Végtag iszkémia - Ne pazarolja az idejét! • háziorvos online

Akut végtagi ischaemia esetén a szövet órákon belül visszafordíthatatlanul károsodhat. A gyors diagnózis és a terápia ezért döntő fontosságú az érintett betegek prognózisa szempontjából. A kórtörténet és a fizikális vizsgálat mellett az első járóbeteg-ellátás azonnali intézkedéseket is magában foglal, például heparin és fájdalomcsillapítók beadását. Ezután a lehető leghamarabb a klinikára kell szállítani.

Az akut végtagi iszkémia vészhelyzet, amelyet a végtagban bekövetkező gyenge artériás perfúzió hirtelen megjelenése jellemez [14, 18]. Ha a tünetek kevesebb, mint 14 napig tartanak, a végtag ischaemia akutnak tekinthető. Ezzel szemben a krónikus végtagi ischaemia tünetei általában sokkal tovább tartanak, így tipikusan kialakulhatnak az érrendszeri kollaterálisok és biztosított a megfelelő perfúzió. Akut artéria elzáródás esetén nincs elegendő idő erre a kompenzációs mechanizmusra.

Előfordulás és mortalitás

Az akut végtagi ischaemia előfordulása évente 7-15/100 000 lakosra vonatkozik [7, 8]. Az első 30 napban 15-30% -os halálozási arány tükrözi ennek a betegségnek a súlyosságát [8]. Különösen az érelzáródás embolikus genezisében szenvedő betegeknél fokozott a halálozás kockázata a szív társbetegségei miatt. Cserébe a trombotikus elzáródásban szenvedő betegek gyakrabban szenvednek amputációkat, mivel általában jelentős arteriosclerotikus változások is vannak. Összességében a 30 napos amputációs ráta akut végtagi iszkémiában szenvedő betegeknél 10-30% körül mozog [7, 8, 10].

Okai és helyszínei

Az akut végtagi ischaemia leggyakoribb oka az artériás embólia és az artériás trombózis az arteriosclerotikus vaszkuláris változások következtében [16, 17]. Ritkább okok: vaszkuláris disszekciók, (részben) thrombosed aneurysmák, traumás vascularis repedések, vasculitis vagy az erek külső összenyomódása. A felső végtagot az esetek kb. 10-20% -ában érinti, általában embolikus genezis [1, 9]. A specifikus anamnézis és a fizikai vizsgálat kezdeti jelzéseket adhat az érelzáródás etiológiájáról.

Embóliás elzáródások gyakran fordulnak elő korábbi szívbetegségben szenvedő betegeknél, és a pitvarfibrilláció során a bal pitvar trombusai több mint 70% -ban okozzák [9]. Az embólia egyéb szívforrásai előfordulhatnak szívbillentyű betegségekben, szívfal aneurizmákban, bal kamrai diszfunkcióban vagy akut miokardiális infarktusban. Az embolikus eseményekben az érelzáródások leggyakoribb lokalizációja az érrendszeri elágazások, különösen a femorális bifurkáció és a poplitealis régió.

Az artériás trombózis elsősorban atherosclerotikusan sérült érrendszerben szenvedő betegeknél fordul elő [19]. Az artériás szűkület az atherosclerosis progressziója, a lepedék megrepedése és a megváltozott véráramlás (hipovolémia, hiperviszkozitás és/vagy hiperkoagulálhatóság) következtében heveny érelzáródáshoz vezethet. Ennek megfelelően a deszikózisban, sokkban, szívelégtelenségben, trombocitózisban, policitémiában, rosszindulatú betegségekben és koagulációs rendellenességekben szenvedő betegek hajlamosak a trombotikus érelzáródásra [21]. Nem ritkán fordul elő artériás trombózis a perifériás vénás vagy műanyag bypass akut lezárása miatt. Az okok többnyire az anasztomózisok szűkületei és az ebből eredő csökkent áramlás a bypassban. Az artériás trombózis tipikus helyei a krónikus perifériás artériás elzáródásos betegség (PAD) hajlamosító helyei: iliac artéria, femoralis artéria és poplitealis artéria [9].

