A bőrfeszesítő műtétre vonatkozó kérelmet jóváhagyottnak tekintik
Az egészségbiztosító elmulasztotta az időben hozott döntést
A bőrfeszesítő műtétre vonatkozó kérelmet jóváhagyottnak tekintik
A Szövetségi Szociális Bíróság 1. szenátusa 2017. november 7-én, kedden hozott ítéletével bélyegzőt adott a jogi helyzetre. Az alperes egészségbiztosító társaságnak le kellett nyelnie a varangyot, és elveszítette a jogi vitát, mert egyszerűen nem tartotta be a szigorú jelentkezési határidőket. Tisztázzuk, miről szólt ez az eset.
A bőrfeszesítési művelet iránti kérelem akkor tekinthető jóváhagyottnak, ha az egészségbiztosító társaság nem dönt a műveletnek a törvényben előírt kérelméről. Csak akkor vonhatja vissza a már kiadott licencet, ha a licenc ezért jogellenes. Ekkor a hamis licencre vonatkozó követelmények nem teljesülnek. Az 1. szenátus két eljárást határozott meg a B 1 KR 15/15 R és a B 1 KR 24/17 R. ügyszám alatt.
A bőrfeszesítő művelet alkalmazása jóváhagyottnak tekinthető: mi vitatott?
A törvényes egészségbiztosításban élő nincstelen biztosított hasi plasztikai műtétre = hasplasztikára jelentkezett az egészségbiztosító társaságától. Ennek oka az volt, hogy nagyon lefogyott. Az alperes egészségbiztosító OP-ként nem határozott időben a kért természetbeni ellátásról. Ennek ellenére nem volt hajlandó fellépni. A másodfokú per során az alperes egészségbiztosító visszavonta a fiktív jóváhagyást.
Ellenőrizze a nyugdíj értesítést
"ÚJ" akciónyugdíj-alkalmazás
Menjen ki a papírokból - stresszmentesen a nyugdíjigényléshez!
azonnal nézzen
Jön az alapnyugdíj.
A bőrfeszesítési művelet alkalmazása jóváhagyottnak tekinthető: Az alkalmazási fikció!
A Szövetségi Szociális Bíróság két határozatában ismét pontosított. Ha az egészségbiztosító társaság nem dönt a természetbeni ellátások iránti kérelemről vagy a biztosítottak költségeinek átvállalásáról a törvényes határidőn belül, akkor a kérelmet jóváhagyottnak tekintik. Akkor már nem az a kérdés, hogy egyáltalán el kellett volna-e fogadni a kért szolgáltatást.
Ilyen esetekben az egészségbiztosítás jóváhagyása a törvény alapján elérhető. A törvény gyártja. Ezért az alkalmazási fikció. A törvényhozás tudatosan akarja védeni a biztosítottak jogait a fiktív jóváhagyással. Az ő érdekük, hogy az egészségbiztosító időben határozzon a kért szolgáltatásról. Ha egy nincstelen biztosított igényelt ellátást, akkor védelem alatt áll, ha az egészségbiztosító nem hoz kellő időben döntést. A törvény célja a szegény biztosítottak védelme a magasan teljesítő biztosítottakkal szemben, akik maguk is finanszírozhatják szolgáltatásaikat. A BSG szerint az egykor jóváhagyott szolgáltatást (szintén fiktív) az egészségbiztosító társaság nem vonhatja vissza, ha a jóváhagyás jogszerűen fiktív volt. Egy gyomor-bybass esetről számoltunk be!
A bőrfeszesítési művelet jóváhagyottnak tekinthető: SGB V. § (3a) bekezdés
Az 5. számú szociális törvénykönyv 13. szakaszának 3a. Bekezdésében azt írják, hogy az egészségbiztosító társaság haladéktalanul benyújtja az ellátások iránti kérelmét, legkésőbb a kérelem kézhezvételétől számított 3 héten belül vagy olyan esetekben, amikor szakértői véleményt szerez az egészségbiztosító társaság MdK, 5 héten belül dönteni kell.
Tanácsadás a nyugdíjazással kapcsolatban
Távolítsa el a kétértelműségeket, fogadjon jogilag biztonságos információkat
- Válaszok a nyugdíjas tanácsadó nyugdíjas kérdéseire
- Áttekintés és utasítások a nyugdíjra vonatkozóan
- Jogilag biztonságos információk a nyugdíjról
Ha az egészségbiztosító társaság szakértői véleményt tart szükségesnek, akkor azt megtette hogy ezt azonnal megkapja, és erről tájékoztassa a kedvezményezettet. Az MdK 3 héten belül válaszol.
Ha az egészségbiztosító nem tudja betartani a határidőket, erről írásban tájékoztatnia kell a kérelmezőt (biztosítottat). A bejelentést kellő időben kell megtenni, azzal az indokkal, hogy az egészségbiztosító nem tudja betartani a határidőket. Ha nem érkezik értesítés kellő akadályról, a kért szolgáltatást a határidő lejárta után jóváhagyottnak kell tekinteni.
Ilyen esetekben az egészségbiztosító társaságnak kell viselnie a költségeket, vagy köteles megtéríteni a felmerült költségeket. Az orvosi rehabilitáció szolgáltatásaira az SGB IX 14. és 15. §-ának joghatósági szabályai vonatkoznak. Itt olvashatja el, mit kell tudni a rehabilitációról!
Következtetésünk!
A Szövetségi Szociális Bíróság világosságot teremt. Még akkor is, ha a törvényben előírt egészségbiztosító társaságoknak ez nem tetszik. Az SBG V 13. § (3a) bekezdésének határideje szűk. De az egészségbiztosító társaság érdekében is. Meghiúsulhat, ha a döntés késedelméről szóló értesítést nem nyújtják be időben. Ezután az egészségbiztosító társaságnak igazolnia kell, hogy a biztosított megkapta a levelet. Mindkét döntés úttörő a biztosítottak számára. Az egészségbiztosító társaságok nem tehetik azt, amit akarnak, amire a múltban sajnos gyakran volt példa. Tehát "véres orrot" kellett kapniuk a BSG előtt. Joggal gondoljuk!
A cikk szerzője
Frank módon
Frank Weise a rentenbescheid24-nek tanácsot ad orvosi kérdésekben. Egyetemi diplomája mellett képzett orvos, és saját tapasztalatai alapján tudja, hogy a hagyományos és az alternatív orvoslás kombinációja általában a boldog közeg.