42009. Szám RKI Sp; te HIV-diagnózis és sp; terápia kezdete Németországban
Eközben a CD4 sejtszám 350/µl a határérték a kezelés megkezdéséhez - Németországban azonban a HIV-vel fertőzöttek 30-50% -át jelenleg túl későn diagnosztizálják. Mindazonáltal az általános HIV-szűrés az egészségügyi intézményekben Németországban nem hasznos és nem is kívánatos, tekintettel az általános populáció viszonylag alacsony HIV-előfordulására. Ehelyett az önkéntes tesztelést egyre inkább fel kell ajánlani, de ezután minősített tanácsokkal kell összekapcsolni. A HIV-tesztelés nem önálló cél, hanem egy átfogó HIV/AIDS-stratégia része, amely megelőző, egészségfejlesztő és gyógyító intézkedéseket is tartalmaz.
Amikor 1996-ban lehetővé vált a HIV kombinációs terápia és egyidejűleg az ellátás színvonala, akkor kezdetben reménykedtek abban, hogy a HIV-fertőzést „nehéz és korai” stratégiával meg lehet gyógyítani. Ennek eredményeként a terápia megkezdésére vonatkozó ajánlások kezdetben nagyon tágak voltak: a legtöbb fertőzöttnek a megerősített HIV-diagnózis után ajánlott terápiát. Az ezt követő években azonban fel kellett adni a vírus antiretrovirális terápiával történő teljes felszámolásának reményét. A kezeltek jelentős része a hosszú távú terápia váratlan mellékhatásait mutatta ki, különös tekintettel a zsírszövet eloszlásának rendellenességeire, amelyek a „lipodisztrófia” kifejezés alatt ismertek. Ugyanakkor a kombinált terápia virológiai hatékonysága jó pácienstartással meggyőzőnek bizonyult.
Ezért megváltozott a terápiás stratégia az 1999/2000-es időszakban, mivel a terápia kezdetét elhalasztották. A terápia mellékhatásainak elkerülése és a kezelési lehetőségek idő előtti elvesztése érdekében - egy olyan kezelés miatt, amely sok beteg számára magas követelményeket támaszt a terápia betartásával - meghatározták a T helper sejtek határértékét, amelyet csak a terápiával szabad elkezdeni, amikor az elért. Ez a határ kezdetben 250-200 CD4 sejt/µl volt.
Az ezt követő időszakban az antiretrovirális kombinációs terápia egyre hatékonyabbá vált, kevesebb mellékhatással és páciensbarátabbá vált az adagolási intervallumok pontos betartásának és az étrendi előírásoknak az alacsonyabb követelményei értelmében további gyógyszerek bevezetésével, a már használt anyagok új formuláival és új kombinációs stratégiákkal. A kombinált terápia bevezetésével járó főbb problémák, mint például a hosszú távú mellékhatások és a terápia betartására vonatkozó túlzott igények, ezáltal döntően csökkentek. Ennek az időnek maradandó emléke a kombinációs terápia gyenge „képe” sok beteg esetében.
350 CD4 sejt /µl határérték a terápiára
Tekintettel a CD4-határérték 350-nél történő kezelésének bizonyítottan magasabb klinikai hatékonyságára és a nyílt vitára arról, hogy hasznos lenne-e még korábban elkezdeni a terápiát, felmerül a kérdés, hogy mekkora esély veszik el a HIV-fertőzöttek életminőségének javítására és élettartamának meghosszabbítására A HIV-fertőzést túl későn diagnosztizálják, vagyis csak a CD4-sejtek száma jóval 350 alatt van. Egy másik problémát, amelyet jelenleg nehéz számszerűsíteni, az az, hogy azoknak a betegeknek, akiknek a HIV-fertőzését már diagnosztizálták, javasoljuk, hogy későn kezdjék meg a kezelést vagy a betegek túl sokáig elhalasztják a kezelés megkezdését a terápia mellékhatásaitól, a terápia megkezdésének pszichológiai vagy társadalmi következményeitől való félelem miatt.
A következőkben megpróbálják leírni, hogy a HIV-nyilvántartás értékelése alapján mikor végeznek kiegészítő epidemiológiai vizsgálatokat az újonnan HIV-vel diagnosztizált emberek fertőzésének idejének meghatározására, a HIV-fertőzött betegekkel végzett klinikai kohortos vizsgálatokat és a viselkedési megfigyeléssel kapcsolatos vizsgálatok eredményeit A HIV-fertőzéseket Németországban és a kezelés megkezdésekor diagnosztizálják.