Diagnózis

Az anamnézis során meg kell kérdezni a végtagfájdalom kezdetét és lefolyását. Ez gyakran lehetővé teszi kezdeti következtetések levonását az iszkémia keletkezéséről. A hirtelen és hirtelen megjelenő tünetek jellemzőek az embolikus eseményre. Trombotikus elzáródások esetén általában meghatározható egy már létező, testgyakorlástól függő fájdalommal járó PAOD. Ebben az esetben a tünetek általában szubakutak lesznek, a fájdalommentes sétatávolság gyors csökkenésével. Az anamnézisben kérdeznie kell a jelenlegi gyógyszerekről (vérlemezke-aggregáció-gátlók, (új) orális antikoagulánsok, a gyógyszerbevitel rendszeressége), korábbi betegségekről (PAD, szívbetegségek, pitvarfibrilláció, érrendszeri szúrások/műtétek) és allergiákról (heparin, kontrasztanyagok).

Fizikális vizsgálat során az akut végtagi ischaemia általában a bőr sápadtságaként, márványosodása vagy kékesen élénk elszíneződéseként jelenik meg (1. ábra).

Az érintett végtag hűvösebbnek érzi magát, mint a másik oldal, és a kapillarizációs idő késik. A teljes pulzusállapotot egymás mellett kell rögzíteni, ez kezdeti jelzést adhat az érelzáródás helyéről. Figyelmet kell fordítani az esetleges aritmiára is. A Pratt szerinti hat Ps-t gyakran az akut végtagi ischaemia klasszikus tüneteiként emlegetik, amelyek általában csak embolikus esemény miatti teljes ischaemia esetén fordulnak elő teljesen: Bénulás (mozgásképtelenség), prosztata (sokktünetek).

Az akut végtagi iszkémia osztályozása és végső soron a további diagnózis és terápia a klinikai - különösen a neurológiai - tünetek súlyosságán alapul (vö. 1. táblázat) [20]. Ezért minden beteg számára szükség van egy neurológiai vizsgálatra az érzékenység és a motoros képességek tesztelésével.

Kórélettani szempontból fontos szerepet játszik az érintett szövetek különböző ischaemia toleranciája. Az idegek és az izomszövetek rövid ischaemiás toleranciája néhány órán belül visszafordíthatatlan károsodást okoz. A további folyamat során a bőr alatti és a bőrszövet károsodására kell számítani. Az I. és II. A stádiumot hiányos (részben kompenzált) ischaemiának is nevezik, a II b stádiumtól a teljesig, a III. Stádiumban pedig irreverzibilis ischaemiaig.

Azonnali beavatkozás

A kórtörténet és a fizikai vizsgálat után felállítják a feltételezett diagnózist, és azonnali intézkedéseket kell kezdeményezni. A megfelelő algoritmust a 2. ábra mutatja.

Vérmintát kell venni, amikor intravénás hozzáférés jön létre. Itt a laboratóriumi paraméterek relevánsak a szövetkárosodás mértéke (elektrolitok, kreatin-kináz, myoglobin, LDH, GOT, laktát) és egy közelgő beavatkozás/műtét (vérkép, beleértve a hematokritot és a vérlemezkéket, veseértékek, koaguláció, TSH) szempontjából [18]. A vér reológiai tulajdonságainak optimalizálása és a trombus progressziójának elkerülése érdekében heparin és kristályoid folyadék (0,9% NaCl oldat iv.) Beadása ajánlott [12, 21]. Az érintett végtagot pamut kötéssel kell kezelni, és mélyen (kb. 30 fok) kell elhelyezni. A megfelelő fájdalomterápia fájdalomcsillapítók (pl. Opioidok) intravénás beadásával biztosítható. A gyógyszer intramuszkuláris beadása ellenjavallt ebben a helyzetben, mivel ez akadályozná a lehetséges közelgő lízis terápiát. Hideg vagy hő alkalmazásokat nem szabad végrehajtani. A betegnek józannak kell maradnia, mivel a műtét küszöbön állhat.

A legfontosabb intézkedés azonban a lehető leggyorsabb klinikára szállítás - lehetőség szerint megfelelő szakértelemmel a revaszkularizáció diagnosztikai és terápiás lehetőségeiben [17].

