Vizelet sürgősségi és vizelési rendellenességek hüvelyi prolapsusban szenvedő betegeknél - PDF
A München-Bogenhausen Sebészeti Klinikáról az Urogenitális Sebészeti Központ főorvosától Dr. med. Bernhard Liedl Sürgősségi és húgyhólyag ürítési rendellenességek hüvelyi prolapsusban szenvedő betegeknél Értekezés az orvosi doktori fokozat megszerzéséről a müncheni Ludwig Maximilians Egyetem Orvostudományi Karán, Daniel Bußjäger, Garmisch-Partenkirchen, 2018
A Müncheni Egyetem Orvostudományi Karának jóváhagyásával Előadó: Prof. Dr. med. Martin Kriegmair társelőadó: PD Dr. med. Rainer Steldinger Prof. Dr. med. Ricarda M. Bauer A PhD munkatársának társfelügyelete: Dr. med. Bernhard Liedl Dean: Prof. Dr. med. horpadás. Reinhard Hickel szóbeli vizsga napja: 2018. január 18
RÖVIDÍTÉSEK LISTÁJA RÖVIDÍTÉSEK FELSOROLÁSA AMS American Medical Systems ATFP Arcus tendineus fasciae medence CISC tiszta szakaszos önkatalizálás CL kardinális szalag EUL külső húgycsőszalag IVS intravaginális parittya 95% KI 95% konfidencia intervallum LMA Perineális test PCF Pubocervicalis fascia PCM M. pubococcygeus PM A perineális membránban elhelyezkedő izmok POP-Q Kismedencei szerv Prolapsus mennyiségi meghatározása PUL Pubourethralis szalag RR Relatív kockázat RVF Rectovaginalis fascia TFS Szövet rögzítő rendszer TVT Feszültségmentes hüvelyi analóg szalag zóna USral Ligualis utero kritikus rugalmasság Zn Állam után
1. BEVEZETÉS 1.1 A medencefenék az integrálelmélet szemszögéből a Petros 1.1.1 szerint A medencefenék anatómiája az integrálelmélet szempontjából Az intenzív irodalmi és kísérleti vizsgálatok révén Petros és Ulmsten kidolgozták az integrálelméletet [17, 18, 19]. Itt kifejtik, hogy a csontok, az izmok, a fasciák és az ínszalagok nagyon fontosak a medencefenék stabil működéséhez. Ez a négy szerkezet egy izomrendszert alkot, amely nemcsak a medencefenék szerveinek alakját, hanem működését is befolyásolja (hüvely, húgyhólyag, húgycső és végbél). Mivel a hüvelynek, a húgyhólyagnak és a végbélnek nincs saját alakja és ereje (lásd 1. ábra), működésük nagymértékben függ a medencefenék működésének architektúrájától. 1. ábra: A hólyag, a húgycső és a hüvely vázlatos képe. A szervek csak a szalagok meghúzásával kapják meg erejüket (PUL, USL). Petros, 2007 [17] engedélyével. PUL (pubourethralis szalagok), USL (uterosacralis szalagok). 1.1.1.1 A függőhíd analógiája Petros a medencefeneket hasonlítja össze a függőhíddal (lásd a 2. ábrát). Ezzel a hasonlattal megmutatható, hogy a medencefenék szerkezete hogyan függ egymástól és kölcsönhatásba lépnek egymással. 4
1. BEVEZETÉS 3. ábra: A három medencefenék réteg vázlatos ábrázolása. Goeschen/Petros, 2009 [18] engedélyével. Megjelennek az egyes izmok húzási irányai. Az utolsó és a külső réteget a perineális membránban elhelyezkedő izmok (PM), a külső anális záróizom és a postanalis lemez alkotja. Ez a réteg rögzíti a medencefenék szerveit, és biztosítja a stabilitást a húgycső, a hüvely és a végbélnyílás disztális részein. Alulról a rendszert nem csont, hanem egy merev lemez zárja le, a perineális test (PB); sok izom és szalag illeszt oda. 1.1.1.3 Három vízszintes kismedencei szint DeLancey szerint a medencefenék három anatómiai kismedencei szintre osztható [117]. A 4. ábra nemcsak ezeket a kötőszöveti rétegeket mutatja be, hanem az egyes rétegek legfontosabb struktúráit is. 6.
