Veleszületett mellékvese hiperplázia 21-hidroxilázhiánnyal, veleszületett hiperplázia
Szekely Aurelia
Klinikai meghatározás
A 21-hidroxiláz-hiány miatti mellékvese hiperplázia egy ritka, veleszületett betegség, amelyet a mellékvese hiperpláziája nyilvánít meg az intrauterin életben, a kortizol hiánya miatt a 21-hidroxiláz enzim hiánya miatt, ami hiperandrogenizmushoz vezet.
A betegség gyakorisága
Súlyos esetek 10-14 000 újszülöttből 1 esetben fordulnak elő. A klasszikus tünetek nélküli enyhe esetek sokkal gyakoribbak, 1: 1000.
Valószínűleg ezek a nők hirsutizmusának körülbelül 9% -át, vagy a korai pubertás 6% -át jelentik.
Genetikai szempontok
A kortizol a létfontosságú hormon, amelyet a mellékvesék választanak ki. A kortizol bioszintéziséhez 5 genetikailag meghatározott enzim szükséges. Ezen enzimek működésének hiányában vagy megzavarása esetén a méh életében veleszületett mellékvese hiperplázia (HAC) lép fel. A HAC oka az esetek 95% -ában a 21-hidroxiláz enzim hiánya vagy diszfunkciója. Ennek eredményeként nem termelődik elég kortizol. Az agyalapi mirigyre kifejtett kortizol-szuppressziós hatás hiánya az ACTH hiperszekréciójához vezet, ami viszont a mellékvesék hiperpláziáját okozza az intrauterin élet óta. A szervezet más módon kompenzálja a szteroid hormonok szintézisét. Túlzott androgén hormonok keletkeznek, így a HAC jellegzetes hiperandrogenizmusa jelentkezik. A külső nemi szervek differenciálódásának zavaraihoz vezet. Ezért adrenogenitális szindróma (AGS) elnevezés.
A 21-hidroxiláz enzim szintéziséért felelős gén, a CYP-21 B a 6. kromoszóma rövid karján, a HLA géneket tartalmazó komplexum közelében helyezkedik el.
A génátvitel az autoszomális recesszív minta alapján történik.
A CYP-21 gén különböző mutációi változó intenzitású hibákhoz vezetnek a 21-hidroxiláz enzimben, így különböző súlyosságú betegségformák fordulnak elő.
Osztályozás és klinikai tünetek
A hiperandrogenizmus miatt a klinikai tünetek különböznek a különböző nemű gyermekeknél.
A hiperandrogenizmus intenzitásától függően Prader 5 formát különböztet meg a lányokban:
1. Klitorális hipertrófia
2. Csatlakozás a nagyajkakhoz különböző mértékben
3. Hangsúlyos klitorális hipertrófia, a nagyajkak, a hüvely és a húgycső fúziója együttesen alkotja az urogenitális sinust.
4. Peniform clitoris, és a nagy szeméremajkak utánozzák a herezacskót, a hüvely kinyílik a húgycsőbe, és ez a csikló tövében.
5. Külső férfi nemi szervek, esetleg hypospadiákkal, herék nélkül a herezacskóban.
A hormonhiány súlyosságától függően:
• A 21-hidroxiláz hiány klasszikus formája a tiszta virilizációval járó forma. A fiúk macrogenitosomia-val születnek, de apró herékkel. A korai pubertás korán jelenik meg, virilizációval, vastag hanggal, hangsúlyos izomfejlődéssel stb.
A lányoknál a női pszeudohermaphroditizmus már prenatálisan megjelenik, a férfias nemi szervek változatosan változnak (Prader formák). A korai heteroszexuális álpubertás korai életkorban jelentkezik. A petefészkek policisztásan degenerálódnak, elsődleges amenorrhoea lép fel, sterilitás.
Mindkét nemnél a korai férfi pubertás jelei mutatkoznak, 2-3 évesen. A csont növekedésének és érésének sebessége eleinte nagyon magas, majd leáll, és a végeredmény egy kis termet.
• A 21-hidroxiláz-hiány súlyos formája esetén az aldoszteronszintézis csökkenése miatt a virilizációs szindróma sóveszteség-szindrómával jár. A virilizáció már prenatálisan is hangsúlyos, és a sóvesztés szindróma születésekor dehidrációval, hyponatremiával, hiperkalémiával, acidózissal jelentkezik. Akut mellékvese-elégtelenség fordul elő, amely kezelés nélkül halálhoz vezethet.
A diagnózis felállítása. Diagnosztikai módszerek
Klinikai diagnózis (kezeletlen esetek) - a tiszta virilizáció klasszikus formája:
• születéskor: pseudohermaphroditism lányoknál és macrogenitosomy fiúknál.
