A bronchiális asztma - tünetek, diagnózis, terápia Sárga lista

A bronchiális asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, és világszerte az egyik leggyakoribb krónikus betegség. Az endogén és exogén tényezők részt vesznek a multifaktoriális genezisben.

Bronhiális asztma: áttekintés

Bronhiális asztma, bronchiális asztma

meghatározás

asztma

A bronchiális asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amely bármely életkorban előfordulhat. Általános szabály, hogy a hörgők hiperreaktivitása nagyon sokféle ingerre vonatkozik. A hörgőelzáródás súlyossága az idő múlásával változhat, és társulhat olyan panaszokkal, mint zihálás, légszomj és légszomj, szorító érzés a mellkasban vagy köhögés. Az asztma jellemző jellemzője, hogy a tünetek rohamként jelennek meg, újra visszafejlődnek, majd a következő rohammal újra fellángolnak. Az asztma kialakulásához többtényezős genetikát feltételezünk.

Az asztmás betegség jellemzői

Az asztmát a következők jellemzik:

  • légzési tünetek, például légszomj, mellkasi szorítás, zihálás vagy köhögés, amelyek intenzitása és gyakorisága eltérő
  • változó mértékű reverzibilis bronchiális obstrukció és/vagy bronchiális hiperreaktivitás
  • a légutak jellemzően krónikus gyulladása, strukturális átalakulási folyamatokkal összefüggésben.

Az asztma formái

A következő fenotípusokról van szó, amelyek némelyike ​​átfedésben van:

  • Allergiás (külső) és nem allergiás (belső) asztma
  • "2. típusú-magas" versus "2. típusú-alacsony" asztma
  • Eozinofil és nem eozinofil asztma
  • Köhögés-változatos asztma ("köhögés, mint asztmaegyenérték")
  • Az asztma egyéb formái, például aszpirin-intoleranciával járó asztma ("Aspirin-exacerbated airway disease: AERD") vagy "A testmozgás okozta hörgőkonstrikció" (EIB).

osztályozás

Az asztmát az asztma kontroll fokozatossága szerint osztályozzák, az asztma kontrolljának három fokozata van meghatározva:

  • kontrollált asztma
  • részben kontrollált asztma
  • kontrollálatlan asztma.

Súlyos asztma

Eddig vitatott volt, hogy az úgynevezett súlyos asztma ("súlyos asztma") az asztma külön formája, vagy csupán a fent említett asztma-fenotípusok súlyos formáiról van szó. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a súlyos asztmát három alcsoportra osztja:

  • Kezeletlen súlyos asztma: a gyógyszeres terápia hiánya miatt
  • Nehezen kezelhető asztma ("nehezen kezelhető asztma"): hiányosság, helytelen gyógyszerbevitel, komorbiditás vagy a kiváltó okok elégtelen megszüntetése okozza
  • Kezelés-rezisztens súlyos asztma: Az iránymutatásnak megfelelő alapterápiák helyes adagjának nagyobb adagokban történő bevétele ellenére nincs asztmás kontroll.

Járványtan

A bronchiális asztma az egyik leggyakoribb krónikus betegség világszerte. A 2014. évi Global Asthma Report szerint világszerte 330 millió ember szenved asztmában. Az Egészségügyi Világszervezet, a WHO és az Asztma globális kezdeményezése feltételezi, hogy körülbelül 230 és 300 millió ember érintett. Világszerte évente körülbelül 400 000 betegséggel összefüggő haláleset következik be.

A bronchiális asztma előfordulását Németországban a „Gesundheit in Deutschland aktuell” 2014/2015-EHIS tanulmány rögzítette írásban vagy online kitöltött kérdőív segítségével. Eszerint a felnőttek 6,2% -a nyilatkozta úgy, hogy asztmája volt az elmúlt 12 hónapban; a nők valamivel gyakrabban, 7,1% -kal, mint a férfiak 5,4% -kal.