Klinikai és immunológiai állapot a HIV-diagnózis idején
Ha figyelmen kívül hagyjuk az információ informatív értékének ezeket a korlátozásait, és feltételezzük, hogy azokat a jelentéseket, amelyekben hiányzik az információ, ugyanolyan vagy hasonló módon osztják el, mint az információkat tartalmazó jelentések, ez azt jelentené, hogy a kezelés jelenlegi ismerete szerinti optimális megkezdése szempontjából (az előfordulás előtt) HIV-asszociált betegség tünetei, amikor a 350 sejt/µl CD4-értéket elérik, a HIV-vel fertőzöttek 30-50% -át későn diagnosztizálják, a skálától függően.
A kábítószer-használókat korán diagnosztizálják
Ellentétben azzal a várakozással, hogy a kezelési lehetőségek javulása automatikusan lényegesen nagyobb vizsgálati hajlandóságot és a HIV-fertőzések korábbi diagnosztizálását eredményezi, legalábbis a 2001 óta eltelt években nem állapítható meg jelentős változás a diagnózis felállításának időpontjában vagy a fertőzöttek arányában A kezelést későn kezdik: A CDC B vagy C stádiumban diagnosztizált HIV-fertőzöttek aránya az idők folyamán a legtöbb érintett csoportban viszonylag stabil marad (2. táblázat), sőt két csoportban is megnő - a drogfogyasztók és a magas prevalenciával rendelkező országokból érkező migránsok körében - inkább tovább. A későbbi diagnózisok arányának növekedését ebben a két csoportban nem feltétlenül kell negatív fejleményként értelmezni. Az új diagnózisok csökkenő abszolút számával az új fertőzések előfordulásának (vagy a bevándorlók beáramlásának) csökkenésére is utalhat.
A későbbi diagnózisok arányát tekintve egyértelmű különbségek láthatók az érintett csoportok között: a drogfogyasztókat diagnosztizálják a leggyorsabban, majd az MSM következik. Azokat az embereket, akik heteroszexuális érintkezés útján fertőződtek meg, és akik magas prevalenciájú régiókból származnak, körülbelül ugyanilyen gyakorisággal diagnosztizálják csak a HIV-betegség tüneti szakaszában. A legfrissebb diagnózist azoknál állapítják meg, akik számára a páciens és az orvos közötti kommunikáció látszólag a legnehezebb, azokban a betegeknél, akiknél a fertőzés kockázatáról nem volt (lehet) információt szerezni (2. és 3. táblázat).
A drogfogyasztók viszonylag korai diagnosztizálásában valószínűleg a gyakori orvoskapcsolatok játszanak döntő szerepet, részben a börtönök bejárati vizsgálataival összefüggésben is.
A későbbi diagnózisok magas aránya azoknál a betegeknél, akiknél ez a kommunikáció nyilvánvalóan nem sikerül, arra utal, hogy a beteg és az orvos közötti átviteli kockázatokról való kommunikáció képessége fontos szerepet játszik az időben történő diagnózisban.
A helyszín nagysága a későbbi diagnózisok arányára nem gyakorolt jelentős hatást egyetlen érintett csoportban sem - kivéve az ismert átviteli kockázat nélküli csoportot: a legnagyobb városokban kb. 48% -ról a vidéki régiók 55% -ára nő.
A negatív előzetes vizsgálattal rendelkező emberek késői diagnózisa (a kezdeti diagnózisok kb. 34% -a) hosszabb vizsgálati intervallumokkal korrelál (2-3-szor olyan hosszú, mint a CDC A-stádiumú diagnózissal). Az újonnan diagnosztizált B vagy C stádiumú betegeknél átlagosan negatív előzetes teszt volt körülbelül 6 évvel ezelőtt (3. táblázat). A későbbi diagnózisok aránya az életkor előrehaladtával növekszik: a 30 év alattiaknál 20% körüli, a 60 év felettieknél pedig viszonylag folyamatosan, 60% -ra nő. Ez jól egyezik a hosszabb vizsgálati intervallumok megfigyelésével az életkor növekedésével.
