Vesepótló eljárás Komplex gyógyszeres kezelés dialízisben szenvedő betegek számára PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Christine Przybylok |
| Anka C. Röhr |
| 2019.01.20. 8:00 |
Fotó: Getty Images/Science Photo Library
A vese működésének elvesztésének lehetséges okai sokrétűek. Az évek során általában lassan előrehaladó krónikus vesekárosodás mellett az akut szervelégtelenség dialízishez is szükség lehet.
Németországban több mint 2 millió ember szenved krónikus vesebetegségben, a szervek működése kevesebb, mint 60 százalékra korlátozódik. Csak körülbelül minden harmadik ember tud róla. A klinikai tünetek gyakran csak az akkor leginkább visszafordíthatatlan vesekárosodás előrehaladott stádiumában jelentkeznek. A progresszív károsodás végül a vesék működésének teljes elvesztéséhez vezet, és szükségessé és elengedhetetlenné teszi a vesepótló terápiát a túléléshez.
Németországban mintegy 80 000 ember függ a dialízistől. Fotó: BVMed
A betegek több mint felénél a dialízist igénylő veseelégtelenség az életmódbeli betegségek, a diabetes mellitus (35 százalék) és a magas vérnyomás (23 százalék) hosszú távú következményeinek tudható be. A tartós funkcióvesztés egyéb gyakori okai a gyulladásos és fertőző betegségek, veleszületett szervhibák vagy a húgyúti rendellenességek. A betegnek vesepótló terápiára van szüksége az egész életen át .
Ha órák vagy napok alatt hirtelen jelentősen romlik a veseműködés (a szűrési képesség legalább 25 százalékos csökkenésével), akkor akut veseelégtelenségnek nevezzük. Ez előfordulhat korábban korlátlan vesefunkcióval és már fennálló krónikus vesebetegség esetén is. A szervkárosodás mértékétől függően dialízis alkalmazásával ideiglenes vagy tartós vesepótló kezelésre van szükség.
A károsodás helyétől függően megkülönböztetik az akut veseelégtelenség prerenalis, intrarenalis vagy postrenalis genezisét. A leggyakoribb okok a keringő vér térfogatának csökkenése, gyógyszer-toxikus károsodások vagy a vizelet áramlásának mechanikus akadályai.
Hogyan működik a vérmosás?
Ha a vesék már nem tudják teljesíteni fiziológiai funkciójukat, vagyis a bomlástermékek és az idegen anyagok eltávolítását a vérből, ezt a folyamatot géppel kell szimulálni.
Korábban a különböző dialízis eljárások hatékonysága korlátozott volt. Ezzel szemben a modern technikák („nagy fluxustechnikák”) időközben lehetővé teszik az endogén bomlástermékek stabil magas eliminációs sebességét. Az ehhez szükséges magas véráramlási sebesség biztosításához vagy az artéria és a véna közötti érrendszeri rövidzárlat (sönt), amelyet műtéti úton az alkarra alkalmaznak, vagy egy speciális központi vénás katéter szükséges.
A beteget a sönt vagy a katéter lumenjének szúrásával egy extrakorporális áramkörhöz kötik. Itt a vért egy dialízis szűrőbe pumpálják, amelyben az üreges szálak meghatározott pórusméretű lyukakat képeznek. A pórusoknál kisebb molekuláris vérkomponensek elvileg a szűrőn keresztül kiküszöbölhetők. A sejtes vérkomponenseket és a fehérjéket, például az albumint, nem szűrjük, míg a kisebb bomlástermékek, például a kreatinin, a karbamid vagy az elektrolitok szabadon átjutnak a szűrő membránján.
