Vastagbélrák - orvosi élet
A vastagbélrák kezelésének sarokköve a műtét, amely speciális pre-, intra- és posztoperatív manővereket igényel a jobb gyógyulás érdekében.
1. A minimálisan invazív megközelítés vastagbélrák esetén
1.1. laparoszkópos
A műtét a vastagbélrák kezelésének sarokköve, amelyet hagyományosan egyébként végeznek nyisd kia. Ez a hagyományos megközelítés azonban jelentős morbiditással és a posztoperatív gyógyulás hosszú időtartamával jár. Az elsőtől colectomia laparoszkópos, Jacobs et al. 1991-ben csaknem 5000 cikk jelent meg a témában. A minimálisan invazív megközelítés teret nyert a klasszikus művelettel szemben, és az irodalom általános véleménye "alsóbbrendű" -ről "egyenértékűre" változott (1).
Bár több tanulmány hasonló eredményeket jelentett a hosszú távú túlélés és a rövid távon jobb eredmények tekintetében, a gyakorlatban a laparoszkópos vastagbél műtétet az elmúlt két évtizedben lassan alkalmazták (1. ábra). Az ok továbbra sem tisztázott, akár gazdasági okokból, akár azért, mert nincs egyértelmű előny a beteg hosszú távú prognózisa szempontjából, ami nem motiválta a sebészeket arra, hogy a nyílt műtétről áttérjenek egy jól bevált eljárásra, amelyet biztonságosnak és költséghatékonynak tartanak. (2).
A laparoszkópos reszekciók rövidebb kórházi tartózkodással, a vérátömlesztés iránti igény csökkenésével, a béltranzit gyorsabb folytatásával, a fájdalomcsillapítás iránti igény csökkenésével és az életminőség javulásával járnak az első két hétben. A posztoperatív fertőzések, események és bélelzáródások előfordulásának csökkenését is megfigyelték. Ezen előnyök mellett létezik a kozmetikai faktor is, amely egyértelműen felülmúlja a laparoszkópos műtéteket. Ezen kívül az új megközelítés egyetlen metszés, kb. 2,5 cm, kiváló kozmetikai eredményeket kínál (3).
A gyarmati laparoszkópos műtétet meglehetősen hosszú tanulási görbe jellemzi, körülbelül 88-152 esetre becsülve, kiválasztásuk elengedhetetlen a konverzió és a posztoperatív szövődmények elkerülése érdekében. Azok a tényezők, amelyek minden bizonnyal befolyásolják a konverziós arányt, a testtömeg-index, a férfi nem, az előrehaladott stádiumok és a kismedencei disszekció (vastagbélrák esetén) (3).
A cikk az ajánlások után folytatódik
Ars Medici
Szívelégtelenség a hematológiai betegben: az antineoplasztikus kezelés költségei
Ars Medici
Kardio-máj szindróma
A társult társbetegségben szenvedő betegek nem jelölték a laparoszkópos megközelítést, a kockázat meghaladja a számukra járó hasznot. A legutóbbi vizsgálatok adatai azonban azt sugallják, hogy a laparoszkópia biztonságosan elvégezhető ezeknél a betegeknél, amelynek szintén előnyei vannak a kórházi tartózkodás hossza és a posztoperatív szövődmények szempontjából (3).
Költséghatékonyság szempontjából a laparoszkópos berendezések magasabb költségekkel járnak. Ha azonban rövidebb kórházi kezelést és csökkent posztoperatív szövődményeket (például eseményeket) veszünk figyelembe, akkor a laparoszkópos megközelítés válik az előnyben részesített lehetőséggé egyes esetekben.
Az elhízás olyan tényező, amely befolyásolhatja a műtéten áteső beteg fejlődését. A vizsgálatok eredményei megerősítik, hogy a 25 év feletti BMI független előrejelzője a posztoperatív szövődményeknek. A zsigeri elhízás anasztomotikus fistulával és posztoperatív fertőzéssel társult, és bebizonyosodott, hogy relevánsabb tényező, mint a BMI (3).
