A cirrhosis szövődményei - hepato-pulmonalis szindróma
Hepato-pulmonalis szindróma rettegett szövődménye májzsugorodás, Együtt máj-vese szindróma, a megnövekedett mortalitás és a korlátozott terápiás eszközök miatt.
A máj-pulmonáris szindrómát a triász határozza meg: májbetegség - intrapulmonalis értágulat - az artériás vér hiányos oxigénellátása. Ennek a szövődménynek a előfordulása a cirrhotikus betegek körében 4% és 47% között változik, ez a különbség a különböző vizsgálatokban alkalmazott artériás hipoxémia meghatározásának különböző értéktartományain alapszik.
Az első kapcsolatot a máj- és tüdőfájdalom között Fluckiger (1884) figyelte meg májcirrózisban, cianózisban és digitális hippokratizmusban szenvedő nő esetétől kezdve. Ezt a kapcsolatot jóval később formalizálta Kennedy és Knudson (1997), amelyet "hepato-pulmonáris szindrómának" neveztek, és amelyet hipoxémia és intrapulmonalis értágulat jellemez.
Osztályozás súlyosság szerint
A hepato-pulmonalis szindróma súlyosság szerinti osztályozása fontos, mivel a májtranszplantációs műtét "időzítésének" markere, valamint a posztoperatív mortalitás fontos kockázati tényezője. Artériás hipoxémia cirrhotikus betegeknél multifaktoriális mechanizmusa van (feszültségi ascites, hydrothorax, krónikus obstruktív tüdőbetegség alkoholista betegeknél), ezért ennek a szövődménynek a helyes diagnosztizálása szükséges.
Így a hepato-pulmonalis szindrómával összefüggő artériás hipoxémia meghatározása az oxigén parciális nyomásának mérésén alapszik, standardizált helyzetben - a beteg ülő helyzetben és nyugalmi állapotban. A diagnózis még érzékenyebb módszere az oxigénkoncentráció alveolo-artériás gradiensének mérése, amely növekszik, mielőtt a vér oxigén parciális nyomása csökken.
E két paraméter függvényében a hepato-pulmonalis szindrómát súlyossága szerint az alábbiak szerint osztályozzák:
- könnyű forma (alveolo-artériás gradiens> 15 Hgmm és részleges oxigénnyomás> 80 Hgmm.),
- mérsékelt forma (alveolo-artériás gradiens> 15 Hgmm és oxigén parciális nyomás 60 Hgmm.),
- súlyos forma (alveolo-artériás gradiens> 15 Hgmm és oxigén parciális nyomás 50 Hgmm) és
- nagyon súlyos forma (alveolo-artériás gradiens> 15 Hgmm és oxigén parciális nyomása 10 mikron átmérőjű). A korábban felkavart sóoldat kontrasztanyag perifériás véna szintjén történő beadása után, ha a bal pitvart a jobb szív opacifikációjától számított 3-6 szívcikluson belül mikrobuborékokkal homályosítják, akkor intrapulmonáris vazodilatációt mutatnak be, a mikrobuborékok nem tudnak átjutni - tágítatlan tüdőkapilláris ágy (átmérője a pulmonalis kapilláris ágyban 8-15 mikron között van).
Ez egy kvalitatív módszer, és kevésbé érzékeny, mint az a kvantitatív módszer, amely a radioaktívan jelzett albumin intravénás beadásából áll Technetium - 99-vel, a tüdő radiológiai vizsgálatával, majd az agy terhelésének jelzett anyaggal történő vizsgálatával.
Tüdőröntgen korlátozottan alkalmazható a diagnózisban, kiemelhet egy diffúz intersticiális infiltrátumot a tüdő bazális területein, amely valójában ezen a szinten tükrözi a tüdő értágulatát.
prognózis
Cirrhotikus betegekben a hepato-pulmonalis szindróma kialakulása a gyenge előrejelzés. 27 hepatopulmonáris szindrómában szenvedő beteg prospektív vizsgálata azt mutatta, hogy ennek a szövődménynek a kialakulása a májcirrózisban szenvedő betegek túlélésének egyik fő, független kockázati tényezője. Ebben a tanulmányban azt figyelték meg, hogy a máj-pulmonáris szindrómában szenvedő betegek átlagos túlélése körülbelül 10,6 hónap, összehasonlítva a máj-pulmonáris szindrómával nem rendelkező cirrhotikus betegekkel, amelyekben az átlagos túlélés 40,8 hónap volt. 2,5 éves követési időszak alatt a mortalitás a hepato-pulmonalis szindrómában szenvedő betegek csoportjában 63% volt, a leggyakoribb halálos kimenetelű varikózis okozta felső gasztrointesztinális vérzés.
Úgy tűnik, hogy a túlélés prediktív tényezője hipoxémia mértéke, Swanson és munkatársai (2005) tanulmánya szerint, amelyek kimutatták, hogy a túlélés rövidebb a hepato-pulmonalis szindrómában szenvedő betegeknél és a parciális oxigénnyomás kevesebb, mint 50 Hgmm.