A bronchiális asztma a gyermekkorban is a leggyakoribb krónikus betegség: Németországban minden nyolcadik, 10 év alatti gyermek és minden 10. 15 év alatti gyermek szenved asztmában. A fiúk kétszer nagyobb eséllyel kapják meg a betegséget, mint a lányok, de ez a nemek közötti különbség az életkor növekedésével ismét kiegyenlítődik. Az asztmás esetek 70% -ában a tünetek ötéves kor előtt jelentkeznek. A kisgyermekek körülbelül felében ezek hétéves korukra vagy pubertás idejére ismét eltűnnek, a másik felében az asztma krónikussá válik. A „Tanulmány a gyermekek és serdülők egészségéről Németországban” (KiGGS Wave 2) szerint a gyermekek és serdülők 12 hónapos prevalenciája 4,0%.

okoz

Az asztma kialakulásában és/vagy súlyosságában endogén és exogén tényezők vehetők figyelembe:

Endogén tényezők

Az endogén tényezők a következők:

  • Genetikai hajlam: Az asztmának erős örökletes összetevője van. Ez azonban nagyon összetett, és nem redukálható néhány génre, és nem homogén az asztma minden formájára.
  • Testtömeg: Az elhízás a betegség kialakulásának, kedvezőtlen lefolyásának, fokozott súlyosságának és elégtelen terápiás válaszának kockázati tényezője.
  • Nem: A nem befolyásolja a betegség kialakulását, de ez a hatás összetett, és az élet folyamán változni látszik. A férfiaknál az asztma gyakorisága nagyobb gyermekkorban és nőknél felnőttkorban.
  • Pszichológiai tényezők: Az asztma pszichoszociális stresszhez vezethet, és fordítva, a pszichoszociális stressz növelheti az asztma kialakulásának kockázatát.

Exogén tényezők

Az exogén tényezők a következők:

Patogenezis

Kórélettanilag a következő mechanizmusok játszanak szerepet az asztmában:

  • Hám- és szubepiteliális változások (pl. Gyulladásos mediátorok és különféle növekedési faktorok felszabadulása, a felszabadult nyálka mennyiségének és összetételének megváltozása, a kötőszöveti komponensek termelésének megváltozása)
  • Immunológiai változások (pl. Antigénspecifikus T-sejtek gyulladásgátló altípusokká polarizációja [Th2, Th9, Th17 stb.], Citokinek, például IL-4, IL-5, IL-9 és IL-13 felszabadulása)
  • Neuromuszkuláris változások (pl. A simaizmok hipertrófiája és hiperpláziája, fokozott érzékenység és érzékszervi reflex aktivitás)
  • Érrendszeri változások (pl. Megnövekedett erek száma a nyálkahártyán és a nyálkahártyán, megváltozott érrendszeri reaktivitás).

Tünetek

Tipikus tünetek

Az asztma tipikus tünetei a következők:

  • paroxizmális légszomj, gyakran éjszaka és kora reggel
  • nehéz és hosszan tartó kilégzés
  • légszomj
  • ziháló vagy zúgó légzési hangok (zihálás)
  • Mellkasi szorítás
  • száraz köhögés támadásai
  • enyhe kúrákkal gyakran kizárólag száraz, irritáló köhögés
  • egyes esetekben: száraz köhögés üveges, viszkózus nyálkával
  • a tüneteket bizonyos kiváltók okozzák és súlyosbítják
  • a betegség tünetei általában csak időközben jelentkeznek, és súlyosságukban és súlyosságukban változnak
  • Allergiás asztmában a tünetek általában csak néhány perccel jelentkeznek az allergénnel való érintkezés után
  • Az asztma jellemzője a tünetek (legalábbis részleges) reverzibilitása bizonyos asztmás gyógyszerekkel
  • A betegség előrehaladott stádiumában az asztmás rohamok között is jelentkeznek tünetek
  • Gyermekeknél a mellkasban a bőr visszahúzódása fordul elő, amely a légzés ritmusával történik.

A betegség megnyilvánulásai

A tünetek függvényében különbséget tesznek a betegség különböző megnyilvánulásai között:

  • Asztmás roham: a tünetek néhány órán belüli megnövekedése, amely gyorsan vagy fokozatosan heveny súlyosbodáshoz és kezelés nélkül halálhoz vezethet.
  • Status asthmaticus: Asztmás roham, amely az összes rendelkezésre álló gyógyszer (kortizon, béta-2-szimpatomimetikumok és/vagy teofillin) alkalmazása ellenére is folytatódik, és 24 óránál tovább tart.
  • Állandó asztma: krónikus, azaz különböző súlyosságú és súlyosságú panaszok, amelyek hetekig évekig tartanak.
  • Súlyos rohamok: ritkák, de perceken belül eszméletvesztést okoznak.