Az összes módszer közös, hogy a vér a külső áramkörben nem koagulálhat. Ebből a célból a heparinokat általában szisztémásan adják be ambuláns eljárásokban. Ezeket a közelmúltban olyan citrátoldatok váltották fel, amelyeket csak regionális szinten alkalmaznak a testen kívüli áramkörben. A citrát megköti a vérben lévő kalciumot, amely kulcsfontosságú tényező a véralvadásban. A kalcium fiziológiás mennyiségben szubsztituálódik, mielőtt a vér visszaáramlik a betegbe.
Ambuláns eljárások
A vesepótló terápia során a leggyakoribb eljárás az intermittáló hemodialízis. Ebből a célból a betegeket általában heti háromszor négy-öt órán keresztül kezelik a járóbeteg-dialízis intézményeiben. Az anyagszállítás elsősorban egy féligáteresztő szűrőmembránon történő diffúzión alapul (1. ábra). Ez követi a vér és a dialízis folyadék közötti koncentrációs gradienst, amelynek a vérsók és más anyagok, például a glükóz meghatározott összetétele van.
1. ábra: Időszakos hemodialízis: Az anyagot diffúzióval szállítják egy féligáteresztő membránon. Grafika: Stephan Spitzer
Különösen a kis molekulatömegű anyagok hatékonyan eliminálhatók ilyen módon. A kezelés végén Ön az úgynevezett dializátumban van, a dialízis oldatban az eldobott szűrő után. A vér és a dializátum áramlási sebessége rendkívül magas a folyamatos folyamathoz képest, így ez a fajta vesepótló kezelés csak stabil keringésű betegek számára alkalmas.
Németországban a peritonealis dialízist nagyon ritkán alkalmazzák. A vérmosás mechanikus támaszték nélkül zajlik le a beteg hashártyáján, mint féligáteresztő membránon. Egy speciális dialíziskatéteren keresztül nagy mennyiségű folyadékot infundálnak a peritoneális térbe, és néhány óra múlva ismét leeresztik. A dialízis ezen formájának egyik fő előnye a dialízis létesítményektől való függetlenség, mivel a betegek otthon végzik a peritonealis dialízist. Másrészt ehhez nagyfokú személyes felelősség és megértés szükséges a betegség kezelésében. Az idősebb multimorbid betegek gyakran nem felelnek meg ezeknek a követelményeknek.
Fekvőbeteg eljárás
A fekvőbeteg-szektorban gyakran alkalmaznak folyamatos vesepótló kezelést. Hosszú ideig tartó, több napos használatuk miatt a vese számára szükséges felhalmozódások még alacsony áramlási sebesség mellett is hatékonyan megszűnnek. Ezt a módszert alkalmazzák például szeptikus betegeknél, akiknek keringési instabilitása van akut veseelégtelenségben.
Két technikát alkalmaznak itt: hemodialízist és hemofiltrációt. A fent leírt hemodialízissel ellentétben a hemofiltráció során az anyag főleg konvekcióval szállítódik (2. ábra). Nagy mennyiségű folyadékot vesznek ki a beteg véréből azáltal, hogy nyomást gyakorolnak a szűrőre; az oldott, különösen a nagyobb molekulák eliminációja a víz áramlásával történő befogadással történik. Dialízis folyadék nem szükséges. A keletkező folyadékhiány kompenzálására a beteg folyamatosan kap egy szubsztitúciós oldatot, általában közvetlenül a szűrőegység után a dialízis körben.
2. ábra: Folyamatos vesepótló terápia hemofiltrációval: Az anyagot főleg konvekcióval szállítják. Grafika: Stephan Spitzer
Ha a diffúziós és konvektív anyagtranszport elvét kombináljuk, akkor a hemodiafiltrációról beszélünk. Ily módon az eltávolított méreganyagok teljes mennyisége - és ezáltal a vérmosás hatékonysága - növelhető.
A lassú alacsony hatékonyságú napi dialízis (SLEDD) a fekvőbetegek körében a legújabb módszer. A tíz-tizenkét órás dialízis időtartama a klasszikus intermittáló és folyamatos vesepótló terápia között van. Időszakos dialízist tesz lehetővé még hemodinamikailag instabil betegeknél is.