Gondozás a kórházban

A kórházban történő további diagnózis és terápia a klinikai stádiumtól függ (lásd 2. ábra). A bokaartériák szisztolés nyomásának mérése mellett (lásd alább) kezdetben színkódolt duplex szonográfiát kell végezni [4, 17]. A legtöbb esetben gyors információt nyújt az érelzáródás helyéről, morfológiájáról és mértékéről.

Akut artériás elzáródások esetén a műtéti műtétek (Fogarty katéter thrombembolectomia, helyi thrombectomia, thrombendarterectomia, bypass eljárás), katéter által segített eljárások (helyi trombolízis, mechanikus tromboembolectomia, perkután transzluminális angioplasztika (PTA) és stentelés) és az intervenciós műtéti eljárások kombinációja (PTA) Elérhető [2, 13, 15, 22]. Egy adott kezelési intézkedésre vonatkozó döntés attól függ

Az iszkémia súlyossága
Az ischaemia időtartama
Az érelzáródás lokalizációja/terjeszkedése
Etiológia (embolikus/trombotikus)
a betegspecifikus kockázatok (társbetegségek)
Beavatkozás/érzéstelenítés kockázata és
a lízisterápia meglévő ellenjavallatai [5, 12, 14, 21].

Az optimális eljárás megválasztásában meghatározó tényezők az ischaemia stádiuma és különösen a megfelelő terápia gyors rendelkezésre állása [17]. Végül a lokalizációs diagnosztika arany standardja a digitális kivonás angiográfia (DSA). Előnye, hogy egy eljárás során az érrendszer először láthatóvá válik későbbi terápiás beavatkozással (lásd 3. ábra) [2].

A végtag nem létfontosságú veszélyeztetése (I. stádium) esetén antikoagulációt alkalmazó konzervatív terápia, prosztaglandin terápia és járásképzés is jelezhető. Teljes ischaemia (II b stádium) esetén a revaszkularizációt a vaszkuláris elzáródás lokalizálása után, a diagnosztikai intézkedések miatti időveszteség nélkül kell végrehajtani [17]. Időbeli okokból gyakran ajánlják a közvetlen érsebészeti beavatkozásokat, különösen a proximális érelzáródások esetén [3]. Visszafordíthatatlan szövetkárosodásban szenvedő betegeknél (III. Stádium) általában amputációt kell végrehajtani ("élet a végtag előtt").

A sikeres revaszkularizáció semmiképpen sem szünteti meg a végtagok és a betegek veszélyét. Másodlagos szövődmények jelentkezhetnek a reperfúzióból. A poszt-iszkémiás lágyrész ödéma olyan rekesz szindrómához vezethet, amely végső soron fasciomiát igényel. Egy másik félelmetes szövődmény a torna-szindróma rabdomiolízissel, metabolikus acidózis, hiperkalémia, myoglobinuria és akut veseelégtelenség. Ez különösen hosszú távú (> hat óra) és proximális érelzáródás esetén fordul elő, és intenzív orvosi megfigyelést igényel [11]. Ilyen esetekben egy primer amputációt meg kell vitatni a revaszkularizáció előtt.

Másodlagos profilaxis

A sikeres revaszkularizáció után az alapbetegséget diagnosztizálni és kezelni kell. A pitvarfibrilláció kezelésében következetes antikoagulációra van szükség a kiújulások vagy más embóliák (stroke) megelőzésére. Az ateroszklerotikus plakkok által okozott trombotikus vaszkuláris elzáródások esetén az előtérben a vérlemezke-aggregáció gyógyszeres gátlásával végzett szekunder profilaxis és a sztatin-terápia áll. Tisztázni kell a társbetegségeket, például a koszorúér-betegséget vagy az agyi érrendszeri betegségeket [14]. Rendszeres duplex ultrahangvizsgálatot kell végezni azoknál a betegeknél, akik perifériás bypass ellátás után státuszban vannak (az anastomosisok stenózisa? Bypass flow?) [14].

Összeférhetetlenség: egyik sem nyilatkozott

Megjelent: A háziorvos, 2014; 36 (4), 16–21