1.2. megközelítés robotikus
A hagyományos műtéttel szembeni előnyök ellenére a laparoszkópos műtétnek még mindig vannak korlátai. A binokuláris látás elvesztése, a műszerek paradox mozgása, a rossz ergonómia, a tapintási érzékelés elvesztése a legfontosabb. Ezen korlátok leküzdésére a minimálisan invazív műtét legújabb ágát, nevezetesen a robotsebészetet fejlesztették ki a da Vinci rendszeren keresztül. Ez az új technika új előnyökkel járt: a kamera stabilitása, a 3D-s látás, a remegés kiküszöbölése, az ambidextrus képességek és a több szabadságfokú eszközök.
Számos tanulmány hasonlította össze a robotsebészetet a laparoszkópos műtéttel, de az eredmények hasonlóak voltak a hosszú távú túlélés és a perioperatív szövődmények tekintetében. Egyes tanulmányok szerint az egyenes robot colectomia a vérzés és a tranzit gyorsabb folytatása szempontjából előnyös lehet. A robotsebészet fő hátránya a beavatkozás időtartamának jelentős növekedése és természetesen a nagyon magas költségek (4).
A műtéti megközelítés megoszlása topográfia szerint. Adaptálva Tarik Ghadban et al. "A vastagbélrák minimálisan invazív műtéte továbbra is alulhasznált Németországban annak ellenére, hogy az elmúlt évtizedben országszerte alkalmazta" Sci Rep. 2018; 8: 15146. MIS - minimálisan invazív megközelítés; CC - konvertált eset; OS - klasszikus megközelítés.
2. A vastagbél reszekciójának alapelvei
A teljes mezokolon kivágás elvét európai szinten elfogadták optimális radikális terápiás megközelítésként. Ez a koncepció hasonló a végbélrák teljes mezorektális kivágásához. A mezokolon kivágásának három alapvető eleme van. A fő komponens a parietális fascia mesenterialis síkjának boncolását foglalja magában, a mesenterium, a mesenterialis fascia és a visceralis peritoneum kivágásával, amely tartalmazza az összes nyirokcsomót, amely elvezeti a daganat területét (3).
A második komponens a központi vaszkuláris (vénás) ligálás, annak érdekében, hogy az összes nyirokcsomót függőleges irányban eltávolítsuk. Az utolsó komponens a vastagbél onkológiai reszekciója, amely magában foglalja a veszélyes nyirokcsomókat, amelyek részt vesznek a tumor elterjedésében. A laparoszkópos reszekciókat ezek az elvek ugyanolyan mértékben vezérlik, mint a nyílt reszekciókat. A teljes mesocolon kivágás és a magas vaszkuláris ligáció javíthatja a vastagbélrákos betegek prognózisát és lefolyását, de a klasszikus vagy a minimálisan invazív megközelítés között nem figyeltek meg statisztikai különbséget (3).
A metaanalízis, amely 2009 és 2011 között minden tanulmányt tartalmaz, összehasonlította a rákos laparoszkópos jobb oldali hemicolectomiát követő intracorporealis és extracorporealis anastomosist. A szisztematikus áttekintés öt nem randomizált vizsgálatot értékelt, köztük 425 beteget értékeltek. Az eredmények azt mutatták, hogy az intracorporealis anastomosis a tranzit gyorsabb újraindulásával, az orális táplálás újrakezdéséig rövidebb idővel, a fájdalomcsillapítás iránti igény csökkenésével és a rövidebb kórházi időhöz kapcsolódott. Nem figyeltek meg különbségeket a nasogastricus cső behelyezése, a műtét időtartama, a bemetszés mérete, a kivágott nyirokcsomók teljes száma, intraoperatív szövődmények, mortalitás, posztoperatív szövődmények (fistula, vérzés, seb- vagy ileusfertőzés), az újbóli beavatkozás és a visszafogadás tekintetében. Mindezek az érvek az intracorporealis anastomosis alkalmazásával érvelnek a jobb oldali vastagbélrákban (3).