Ha akut veseelégtelenség krónikus veseelégtelenséggé alakul, amely dialízist igényel, akkor a folyamatos vese-helyettesítő terápiát átállítják a fekvőbetegről az időszakos dialízisre. Ez szükség esetén ambulánsan és állandó jelleggel folytatható.
A veseelégtelenségnek számos következménye van
A progresszív szervkárosodás következtében a folyadékok és a vizeletürítő anyagok eltávolítása egyre elégtelenebbé válik - a vesék azonban nemcsak elveszítik kiválasztó funkciójukat. A rendszerszabályozó és hormonszekréciós funkciók fokozatos kudarcával együtt a krónikus vesebetegség lefolyása számos vese- és extrarenalis szövődményhez vezethet. Ezeket a gyógyszeres terápiában is figyelembe kell venni.
Hogy milyen lehet a dialízist igénylő beteg hosszú távú gyógyszeres kezelése, a 69 éves J. H. úr példáján keresztül magyarázzák el. A férfi kilenc hónapja dialízis alatt áll magas vérnyomásos nephropathia miatt.
magas vérnyomás
A magas vérnyomás gyakran nemcsak a veseelégtelenség kialakulásának oka, hanem egyidejű vagy másodlagos betegség is, amely kezelést igényel a vérnyomás-szabályozás károsodása miatt a betegek több mint 90 százalékánál a dialízis kezdetén. Az artériás hipertónia az egyik fő oka a magas kardiovaszkuláris mortalitásnak a dialízisben szenvedő betegeknél (1).
A magas vérnyomás gyakran a krónikus veseelégtelenség oka, de következménye is. A rendszeres vérnyomásmérés a terápia kezelésének része. Fotó: AOK
A fokozott nátrium- és vízvisszatartás mellett a vazopresszor rendszerek, például a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kóros túlstimulálása is szerepet játszik.
Megfelelően magas dózisú és szükség esetén kombinált vizelethajtó terápiával meg kell őrizni a lehető legnagyobb vizeletürítést. Ezenkívül a RAAS következetes gyógyszeralapú blokkolása ACE-gátlók vagy AT1-receptor antagonisták alkalmazásával fontos az optimális vérnyomás-szabályozás érdekében.
Ezenkívül - főleg vizeletképződés nélküli betegeknél - fontos a dialízis során a mechanikus térfogat-elvonás, valamint a napi só- és folyadékbevitel ebből következő korlátozása. A gyógyszer adagjának és dóziseloszlásának meghatározásakor figyelembe kell venni a dialízisből származó keringési törzs okozta potenciálisan a kezeléssel összefüggő vérnyomás-ingadozásokat.
J. H. négyszeres terápiával megfelelő vérnyomásszabályozást tud elérni a maradék vizeletképződéssel (táblázat).
Metabolikus acidózis és hiperkalémia
A vesék működésének fokozódó csökkenésével a sav eliminációjának és a hidrogén-karbonát újrafelszívódásának képessége elvész. Krónikus metabolikus acidózis alakul ki, ami viszont számos folyamatra, például a csont- és cukoranyagcserére és a vérképzésre, káros hatással van. Ezenkívül a savas anyagcsere-helyzet növelheti a hiperkalaemiára való hajlamot, és növelheti a szívritmuszavarok kockázatát, amelyek már jelen vannak a kálium csökkent kiválasztódása miatt.
A sav-bázis és az elektrolit egyensúlyának megfelelő, magas hidrogén-karbonát- és alacsony káliumtartalmú dialízis-oldatokkal történő kiegyensúlyozása mellett néhány betegnek az orális hidrogén-karbonát pótlására is szükség van. A hiperkalémia elkerülése érdekében kálium-megtakarító étrendre vagy kationcserélők használatára van szükség a bél kálium felszívódásának csökkentésére. Előfordulhat, hogy csökkenteni kell a gyógyszeralapú RAAS blokád dózisát vagy abba kell hagyni.