Az első hat hónapban diagnosztizált HIV-fertőzések százaléka
Az RKI által végzett országos HIV-incidencia-tanulmány elsőként szolgáltatott információkat Németországban 2008-ra vonatkozóan arról, hogy a legutóbbi fertőzések aránya (az elmúlt 6 hónapban) mekkora az új HIV-diagnózisokban az érintett csoportokban. Összességében a fertőzések körülbelül egyharmadát észlelik a fertőzést követő első hat hónapban. Ez az arány nagyjából megegyezik az MSM és az IV drogfogyasztók körében, körülbelül 37%, valamivel alacsonyabb a heteroszexuálisan fertőzötteknél, 30%, a legalacsonyabb pedig a magas prevalenciával rendelkező országokból származó embereknél, 15%. Ez azt jelenti, hogy a HIV-fertőzések körülbelül egyharmadát nagyon korán diagnosztizálják, egyharmadát „túl későn” és egyharmadát a köztes időszakban, ahol a különböző átlagos tesztfrekvencia és egyáltalán a teszteltek aránya lényegében a csoportspecifikus különbségeket jelenti a fertőzöttek arányában. késő
diagnosztizált emberek.
A kezelés később kezdődött, ha ismert a HIV-diagnózis
A késői diagnózis mellett a kezelés késői megkezdésében szerepet játszik a már diagnosztizált betegek kezelésének késleltetése is. Ennek a problémának a mértékét jelenleg nehéz felmérni Németországban, mert a kohorszokba újonnan felvett betegek tesztelőzményeivel kapcsolatos információk megbízhatóságát a két nagyobb kohorszvizsgálat (Competence Network Cohort, az RKI ClinSurv Cohort) nem ellenőrzi. Általános szabályként az első vizsgálat időpontját a kezelőközpontban dokumentálják, függetlenül attól, hogy a beteget már másutt tesztelték-e, de gyakran ismeretlen.
A késleltetett kezelés megkezdésének ezen aspektusának elemzése ismert HIV-diagnózis esetén a HIV Kompetencia Hálózat adatai alapján azt mutatta, hogy ez a probléma intenzívebben jelentkezik az iv. Kábítószer-fogyasztók, alkoholproblémákkal küzdők és munkanélkülivé vált HIV-fertőzöttek körében. Ebben a viszonylag kis esetekre épülő elemzésben a terápia késleltetett kezdete a terápia késői kezdetének körülbelül egyharmadáért, a késői diagnózis pedig a késői terápia kétharmadáért volt felelős.
A késői kezelés megkezdésének fő oka tehát valószínűleg a HIV-fertőzés késői diagnosztizálása.
Meg kell nézni, hogy a kezelés megkezdésének CD4-határértékének (350 sejt/µl) az elmúlt két évben történt növekedése vezet-e a későn kezelő betegek arányának csökkenéséhez Ha problémát jelentett a szakellátó intézményekhez történő időben történő beutalás, az aránynak valóban csökkentenie kell. Ha ez elsősorban a késői diagnózis problémája, akkor kevés változna.
Mit kell tenni a HIV-fertőzés korábbi diagnosztizálásához?
2009. október 22-én mintegy 40 szakértő találkozott a BMG Közös Tudományos Tanácsadó Testületének elnöke, Prof. Schmidt és a Német AIDS Társaság elnöke, Prof. Rockstroh szakértői cseréje céljából Hannoverben. A résztvevők az orvostudomány, a közegészségügy és az etika/jog területéről érkeztek, és klinikákat, járóbeteg szakosztályokat, AIDS támogató szervezeteket, az érintettek szervezeteit, tudományos intézeteket, a szövetségi államokat és a nemzetközi szervezeteket (UNAIDS, WHO, ECDC, Európai Bizottság) képviselték.
kezdeti helyzet
A HIV-fertőzések előfordulása Németországban viszonylag alacsony: a Robert Koch Intézet becslése szerint a HIV prevalenciája az általános felnőtt populációban (15-60 éves,
51 millió ember) 0,12% -on. A definíciótól függően ("késői" diagnózis: T-helper sejtek száma a diagnózis idején, 2020. november 22.: A hepatitis B és C szűrése az állapotfelmérés új része
Hepatitis C.
2020. november 22 .: Kiegészítés az S3 iránymutatáshoz
Információs központ
Alvászavarok és neurológiai okaik