A súlyos asztmás rohamok és a status asthmaticus tünetei

A súlyos asztmás roham és az asthmaticus jelei a következők:

  • légszomj
  • gyors, de felszínes légzés (több mint 25x légzés percenként)
  • a kiegészítő légzőizmok további használata
  • Képtelen hosszú mondatokat mondani
  • nagyon görcsös hörgők hiányzó vagy nagyon legyengült légzési hanggal ("néma tüdő")
  • Pulsus paradoxus
  • Tudatzavarok, nyugtalanság
  • Oxigénhiány.

Diagnózis

Az asztma diagnózisa főként klinikai jellegű panaszokon és tüneteken, valamint a változó, gyakran reverzibilis légúti elzáródáson és/vagy bronchiális hiperreaktivitáson alapul. A diagnózis részletes kórtörténeten alapul, beleértve a család történetét, a jellemző fizikai eredményeket és a tüdőfunkciós teszteket. Kisgyermekeknél, akik még nem képesek együttműködni a tüdőfunkciós tesztben, a diagnózis lényegesen nehezebb.

anamneses

Ha asztma gyanúja merül fel, részletes kórtörténetet kell készíteni, figyelembe véve a tüneteket, kiváltó tényezőket, társbetegségeket és kockázati tényezőket.

Fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálat a légutak elzáródásának jeleinek felderítésére irányul, amelyek a tünetmentes intervallumban hiányozhatnak. Ezek:

  • száraz háttérzajt (sípoló, sípoló, zümmögő) provokál auskultáció során, szükség esetén kényszerített kilégzéssel
  • hosszabb lejárat
  • súlyos légszomjjal (különösen gyermekkorban): mellkasi visszahúzódások (különösen nyaki, bordaközi, epigasztrikus)
  • súlyos obstrukcióval: nagyon halvány légzési hang.

Objektív mérések a diagnózis biztosítása érdekében

Az asztma diagnózisának megerősítése érdekében változó, (részben) reverzibilis légúti obstrukciót kell tüdőfunkciós teszttel kimutatni, jellemzően spirometrikusan. A legfontosabb spirometriai mérések az erőltetett vitális kapacitás (FVC), az egy másodperces kapacitás (FEV1) és az FEV1/FVC arány (Tiffeneau Index).

További diagnosztika

További diagnosztika:

  • Teljes test pletizmográfia
  • A légzési ellenállás meghatározása oszcillációs vagy elzáródási módszerekkel
  • Vérgázvizsgálat
  • Laboratóriumi diagnosztika
  • Képalkotás.

Allergia diagnosztika

Asztmás betegeknél, akiknek kórtörténete pozitív, allergológiai diagnózist kell végezni, amely a következőkből áll:

  • Allergiatörténet, beleértve a foglalkozási történelmet is
  • Az allergén-specifikus, immunglobulin E (IgE) által közvetített szenzibilizáció kimutatása:
    ° bőrszúrás teszt és/vagy
    ° A specifikus IgE meghatározása
    ° szükség esetén allergén-specifikus szerv-provokációs tesztek.

terápia

Az asztmaterápiához gyógyszeres és nem gyógyszeres intézkedések állnak rendelkezésre, amelyek hatékonysága, mellékhatásainak profilja és a beteg mindennapi életére gyakorolt ​​hatása különbözik egymástól. Leginkább egy hosszú távú terápia igényli a betegek aktív együttműködését.

A gyógyszeres terápia célja az asztmás gyulladás elnyomása, a bronchiális hiperreaktivitás csökkentése, a légutak elzáródásának megszüntetése vagy csökkentése, valamint a lehető legjobb asztma-kontroll elérése. A diagnosztizált asztmában szenvedő betegeket többszintű séma szerint kell kezelni.

Kábítószer-szintű séma

A felnőttek gyógyszerszintje az Országos Asztmaellátási Irányelv alapján (2018-tól) felosztja a gyógyszeres terápiát hosszú távú és igény szerinti terápiára.