Az acidózis korrekciója nem szükséges J.H.
Ásványi anyag és csontanyagcsere
A foszfát-visszatartás és a csökkent kalciumszinttel rendelkező inaktív prekurzorok kalcitrioljának csökkent veseszintézise túlzott mellékpajzsmirigy-képződést vált ki a mellékpajzsmirigyben. Mindent összevetve ezek a folyamatok vese osteodystrophiához vezetnek, amely a csontanyag mennyiségi és minőségi károsodásához vezet. A megnövekedett törési kockázattal járó mineralizációs rendellenességek mellett a megszakadt kontrollhurkok extraosseusos meszesedéseket is eredményeznek, a túlzott kalciumképződés kockázatával az erekben (2).
Extrarenalis szövődmény: a zavart csontanyagcsere növeli a törés kockázatát. Fotó: Fotolia/Mat Hayward
A terápia pillérei az alacsony foszfáttartalmú étrend és a foszfátkötők bevitele, valamint az aktivált D-vitamin helyettesítése a kalcium-, foszfát- és mellékpajzsmirigy-hormon szérumszintjének szoros monitorozásával. Az elektrolit értékek konstellációjától függően kalciumtartalmú (pl. Kalcium-acetát) vagy kalciummentes (pl. Sevelamer) készítmények állnak rendelkezésre foszfátkötőként.
Gyakran a páciensnek több készítményt kell szednie a foszfátszint elérése érdekében a céltartományban. A gyomor-bélrendszeri mellékhatások azonban jelentősen hozzájárulnak a nem megfelelőséghez. Ezenkívül, mivel sok beteg alig tartja be az alacsony foszfáttartalmú étrendet, a hiperfoszfatémia szabályozása gyakran nehéz.
A hipokalcémia kompenzálásán és a csontmineralizáció javításán túl az aktivált D-vitaminnal történő helyettesítés célja a túlzott mellékpajzsmirigyhormon-termelés antagonizálása. A rendkívüli meszesedések elkerülése érdekében kerülni kell a szérum kalciumszint emelkedését, és az adagot a laboratóriumi értékeknek megfelelően kell beállítani.
Ha a mellékpajzsmirigyhormon szintje nem csökkenthető ezekkel az intézkedésekkel, és a mellékpajzsmirigy műtéti eltávolítása nem lehetséges, alternatív gyógyszerként kalcimimetikumok, például cinakalcet állnak rendelkezésre.
J. H. úrnak az aktivált D-vitamin mellett kalciummentes és kalciumtartalmú foszfátkötők kombinációjára van szüksége (táblázat).
Vese vérszegénység
Az eritropoietinhiány, a vas anyagcseréjének rendellenességei, valamint a vörösvértestek rövidített élettartama és a krónikus vérveszteség miatt kialakuló zavart vérképzés gyakran okoz vérszegénységet a dialízisben szenvedő betegeknél. Ez rontja a fizikai és kognitív teljesítményt, és rontja a szívműködést.
Ennek elkerülése érdekében az eritropoézist stimuláló szereket (ESA) alkalmazzák a hemoglobinszint emelésére az általában intravénás vashelyettesítés mellett. A célértéktartomány alacsonyabb, mint az egészséges vesét mutató betegeknél. A Hb szint ezen túl történő emelése növeli a kardiovaszkuláris szövődmények, például agyvérzés és tromboembóliás események, valamint a vérnyomás egyensúlyhiányának kockázatát (3).
Jellemzően a vasat és az eritropoietint nem kell naponta cserélni. A kívánt hatás eléréséhez általában heti egy-háromszoros adag elegendő. J. H. úr a vérszegénység ellen is kap terápiát (táblázat).
Táblázat: Az esettanulmányból dialízist igénylő J. H. beteg gyógyszeres kezelése