A 2-es típusú diabéteszes betegek többkockázatos megközelítése nézeteltérés a következő célértékekről

összefoglaló

Az ACCORD-tanulmány 10 251 2-es típusú, cukorbetegségben szenvedő, gondozott kardiovaszkuláris betegségben vagy legalább két másik kockázati tényezőben történő fokozott ellátásának összetett végponton (nem halálos kimenetelű szívrohamok, balesetek, nem halálos kimenetelű cerebrovaszkuláris betegségek és kardiovaszkuláris halálozások) fokozott hatásait értékelte. A hipoglikémiás kezelés intenzívebbé tétele (a HbA1c

Bevezetés

Ez az ACCORD vizsgálat lényege, amely több mint 10 000 T2DM betegből álló nagy csoportban háromféle beavatkozást tesztelt: az első a glikémiás kontrollra, 9 a vércukorszint-szabályozásra koncentrált. Szisztolés vérnyomás (PAS) A 10., az aterogén diszlipidémia kezeléséről a harmadik. 11 Ennek a cikknek az a célja, hogy összefoglalja az ACCORD tanulmány három ágának főbb eredményeit, röviden megvitassa azokat az irodalom egyéb adatai alapján, és néhány gyakorlati ajánlást vonjon le a gyakorlók számára.

Tanulmányi megállapodás

Az ACCORD klinikai vizsgálatot Észak-Amerika 77 központjában végezték. 12 Összesen 10 251 T2DM beteget diagnosztizált CV betegségben vagy legalább két másik CV kockázati tényező, egyébként tökéletlen egyensúlyban (HbA1c ≥ 7,5%; medián arány: 8,1%) osztottak véletlenszerűen, két csoportban: az egyik HbA1c célzott standard kezelést kapott szint 7 és 7,9% között van, a másik intenzívebb kezelés 6% alatti HbA1c szintet céloz meg. 9 Az alanyok főbb jellemzői a következők voltak: 62% férfi; átlagos életkor: 62 év; a cukorbetegség átlagos időtartama: tíz év; testtömeg-index: 32,2 kg/m 2; aktív dohányzás: 14%; Önéletrajz: 35%.

Ezt a nagy vizsgálatot kettős 2x2 faktoriális tervezési protokoll alkalmazásával hajtották végre, amely lehetővé tette a "glükóz" hipotézis mellett két másik hipotézis egyidejű tesztelését, egy "vérnyomás" hipotézist és egy "lipid" hipotézist. A vérnyomásmérés intenzívebbé tétele a betegek prognózisának összehasonlítására irányult, attól függően, hogy a cél a 120 Hgmm-nél kisebb vagy 140 Hgmm-nél alacsonyabb SBP elérése volt-e. A lipidkontroll intenzívebbé tételének célja a statinnal már kezelt T2DM betegek összehasonlítása volt a fenofibrát hozzáadásának előnyei az aterogén diszlipidémia javítása érdekében. A "glükóz" vizsgálatba felvett teljes kohorsz 10251 betegéből 4733 beteg vett részt a "vérnyomás" karban, és 5518 alany vett részt a "lipid" karban.

A választott elsődleges végpont minden esetben egy klasszikus összetett végpont volt, amely kombinálta a nem halálos infarktusokat, a nem halálos stroke-ot és a CV-halálokat. Az előre meghatározott másodlagos végpontok két további kiterjesztett CV összetett végponton túl (revaszkularizációs eljárásokat, instabil angina epizódokat és/vagy szívelégtelenség miatt kórházi kezeléseket foglalnak magukban), az elsődleges összetett végpont egyes komponensei, valamint a halálesetek minden okból. (Asztal 1).

A fő hatékonysági eredmények az ACCORD vizsgálat három ágában voltak

diabéteszes

Intenzív glikémiás kontroll

A kezelés intenzitását a klinikus dönthette el. Meg kell azonban jegyezni, hogy a kezelés a standard csoportban már viszonylag összetett volt, és az intenzív csoportban még kifinomultabbá vált. Így a vizsgálat végén a vérnyomáscsökkentő kezelés az intenzív csoportba inzulint (77 a betegek 55% -ával szemben), metformint (95 vs. 87%), szulfonamidokat vagy glinideket (87 vs. 74%) és glitazonokat (92 szemben 58%) tartalmazott. szemben a standard csoporttal. Ennek eredményeként a betegek jelentős része háromszoros vagy akár négyszeres hipoglikémiás kezelésben részesült. 9.

A két csoport nagyon gyorsan differenciálódott a HbA1c szempontjából, a 4. hónaptól 8,1-ről 6,7% -ra esett vissza az intenzív csoport, szemben a standard csoport 8,1-ről 7,5% -kal. Ezt követően a HbA1c szintek viszonylag stabilak maradtak az intenzív és a standard csoportokban a vizsgálat során (mediánértékek 6,4%, szemben 7,5%). Ezt a különbséget a gyakoribb orvosi látogatások, a vércukorszint önellenőrzésének alkalmazása és a fent leírtak szerint a különféle antihiperglikémiás kezelések intenzívebbé tétele tette lehetővé.

Az elsődleges végpont nem különbözött szignifikánsan a két csoport között (1. táblázat). 9 A CV-vel összefüggő mortalitási ráta (+ 35%; p = 0,02) és a teljes mortalitás (+ 22%; p = 0,04) meglepően magasabb volt az intenzív glikémiás kontrollnak kitett csoportban a kontroll csoporthoz képest. Ezek a különbségek igazolták az ACCORD vizsgálat intenzív glikémiás csoportjának idő előtti abbahagyását 3,5 éves átlagos követés után. A haláleseteknél megfigyeltekkel ellentétben a nem halálos kimenetelű infarktusok száma szignifikánsan alacsonyabb volt az intenzív csoportban (- 24%; p = 0,004) (1. táblázat). Az alcsoport elemzése azt sugallja, hogy azok az alanyok, akiknek HbA1c szintje a kiindulási értéknél ≤ 8% volt és anamnézisükben nem voltak CV-k, jobban profitáltak az intenzív antihiperglikémiás stratégiából. 9.

Ezen túlmenően a súlyos hipoglikémia (lásd az alábbi vitát) és a súlygyarapodás előfordulása (átlagosan + 3,5 kg, a 10 kg-nál nagyobb testtömeg-növekedéssel rendelkező betegek 28% -a) nagyobb volt a csoportban, intenzív, mint a kontroll csoportban. 9.

Vérnyomás-szabályozás

A teljes kohorszból összesen 4733 beteget osztottak véletlenszerűen két csoportba, amelyek különböző vérnyomás célokat céloztak meg: az egyikben a cél a 120 Hgmm alatti SBP szint elérése volt (intenzív csoport), a másikban a cél értéke 140 Hgmm (standard csoport). 10 A vérnyomáscsökkentő terápia a kutató döntése szerint történt, és a terápia intenzívebbé tétele magában foglalhatja az adag növelését és/vagy gyógyszerkombinációk alkalmazását. Az átlagos utánkövetés 4,7 év volt. Egy év elteltével a PAS átlagos szintje 119,3 Hgmm volt az intenzív csoportban és 133,5 Hgmm a standard csoportban, vagyis a két kitűzött célban, a különbség megközelítette a 15 Hgmm-t a két csoport között (p 10