastomosis
2. Ha a képalkotó vizsgálatoknál angiocolitis vagy szűkület progressziójának jelei vannak - műtét
5.4. Az Oddi záróizom diszfunkcióját manometrikusan kell dokumentálni
- Sphincterotomia + protézis
5.5. A hasnyálmirigy-csatorna szakadása
- Endoszkópos protézis
- fenntartva 6 hét (?)
- Műtéti reszekció terápiás kudarc esetén
5.6. Duodenalis stenosis
Sebészeti kezelés
6. Relapsz profilaxis
Cél - fájdalommegelőzés
- exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség által kiváltott maldigesztés enyhítése
- nem etanolos PC-módszerek etiológiai kezelése - alkohol és dohányzás mellőzése
- mennyiségileg csökkentett étkezések beadása
- nem etanolos PC-k specifikus kezelése (ha van ilyen)
I. táblázat: Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás M-ANNHEIM osztályozása:
A meghatározott krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a következő kritériumok közül egy vagy több alapján történik:
1. Hasnyálmirigy meszesedései;
2. Mérsékelt vagy súlyos duktális dilatációk (a cambridge-i osztályozás szerint);
3. Mérsékelt vagy súlyos exokrin elégtelenség, amely a hasnyálmirigy-enzimek kiegészítésével csökkentett hasnyálmirigy-steatorrhea.
4. Megfelelő szövetminta tipikus szövettana.
A valószínű krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egy vagy több további kritériumon alapul:
1. Enyhe duktális változások (a cambridge-i osztályozás szerint);
2. Visszatérő vagy tartós álciszta;
3. Kóros exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségi tesztek (elasztáz1, szekretin vagy szekretin-pankreozimin teszt);
4. Endokrin károsodás (kóros glükóz tolerancia teszt).
A krónikus borderline pancreatitis a krónikus pancreatitis tipikus klinikai kórelőzményének tekinthető, de a meghatározott vagy valószínű krónikus pancreatitisre vonatkozó további kritériumok nélkül.
Ezt a formát tekintik az akut hasnyálmirigy-gyulladás első epizódjának akár anélkül, akár anélkül
1. A hasnyálmirigy-betegség (akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy hasnyálmirigyrák) családtörténete vagy
2. kockázati tényezők.
II. Táblázat A hasnyálmirigy morfológiájának Cambridge-i osztályozása az Egyesült Államok és a CT alapján
Normál- Fő hasnyálmirigy-csatorna
Equivoc - A következő változások egyike:
Tágított hasnyálmirigy-főcsatorna 2-4 mm
A hasnyálmirigy enyhe megnagyobbodása (akár kétszerese a normálishoz képest)
Heterogén parenchima
Kis üregek
Szabálytalan csatornák
Akut fokális hasnyálmirigy-gyulladás
A fő hasnyálmirigy-csatorna falainak echogenitásának növelése
A fej/test kontúrjának szabálytalansága
Enyhe változások - a fenti változások közül legalább 2
Mérsékelt változások - akárcsak a könnyű változásoknál
Súlyos változások - Mint korábban, plusz ≥ 1 változás az alábbiakhoz képest:
10 mm-nél nagyobb üregek
A hasnyálmirigy megnagyobbodása> 2x a normálishoz képest
Intraduktális töltési hibák vagy kövek
Ductalis obstrukció, stenosis vagy szabálytalanságok
A szomszédos szervek inváziója
III. Táblázat EUS kritériumok a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra:
Csatorna változások:
1. Wirsung mérete> 3 mm
2. Szabálytalan hasnyálmirigy-csatorna
3. Intrakanális hiperhangikus képek
4. Hiperechoikus csatornafalak
5. A másodlagos csatornaágak tágulása
Parenchymás változások:
1. Kis hiperhangikus pontok 1-3 mm
Nagy hiperhangikus pontok
2. Hiperechoikus vonalak
3. Üregek> 5 mm transzkonikusak
4. Pszeudolobularitás
IV. Táblázat ERCP krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban:
1. Normál pancreatogram.
2. Egyértelmű - kevesebb, mint 3 rendellenes oldalág
3. Enyhe - több mint 3 rendellenes oldalág.
4. Mérsékelt - Módosított oldalágak + főcsatorna
5. Súlyos - A fenti változások bármelyike + az alábbiak közül egy vagy több:
- üregek> 10 mm
- intraduktális töltési hibák
- calculi
- szűkület
- a Wirsung fontos szabálytalanságai
- érdekes szomszédos szervek.
Amikor a kár érdekes