A colorectalis műtétek utáni posztoperatív evolúciót jól elemezték, különösen az elmúlt évtizedben. A kolektómia után 20–30% közötti szövődmények aránya különös figyelmet fordít a posztkollektómia morbiditásának jobb megértésére és az eredmények javítására szolgáló megoldások megtalálására. Bár a szakirodalomban nincs egyértelműen dokumentálva, a sebészek általános véleménye az ileocolicus anastomosisról - a jobb colectomia során - biztonságosabb anastomosisnak tekinthető, mint a többi colorectalis anastomosis (5).
A vastagbél-műtét utáni posztoperatív szövődmények vizsgálatakor egyértelműen megkülönböztetik a hasi és a kismedencei eljárásokat, különös tekintettel az anastomosis végrehajtásának helyére. Ez a megkülönböztetés fontos a sebészek számára, mivel a végbél extraperitoneális részében anastomosisban szenvedő betegeknél nagyobb a rossz gyógymód kockázata, mint a peritonealis üregben végzett anastomosisban. Úgy vélik, hogy az ileocolos anastomosis más kockázatot jelent, mint a colocolus anastomosis, bár ez még mindig homályos téma. Egy nemrégiben végzett metasztatikus vastagbélrákos betegek primer tumor reszekcióján végzett vizsgálatában az egyenes vastagbélrákok aránya nagyobb volt. Sőt, úgy tűnik, hogy a rosszindulatú patológia miatt jobb colectomián átesett betegek hosszú távon jobban teljesítenek, mint a bal colectomia (5).
Megállapították, hogy a betegek jellemzői, a társbetegségek, a táplálkozási állapot és a patológia jellege jelentősen befolyásolja a betegek prognózisát a vastagbél reszekciója után. A jobb vastagbélrákban szenvedő betegek lényegesen idősebbek, főleg nők, magasabb a társbetegségek aránya. A műtéti közösség szerint a bal colectomia (általában technikailag nehezebb, vastagbél- vagy colorectalis anstomózist igényel) nagyobb kockázattal jár sipoly anasztomotikus, sebfertőzés, amely hosszabb ideig tartó kórházi kezeléssel jár, szemben a jobb colectomiával, amely ileocolicus anastomosisot alkalmaz és megfelelő vérellátással rendelkezik (6).
Noha a halálozás hasonló a jobb és a bal colectomia között, a bal colectomia azonban gyakrabban társul sebfertőzéssel, nagyobb az ureter elváltozások kockázata, magasabb az átalakulási aránya, és ennélfogva hosszabb a kórházi kezelés, amely szintén magasabb költségekkel jár ennek az eljárásnak.
Úgy gondolják, hogy a bal colectomia esetén a sebfertőzések nagyobb gyakorisága a bal vastagbélben további bakteriális terheléssel jár. Másrészt egy ötéves időtartam alatt az Egyesült Államokban végzett, 2512 olyan beteg bevonásával végzett nemzeti vizsgálat, amelyben jobb vagy bal oldali colectomiát végeztek, a bal colectomiákban nagyobb gyakorisággal tárta fel az ureter elváltozásokat. Az ureter sérülékeny az oldalsó ínszalag metszése, a végbél mobilizálása és az alsó mesenterialis artéria lekötése során, ezek a tényezők magyarázzák ennek a léziónak a gyakoribb előfordulását.