Hosszú távú terápia

  • 1. szint: Itt nem említenek drogokat. Alternatív megoldásként indokolt esetben inhalációs kortikoszteroidok (ICS) alkalmazhatók alacsony dózisokban.
  • 2. szint: ICS alacsony dózis. Alternatív megoldásként indokolt esetben leukotrién receptor antagonisták (LTRA) is alkalmazhatók.
  • 3. szakasz: ICS alacsony dózis + LABA (hosszú hatású béta-2 szimpatomimetikumok) előnyben részesített vagy ICS közepes dózis. Indokolt esetben alternatívák az alacsony dózisú ICS + LAMA (hosszú hatású antikolinerg szerek, megengedett a tiotropium) vagy az alacsony dózisú ICS + LTRA.
  • 4. szint: ICS közepes-nagy dózis + LABA (előnyös) vagy ICS közepes-nagy dózis + LABA + LAMA. Indokolt esetekben az ICS közepes vagy nagy dózis + LABA + LTRA vagy ICS közepes vagy nagy dózis + LAMA.
  • 5. szakasz: ICS maximális dózisban + LABA + LAMA, bemutatás egy pulmonológusnak is, aki jártas a súlyos asztma kezelésében és anti-IgE vagy anti-IL-5 (R) antitestek beadásában. Alternatív megoldásként orális kortikoszteroidokat (OCS) indokolt esetekben vagy ezek mellett is lehet használni.

H4: enyhítő terápia

Reliever terápiában rövid hatású béta-2 szimpatomimetikákat (SABA) alkalmaznak az 1. és 2. szakaszban. A 3–5. Szakaszban SABA-t vagy az ICS és a formoterol fix kombinációját is alkalmazzák, ha ez szintén hosszú távú kezelést jelent.

Asztma kontroll

Az asztma kontrollja a terápia kiigazításáról szóló döntés alapja. A lehető legkisebb számú asztmaellenes szerrel kell fenntartani a lehető legkisebb dózisban. Allergiás asztmában szenvedő betegeknél ellenőrizni kell a specifikus immunterápia (SIT) javallatát, ha az asztmás tünetek allergiás összetevője jól dokumentált (igazolt specifikus szenzibilizáció és egyértelmű klinikai tünetek az allergén expozíció után). Az asztma növeli az influenza és a pneumococcus fertőzések kockázatát. Az asztmás betegek számára ezért oltást kell ajánlani a STIKO ajánlásainak megfelelően.

Nem gyógyszeres terápiás intézkedések

Az asztma gyógyszeres terápiáját rendszeresen ki kell egészíteni nem gyógyszeres terápiás intézkedésekkel. A légzési nehézségekkel kapcsolatos önsegítő technikákat minden asztmás betegnek képzési kurzusok, tüdőgyakorlat, fizioterápiás vagy rehabilitációs beavatkozások keretében kell átadni.

előrejelzés

A gyermekkorban asztmával diagnosztizált emberek több mint felének már nincsenek felnőttkori asztmára jellemző tünetei. Megfelelő terápia mellett az asztmások normális élettartama viszonylag kevés mellékhatással jár. Kezeletlen és tartós asztma esetén, különösen hiányos vagy nem megfelelő gyulladáscsökkentő terápia esetén, fix légúti elzáródás állhat fenn, tartósan már nem vagy kis mértékben reverzibilis tünetekkel és a tüdőfunkció gyorsabb csökkenésével járhat. Az asztmás halálozás Németországban az utóbbi években csökkent a javított terápiás lehetőségeknek és ellátásnak köszönhetően. Ez a fejlődés alapvetően az inhalációs glükokortikoidokkal végzett kezelésnek tulajdonítható.

profilaxis

Az elsődleges megelőzés célja a betegség kialakulásának megakadályozása, mielőtt a betegség immunológiai lefolyását meghatározzák. A megelőző intézkedések azonban eddig csak néhány területen bizonyultak lehetségesnek és hasznosnak. Az elsődleges megelőző beavatkozási intézkedéseket korán, esetleg terhesség alatt kell elkezdeni, a siker esélyének érdekében. Lényegében ezek az intézkedések kiterjednek a használt füst expozíciójának csökkentésére és a természetes védelmi tényezők megerősítésére, amelyek a modern civilizáció eredményeként csökkentek a kockázati tényezők javára. Az ezen ajánlásokat alátámasztó vizsgálatok azonban ritkák.