Valaminek a kezelése; akut szívinfarktus 2007-ben - Swiss Medical Review
összefoglaló
Akut miokardiális infarktus esetén azonnali prioritások a következők: 1) az áramütés szükségességének képessége és 2) a reperfúziós terápia nagyon gyors megkezdése. A kórházi szakaszban trombocitagátló szereket fogunk használni mindenkinél, béta-blokkolók esetén, ha a hemodinamika kompenzálva van, és szívelégtelenség esetén az átalakító enzim inhibitorai. A kórházból történő kilépéskor a dohányzás abbahagyására vonatkozó utasítások mellett a kiegyensúlyozott étrend, a rendszeres testmozgás, a sztatin és az antiagregáns kezelés hosszú távon folytatódik. Az ACE-gátlókat különösen magas vérnyomás, szívelégtelenség vagy 40% -os LV ejekciós frakció esetén javallják; béta-blokkolók angina vagy krónikus szívelégtelenség esetén.
Logisztika
Újra infúzió
A különböző kezelési lehetőségeket az Európai Kardiológiai Társaság a közelmúltban áttekintette ajánlásaiban (2. ábra). 7 Ezek figyelembe veszik az egyes országok logisztikai korlátjait. Svájcban a már említett elemek alapján az úgynevezett „primer” angioplasztika egyértelműen elsőbbséget élvez a trombolízissel szemben. 4 Az AMIS-nyilvántartásban 2005-ben részt vevő 64 kórház közül a transzmurális iszkémiában vagy a bal oldali köteg elzáródásában szenvedő betegek 74% -át kórházba történő felvételkor primer angioplasztikával kezelték, míg trombolízissel csak 6% -ot. A betegek 20 százaléka reperfúziós terápia nélkül ment, leggyakrabban a reperfúzió indokolttá tétele miatt túl későnek tartott érkezés miatt.
Kórházi kezelés
Aszpirin
Ha az aszpirint nem a kórház előtti időszakban adták be, ami manapság gyakran előfordul, akkor azt kórházi felvételkor kell beadni. Az ISIS-II 8 tanulmány tizennyolc évvel ezelőtt kimutatta, hogy az aszpirin 35 nap alatt nagy hatással volt a kórházi halálozásra. Most minden akut koszorúér-beteg kezelésének része, költség- és hatékonysági aránya pedig gyakorlatilag páratlan. A klopidogrel szintén a betegek döntő többségének a kezelés része. A COMMIT 9 és a CLARITY 10 vizsgálatok dokumentálták rövid távú előnyeit akut infarktus esetén. Sőt, abban az időben, amikor az akut miokardiális infarktus miatt mechanikus reperfúzióval kezelt betegek többsége sztentet kap, a klopidogrél szintén emiatt javasolt. Leggyakrabban 300-600 mg po telítő dózist, majd 75 mg/nap fenntartó dózist választanak (esetleg 150 mg/nap 100 kg feletti betegeknél vagy tienopiridinekkel szembeni rezisztencia gyanúja esetén).
Heparin
A heparint mindig az angioplasztika előtt és alatt adják be. A trombolitikummal végzett kezelés során a helye kevésbé határozottan megalapozott, de az EXTRACT 11 tanulmány nemrégiben kimutatta, hogy kilenc napos kis molekulatömegű heparin jobb eredményeket adott, mint a nem frakcionált heparin. Ha nagyon kiterjedt elülső akinesia van, még intenzívebb thrombus jelenlétében, embolikus baleset vagy pitvarfibrilláció esetén hosszú távú antikoagulációt jeleznek, ezért át fogjuk venni a heparint orális antikoagulánsokkal. Ez nehéz döntésekhez vezethet, amelyeket eseti alapon kell egyedileg meghatározni, amikor a sztent elhelyezése után párhuzamosan jelennek meg az aszpirin és a klopidogrel. Az aszpirin/klopidogrel és az AVK (K-antivitamin) hármas kombinációja nem nélkülöz vérzéses kockázatokat.
Bétablokkolók
A béta-blokkolókat általában a betegek többségének befogadásakor jelzik. Egy fontos kivételt azonban nemrégiben dokumentáltak. Ezek akut, közepes vagy súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek. Valójában a COMMIT 12 tanulmány egyértelműen kimutatta a kardiogén sokk és a halálos kimenetelű hemodinamikai kudarc fokozott kockázatát a béta-blokkolók szisztematikus beadása során, így megszüntette az újinfarktus vagy a nagyobb kamrai aritmia kockázatának csökkentésével kapott előnyöket. A gyakorlatban ezért emlékezni kell arra, hogy a béta-blokkolók ellenjavalltak az infarktus akut fázisában, ha súlyos vagy akár közepes szívelégtelenség van. Számos tanulmány különösen jól dokumentálja az ACE-gátlók jótékony hatásait, ha klinikai szívelégtelenség van, a bal kamrai ejekciós frakció jelentősen lecsökken 35–40% -ra, vagy magas a vérnyomás. Ezekben a helyzetekben mindenképpen indokolt a kezelés korai megkezdése az első 24-48 órán belül. 13.