1. BEVEZETÉS 4. ábra: A medencefenék háromrétegű szerkezete DeLancey szerint [117]. Goeschen/Petros-ból, 2009 [18] engedéllyel. 1.1.1.4 Három függőleges hüvelyi szakasz Funkcionális szempontból Petros bevezette a medencefenék felosztását három függőleges hüvelyi szakaszra, amelyek mindegyike három kulcsszerkezettel rendelkezik, amint az később a diagnosztikai algoritmusban látható lesz (lásd: 5. ábra). Ha a kilenc szerkezet közül csak egy sérül meg vagy sérül meg, ez a beteg sajátos panaszaihoz vezethet, és sebészeti korrekciót igényel. Az elülső zóna a külső húgycsőtől a hólyag nyakáig terjed, és a következő három szerkezetet tartalmazza (a szerkezetek számozása megfelel az 5. ábra számozásának): 1. Külső húgycsőszalag (EUL) 2. Suburethralis függőágy (Hammock) 3. Pubourethralis szalag ( PUL) A középső zóna a hólyag nyakától a méhnyakig vagy a méheltávolításig terjed. A következő három szerkezetet tartalmazza: 4. Arcus tendineus fasciae medence (ATFP) 5. Pubocervical fascia (PCF) 7
1. BEVEZETÉS 6. A pubocervicalis fascia és a nyaki gyűrű összekapcsolása Végül a hátsó zóna a méhnyak/hysterectomia hegtől a perineális testig terjedő területet foglalja magában. Ez a zóna három fő struktúrát is tartalmaz: 7. Sacrouterine szalagok (USL) 8. Rectovaginalis fascia (RVF) 9. Perineális test (PB) 5. ábra: Fő struktúrák a három medencefenék zónában. Goeschen/Petros, 2009 [18] engedélyével. ZCE (a kritikus rugalmasság zónája). 1.1.2 A medencefenék funkciói az integrált elmélet szempontjából 1.1.2.1 Tartási és támasztási funkció A medencefenék izmait úgy tervezték meg, hogy kis energiával nyújthassák és hajlíthassák meg a medence szerveit. A mechanizmus által létrehozott non-stop 8
1. BEVEZETÉS Ez csak azért működik, mert a hüvely körülbelül 45 ° -os szöget zár be a disztális harmadban, majdnem vízszintesen a középső harmadtól. Ez az egyetlen módja annak biztosítására, hogy a suburethralis hüvely függőágyként működjön és hozzájáruljon a húgycső bezárásához. Az aktív hólyagzáródás elérése érdekében fizikai erőfeszítések, például köhögés vagy nyomás alatt, a három izomcsoportot (LP, PCM és LMA) most erősebben kell összehúzni. A hüvely előre (PCM) és hátrafelé (LP) húzása összehúzza a húgycsövet; A hosszanti anális izom összehúzódása a húgycső teljes bezáródását okozza a hüvely és a hólyag caudalis meghúzásával (lásd 7. ábra). 7. ábra: Aktív zárás. Petros, 2007 [17] engedélyével. Bv (a hólyag alapjának rögzítése a hüvelyhez). A szaggatott vonal mutatja a húgyhólyag helyzetét nyugalmi állapotban.A húgyhólyag nyílásának felnyitása érdekében a PCM ellazul, a hátsó (LP) és a farok (LMA) izmok egyidejű összehúzódásával (lásd 8. ábra) [22, 23]. Ily módon tölcsérképződés alakul ki a hólyag nyaka és a proximális húgycső területén, és ezáltal a kiáramló traktus aktív megnyílása. 10.
1. BEVEZETÉS Ennek megfelelően a medencefenék úgy működik, mint egy trambulin, amely membránból (hüvely) és feszítő rugókból (szalagok) áll. A szalagok a medence csontjához kapcsolódnak, és a húgyhólyag a membránon (hüvelyen) fekszik. Ahogy a húgyhólyag egyre jobban megtelik, a trambulin membránját és a feszítő rugókat lenyomják. A hüvely tetején fekvő húgyhólyag-padlón olyan szakaszos receptorok találhatók, amelyeket a húgyhólyag növekvő kitöltése stimulál és jeleiket továbbadják az agynak. Amikor a hólyag megtelik bizonyos mennyiséggel, az agy jelet küld a hólyag kiürítésére. Normális esetben a test központi gátló központokon keresztül képes ellensúlyozni ezt a jelet, mivel a medencefenék izmainak feszültsége megújul a trambulinon, és ezáltal csökken a hólyag nyújtása. Ha a membrán (hüvely) vagy az ínszalagok túl vannak nyújtva vagy meglazultak, az izmok nem tudják megfelelően meghúzni a hüvely falát. Ennek eredményeként a hólyag padlóján lévő stretch receptorok akkor is lángolnak, ha a töltési térfogat alacsony. Végül nincs neurológiai probléma (mert a vizelési reflex működik), hanem a medencefenék területén. 9. ábra: Trambulin analógia. Petros, 2007 [17] engedélyével. 12.