3. Perioperatív ellátás colectomiában szenvedő betegeknél
A költségek csökkentése és az orvosi erőforrások hatékonyabb felhasználása aggodalomra ad okot, és egyúttal nagy kihívást jelent az egészségügyi rendszerek számára. A jelenlegi jelentések szerint az általános műtéti szövődmények akár 25% -át kolorektális műtétnek tulajdonítják, a kórházi tartózkodás átlagos hossza 8-12 nap. A jelenség leküzdése érdekében Kehlet et al. bevezette a gyors posztoperatív gyógyulás koncepcióját (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery), annak érdekében, hogy eddig ismert adatokat és multimodális terápiákat alkalmazzon a műtéti stressz csökkentésére, a gyógyulás megkönnyítésére és a kórházi kezelés időtartamának rövidítésére. A posztoperatív gyors helyreállítási protokoll előnyeit, biztonságosságát és költséghatékonyságát több randomizált vizsgálat igazolja (7).
Az American Society Guide szerint Sebészet A kolorektális, posztoperatív gyors helyreállítási protokoll (ERAS) több lépést tartalmaz (2. ábra). Az elsőt a műtét előtti szakasz képviseli, amely magában foglalja a pszichológiai és higiéniai-diétás tanácsadást (a kiszáradás elkerülése), az orvosi oktatást (sztóma ellátás). Ez a szakasz magában foglalja a műtét előtti táplálkozást is, amely szénhidrátokkal történő feltöltést igényel (nem cukorbetegek számára), a műtét előtt két órával támogatott folyékony étrendet, a vastagbél mechanikus előkészítését és az orális antibiotikumok beadását. A vastagbél mechanikus előkészítése ellentmondásos téma, egyes tanulmányok szerint hidroelektrolitikus egyensúlyhiányt és kiszáradást okozhat. Vannak azonban olyan tanulmányok, amelyek kimutatták a posztoperatív Clostridium difficile fertőzés előfordulásának csökkenését, és ezzel egyidejűleg a sebfertőzés gyakoriságának csökkenését azoknál a betegeknél, akik vastagbél-előkészítésen estek át, mind mechanikusan, mind orális antibiotikus terápiával (8.
Ezután következik a perioperatív periódus, amely magában foglalja a fájdalomcsillapítást (amennyire csak lehetséges, kerülje az opioidokat, mivel ezek ileussal társulnak műtét után és a tranzit késleltetett folytatása), antiemetikus profilaxis és epidurális fájdalomcsillapítás, különösen nyitott műtéteknél.
A műtéti megközelítést illetően a lehető legkevésbé invazívat kell választani, és a nasogastricus cső és a dréncsövek rutinszerű használata nem ajánlott. A nasogastricus csövet olyan betegek számára kell fenntartani, akiknek refrakter ileusuk van. Tanulmányok kimutatták, hogy azoknak a betegeknek, akik nem kapnak nasogastricus csövet a műtétet követő közvetlen időszakban, nincs hátrányuk hányinger, hányás, a tranzit folytatásának ideje vagy a hosszabb kórházi kezelés szempontjából, összehasonlítva a nasogastricus csövekkel. Ezenkívül a nasogastricus cső használata bizonyos kockázatokkal is összefügg, amelyek közül a legjelentősebb a pharyngolaryngitis.
Hasonlóképpen, nincsenek adatok a dréncsövek rutinszerű használatának alátámasztására az anasztomotikus fisztula azonosítására és megelőző kezelésére. Kiválasztott esetekben hasznos, hogy az intraabdominális elvezetés nem bizonyult kedvezőnek a mortalitás, a sipoly vagy a posztoperatív szövődmények szempontjából, ha rutinszerűen alkalmazzák.
A protokoll utolsó szakasza a posztoperatív ellátás, amely magában foglalja a korai mozgósítást, a korai orális táplálás újrakezdését, az úgynevezett "hamis táplálást" (rágógumit) és a vizeletkatéter feladását 24-48 óra elteltével.
Az ERAS protokoll fő szempontjai. Adaptálva Donat et al. "A korai nasogastricus cső eltávolítása metoklopramiddal kombinálva radikális cystectomia és vizeletelvezetés után." J Urol 1999; 162: 1599-602
Címkék: vastagbél rák laparoszkópos megközelítés robotikus sebészet reszekció colectomia műtét után műtét előtt intraoperatív sipoly nyisd ki