• 2-3 évesen: korai pseudopuberty fiúknál, korai heteroszexuális pseudopuberty lányoknál
• 10 éves kor körül a növekedési porcok bezárulnak, a gyerekek a megfelelő magasságban maradnak
• alacsony kortizinémia értékek, 17 OH-CS
• emelkedett ACTH-értékek, 17KS, amelyek reagálnak a 2x2 dexametazon tesztre
• 17 OH progeszteron 30 ng \ ml felett, klasszikus formában
Az ultrahang, a radiográfia, a CT, az MRI, a szcintigráfia képes megjeleníteni a szerves változásokat: mellékvesék, nemi szervek, csontkor.
Genetikai tanácsok
A recesszíven autoszomális gén a beteg egy mutált gént örökölt minden szülőtől, akik heterozigóta (ugyanarra a fehérjére normális és mutált gént hordoznak), de klinikailag egészségesek. Annak a kockázata, hogy ezek a szülők azonos betegségben gyermeket szülnek, ¼ és 1/8, ha beteg lányuk van.
Az összes autoszomális recesszív modell szerint terjedő genetikai betegség esetében a családvizsgálat ragaszkodni fog a szülők esetleges rokonságához (beltenyészet), amely helyzet megnöveli e betegségek gyakoriságát.
A mutáns hordozó státusának felismerése a szülőknél lehetséges, és az ACTH-val történő stimulációval érhető el. Ez a stimuláció növeli a kortizol (17-hidroxi-progeszteron) metabolitok szintjét. Ezt követően a mutáció molekuláris genetikai vizsgálatokkal azonosítható.
Prenatális diagnózis
Általában a prenatális diagnózist és kezelést akkor jelzik, ha az anyának már van veleszületett mellékvese-hiperpláziájában szenvedő gyermeke, és a következő gyermeknél a betegség megelőzése érdekében glükokortikoidokkal (Dexamethasone) javasolt kezelést alkalmazni. Az alkalmazott szülés előtti diagnosztikai módszerek a következők:
• A magzatvíz hormonális elemzése 17 OH progeszteron, tesztoszteron stb. a terhesség 16-17. hetében.
• Amniocentesis (a terhesség 15-18. Hete) és a sejtek HLAa-tipizálása a chorionus villusokban (a terhesség 9-11. Ezek a módszerek meghatározzák a gyermek szülés előtti és nemi állapotát.
• Molekuláris genetikai vizsgálat: azon mutációk meghatározása a 6-os kromoszómán, amelyek a 17-hidroxiláz enzim szintézisében hibákhoz vezetnek, amikor a szülőmutációt már azonosították.
Evolúció, prognózis
A beteg nemétől függően különbözik. Lányoknál, boldog esetekben, amikor a prenatális diagnózis megállapításra kerül, és megkezdődik az intrauterin kezelés, a prognózis kedvező, a külső nemi szervek masculinizációs változásai nem következnek be.
Méhen belüli kezelés nélkül a lányok változó interszexualitással születnek, ezért műtétre lehet szükség.
A kezelés, az ellátás és a nyomon követés lehetőségei
A kezelés születéstől kezdődően lehetséges és javallott. A kortizon-acetátot vagy a hidrokortizont naponta 2-3 adagban adják be. Sóvesztés esetén a florokortizon társul. A pontos dózisokat és azok időbeli változását a szérum progeszteron-17OH és a vizelet terhességének hormonális dózisai alapján határozzuk meg, hogy biztosítsuk az életkornak megfelelő lineáris növekedést.
Lehet, hogy a lányoknak plasztikai sebészeti beavatkozással kell korrigálniuk.
Prenatális kezelés
A kezelést a terhesség 17. hete előtt kell elkezdeni, ideális esetben az 5-7. Héten, a minimálisan szükséges adagokkal. Ha az anya HAC-ban szenved, és kezelés alatt áll, a szükséges dózisokat a betegség klinikai formájának megfelelően állítják be.
Ha a magzat nő, a kezelést a molekuláris vizsgálatokig folytatják. Ha ez nem befolyásolja a magzatot, a kezelést abbahagyják, de folytatják, ha a diagnózist molekulárisan megerősítették.
Az intrauterin diagnózis és a kezelés egyaránt veszélyt jelent a magzatra és az anyára, a terhesség elvesztésétől a kortikoszteroid mellékhatásokig.
Mindennapi élet
Mindkét nemnél a születéskor megkezdett kezelés megakadályozza a későbbi változásokat: korai álpubertás, alacsony termetű stb. A betegek normális életet élhetnek, harmonikusan fejlődhetnek, feltéve, hogy folytatják a kezelést. Enyhébb esetekben a fiúk a pubertás után akár le is állíthatják a kezelést. A sóvesztéssel járó súlyos esetek, amelyek kezelés nélkül halálhoz vezethetnek, normális életet élhetnek, feltéve, hogy napi hormonpótlást végeznek.