1. BEVEZETÉS 10. ábra: A diagnosztikai algoritmus. Goeschen/Petros, 2009 [18] engedélyével. 15-én
2. ANYAG ÉS MÓDSZEREK szakasz meghatározása 0 Nincs prolapsus. I II III A legnagyobb disztális prolapsus> 1 cm-rel a hymenalis sík közelében. A legnagyobb disztális prolapsus kiterjedése 1 cm-rel a hymenalis síktól a proximális vagy disztális távolságban van. A legnagyobb disztális prolapsus kiterjesztés> 1 cm, a disznóhártya síkjától távolabb, de 5. Ha a statisztikai teszt most elutasítja a H 0-t a H 1 javára, akkor arra lehet következtetni, hogy a tünetek súlyossága jelentős, és ezért statisztikai szempontból orvosi jelentőséggel bír. A bináris változók esetében, amelyeket általában a 0 és 1 számok fejeznek ki, a binomiális eloszlás segítségével ellenőrizzük az adott kifejezés (például az 1) előfordulási gyakoriságának jelentőségét. A 0,75 értéket kontrollként vagy tesztként állítják be, különösen az orvostudományban. Ez a következő null vagy alternatív hipotéziseket eredményezi: H 0: A vizsgált bináris változóra 0 értéket megadók aránya 0,75. 33
3. EREDMÉNYEK 3.2.3 A POP-Q stádiumok megoszlása (válaszadók) A 8. táblázat mutatja a POP-Q stádiumok megoszlását a differenciálódással és anélkül válaszolók populációjában a két korcsoportban. Az elülső, az apikális és a hátsó stádiumokat minden esetben rögzítettük (a POP-Q mérésről részletesebb információkat a 2.3. Fejezet tartalmaz). A betegek csaknem 58% -ában II. Stádiumú prolapsust találtak az elülső rekeszben; a nők mintegy 13% -a az I., 27% -a a III. Apikális prolapsusban 65% az I., 23% a II és 10% a III. A legmagasabb stádiumok azonban a hátsó szakaszon figyelhetők meg: a betegek 82% -ának volt II., 10% -ának III. Az idősebb nőkhöz képest a fiatalabb nőknél magasabb a prolapsus aránya az I. szakaszban az apikális szakaszban, a magasabb prolapsus pedig a II. Szakaszban a hátsó szakaszban. A POP9Q9Stadien válaszadó megoszlása 0 I II III IV n% n% n% n% n% Életkor és 8 alkalommal állította (7a. Kérdés). Ezeknél a nőknél meghatároztuk a VAS-pontszámok átlagértékét, amelyek rögzítik az adott tünet által okozott szubjektív károsodást. 46
3. EREDMÉNYEK (p 1 (tünetek vannak). Most, az így kialakított alcsoportokon belül a VAS-pontszámok leíró statisztikájának (átlagértékek és SEM-ek) meghatározásával érdekes eredményeket lehetett megfigyelni: Az ürítési rendellenességek tüneteivel együtt is A megfigyelt tünetek pontszáma jelentősen javult a műtét után (lásd a 28. táblázatot). Például a preoperatív tüneti betegeknél a maradék vizeletérzet VAS-mutatója 7,56-ról 3,74-re csökkent
3. EREDMÉNYEK 31. táblázat: Asociációs vizsgálatok az OAB és az ürítési rendellenesség tüneteinek súlyossága (VAS-pontszámai) és a prolapsus stádiumai (elülső, apikális, posterior) között a posztoperatív fázisban. Vannak marginálisan szignifikáns asszociációk a Bonferroni szerint korrigált szignifikancia szintjén. Míg a vizsgált tünetek tüneti súlyossága és az elülső, az apikális és a hátsó rekesz prolapsusának mértéke között nem találtunk szignifikáns összefüggést preoperatív módon, a posztoperatív korrelációs elemzés érdekes módon négy marginálisan szignifikáns összefüggést mutatott ki. A hátsó prolapsusfok pozitív korrelációt mutat a 9. (r = 0,2830, p = 0,033), a 14 (r = 0,3410, p = 0,011) és a 17 (r = 0,2877, p = 0,035) tünetekkel, míg a prolapsus elülső foka negatív korrelációt jelez a 7. tünettel (r = -0,3258, p = 0,013). 66
4. A MEGBESZÉLÉS műtéti úton korrigált, a másik 18 nő csak egy oktatást kapott (beleértve a vizeletürítési protokollt is). A vizsgálat elsődleges célja annak megvizsgálása volt, hogy a műtét javítja-e az OAB tüneteit. Ennek során azokat a paramétereket is megvizsgálták, amelyek érdekelték az ürítési rendellenességeket. Okui és mtsai. megállapította, hogy a műtét eredményeként a maradék vizelet jelentősen csökkent a műtét előtti 40 ± 15 ml-ről a műtét utáni 3,2 ± 4 ml-re (p 50 ml, jelentősen csökkenthető 110 ml-ről 63 ml-re (p