Kórélettan
A patofiziológiai hepatopulmonáris szindróma jellemző vonása a precapilláris és a kapilláris erek markáns tágulata (legfeljebb 15-100 mikron átmérőjű, pihenő páciens mellett), összefüggésben a megnövekedett intrapulmonális erekkel, amelyek szenvednek ezekben a dimenzióváltozásokban. Ezenkívül az intrapulmonalis artériás-vénás kommunikáció (sebek) megjelenése és a porto-pulmonalis anastomosisok kialakulása magyarázza a hepato-pulmonalis szindróma tüneteit. A máj-pulmonáris szindróma által komplikált cirrhosisban szenvedő betegeknél megfigyelt másik változás az intrapulmonalis vazokonstrikció hiánya a hipoxémia által képviselt ingerre reagálva.
Az intrapulmonalis vaszkularizáció ezen változásai megkönnyítik az oxigén nélküli vénás vér átjutását az artériás-vénás csatornákon ezen a szinten közvetlenül a szisztémás keringésbe, ezáltal egyensúlyhiányt okozva a szellőzés-perfúzió egyensúlyban, amelyet a megnövekedett szívteljesítmény és a normális szellőzés jellemez. A ventilációs-infúziós folyamat egyensúlyhiánya magyarázza a máj-pulmonáris szindrómában szenvedő betegeknél bekövetkezett ortodeoxiát. A hipoxémia kialakulásának másik patofiziológiai mechanizmusa a szívteljesítmény jelentős növekedése a cirrhosis előrehaladott stádiumaiban, ami az eritrociták alacsony átmeneti idejét eredményezi a tüdőben, és ennek következtében csökken az oxigénellátás.
Az intrapulmonalis erekben megnövekedett nitrogén-monoxid-termelést javasolták oki tényezőként a vazodilatáció kialakulásához hepato-pulmonalis szindrómában, mivel e betegek kilélegzett levegőjében megnövekedett ennek a terméknek a szintje korrelál a megnövekedett tüdőtermeléssel. a májtranszplantáció utáni nitrogén-oxid normalizálása miatt. A nitrogén-monoxid-gátlókkal történő kezelés azonban eltérő eredményeket hozott.
Ezen a szinten fokozott az intravaszkuláris makrofágok aktivitása és javult az intrapulmonalis vazodilatáció a norfloxacin-kezelés után, ami támogatja a bakteriális transzlokációs jelenség bekapcsolódását a hepato-pulmonalis szindróma és a pulmonalis értágulat kialakulásába.
Egy másik fontos megfigyelés a hepato-pulmonalis szindróma megelőzéséhez kapcsolódott pentoxifyllin, a TNF-α termelésének gátlójának beadásával, ami arra utal, hogy ez a gyulladás-mediátor részt vesz az intrapulmonalis értágulat folyamatában.
Kezelés
A jelenig nincs hatékony gyógyszeres terápia hepato-pulmonalis szindróma esetén, májtranszplantáció marad az egyetlen gyógyító terápiás lehetőség. A transzplantáció utáni mortalitás azonban magasabbnak bizonyult a hepato-pulmonalis szindrómában szenvedő betegek csoportjában, mint más szövődményekkel járó cirrhotikus betegeknél, ezért a transzplantációs listán szereplő cirrhotikus betegeknél a hepato-pulmonalis szindróma diagnózisa, az oxigénnyomás értéke kevesebb, mint 60 Hgmm, előnyben részesíti a májtranszplantációt, szemben a más szövődményekkel járó cirrhotikus betegekkel.
Gyógyszeres szempontból eddig kontrollálatlan, nem randomizált vizsgálatokban tesztelték őket, almitrin, béta-blokkolók, antibiotikumok, ciklooxigenáz inhibitorok, inhalációs fokhagymapor, szomatosztatin, nitrogén-oxid inhibitorok, nem kielégítő eredménnyel.
Ezzel szemben számos, még nem bizonyított stratégiáról vitattak meg jó eredményeket, például transzjugulárisan beépített intrahepatikus portoszisztémás hang használatáról. A statisztikailag érvényes vizsgálatok hiánya, valamint a hiperkinetikus keringési állapot romlásának és ennek következtében kialakuló intrapulmonalis értágulat elméleti lehetősége azonban csökkenti azok előnyét, akik ezt a módszert hasznos palliatív terápiának tekintették a hepato-pulmonalis szindróma kezelésében.
Cavoplastia bebizonyosodott, hogy hasznos a Budd-Chiari szindrómával járó hepato-pulmonáris szindróma kezelésében.
Egyetlen eset bemutatásában, a pulmonalis arterio-vénás kommunikáció angiográfiai embolizációja kimutatták, hogy átmenetileg javítja a hipoxémiát egy cirrhotikus betegben, akinek máj-tüdő szindróma van.
Összefoglalva, a szövődmény kialakulásának szűrése cirrhotikus betegeknél a vérnyomás alapján kell elvégezni a dyspnoét vagy a transzplantációs listán szereplő betegek vérnyomását.
A jövőbeni kutatásoknak a hepato-pulmonalis szindróma kialakulásáért felelős profilra és genetikai polimorfizmusra, a máj keringéséből származó olyan keringési tényezőkre kell összpontosítaniuk, amelyek befolyásolhatják az intrapulmonalis vaszkuláris tónust és az angiogén tényezőket (amelyek közül a legfontosabbak az endothelin 1, érrendszeri endotheliumból származó növekedés, vérlemezkékből származó növekedési faktor).
Végül a májtranszplantáción átesett, máj-pulmonáris szindrómában szenvedő betegek máj explantánsait elemezni kell a klinikailag összefüggő őrszem biomarkerek szempontjából, amelyek új célpontokká válhatnak a jövőbeni gyógyszeres terápiák szempontjából.