A Crohn-betegségben és fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek ellátására vonatkozó S3 irányelv kiegészítése
Társított adatok
Összegzés
A COVID-19 járvány világszerte a SARS-CoV-2 vírus új fertőzésének kitörése, amelyből világszerte több mint 10 670 000 ember fertőzött vagy fertőzött. Németországban körülbelül 450 000 beteg szenved gyulladásos bélbetegségben; ezek a betegek általában folyamatos és hozzáértő ellátást igényelnek. A gyorsan növekvő tudás hátterében 68 szakértő, akik elkészítették a DGVS jelenleg érvényes irányelveit a Crohn-betegségről és a fekélyes vastagbélgyulladásról, virtuális konferencián fogalmaztak meg aktuális és gyakorlati ajánlásokat az IBD-betegek ellátásának javítására. Ezek foglalkoznak a fertőzés kockázatával, ideértve a speciális csoportok kockázatát, a betegség lehetséges lefolyását és az alapbetegség gyógyszeres és műtéti kezelésének következményeit, valamint a fertőzés megelőzésére és az adjuváns megelőzésre, valamint a terápiás lehetőségekre vonatkozó általános intézkedéseket.
szerkesztő
Vezesse a szakmai társadalmat
Német Gasztroenterológiai, Emésztési és Metabolikus Betegségek Társasága (DGVS) T. Brechmann (Bochum), A. Stallmach (Jena), Bokemeyer B. (Minden), K. Aden (Kiel), T. Andus (Stuttgart), R. Atreya (Erlangen), O. Bachmann (Pforzheim), D. Bettenworth (Münster), I. Blumenstein (Frankfurt am Main), U. Böcker (Berlin), J. Büning (Lübeck), A. Dignaß (Frankfurt), R. Ehehalt (Heidelberg), P. Esters (Frankfurt), K. Fellermann (Freudenstadt), M. Götz (Böblingen), W. Häuser (Saarbrücken), F. Hartmann (Frankfurt), U. Helwig (Oldenburg), K. Herrlinger (Hamburg), J. Hoffmann (Ludwigshafen), K. Kannengießer (Lüneburg), J. Klaus (Ulm), W. Kruis (Freimersdorf/Pulheim), T. Kucharzik (Lüneburg), T. Kühbacher (Nürtingen), J. Langhorst (Bamberg), A. Lügering (Münster), C. Maaser (Lüneburg), H. Matthes (Berlin), G. Moog (Kassel), J. Niess (Bázel), C. Ott (Regensburg), A. Pace (Neumünster), J. Preiß (Berlin), M. Reinshagen (Braunschweig), C. Schmidt (Fulda), B. Siegmund (Berlin), E. Stange (Stu ttgart), J. Stein (Frankfurt), A. Sturm (Berlin), N. Teich (Lipcse), A. Thomann (Mannheim), C. Treese (Berlin), C. Veltkamp (Heidelberg), J. Walldorf (Halle) ), S. Zeißig (Drezda)
Az irányadó csoport/részt vevő szakmai társaságok reprezentativitása
DGP (Német Patológiai Társaság)/BDP (Német Patológusok Szövetségi Szövetsége) F. Autschbach (Heilbronn)
DCCV e. V. (német Crohn-betegség/fekélyes vastagbélgyulladás-szövetség) C. Groß (Berlin), S. In der Smitten (Berlin), B. Kaltz (Berlin), I. Kanbach (Berlin)
DGAV (Német Általános és Viscerális Sebészeti Társaság): A. Kroesen (Köln), S. Fichtner-Feigl (Freiburg), M. Kreis (Berlin), P. Kienle (Mannheim), E. Rijcken (Münster)
DGCH (Német Sebészeti Társaság) A. Kroesen (Köln), S. Fichtner-Feigl (Freiburg), M. Kreis (Berlin)
DGK (Német Koloproktológiai Egyesület) A. Kroesen (Köln), S. Fichtner-Feigl (Freiburg), M. Kreis (Berlin), P. Kienle (Mannheim), E. Rijcken (Münster)
DGEM (Német Táplálkozástudományi Társaság) J. Ockenga (Bréma)
DGIM (Német Belgyógyászati Társaság) A. Stallmach (Jena)
KN-CED (kompetencia hálózat a bélbetegségekért) B. Bokemeyer (Minden)
DRG (német röntgentársaság) E. Schnoy (Augsburg), A. Schreyer (Brandenburg an der Havel)
GPGE (Gyermekgasztroenterológiai és Táplálkozási Társaság) P. Bufler (Berlin), J. Däbritz (Rostock), J. de Laffolie (Gießen), K. Keller (Wiesbaden), S. Koletzko (München)
FACED (gyulladásos bélbetegségek szakorvosa) P. Hartmann (Minden), J. Zemke (Minden)
A német Általános Orvostudományi és Családorvosi Társaságot (DEGAM) felkérték, hogy működjön együtt a Crohn-betegségre vonatkozó irányelvek és a fekélyes vastagbélgyulladásra vonatkozó irányelvek frissítésében, de a személyzet hiánya miatt nem tudta támogatni az iránymutatást. Ezért a DEGAM nem vett részt a jelen kiegészítésben.
Hatály és cél
Az iránymutatás célorientációja
Ennek fényében az irányelv célja ajánlások megfogalmazása és akciófolyosók leírása. Ennek az irányelvnek könnyen alkalmazhatónak kell lennie háziorvosi, belső, sebészeti, gyermek- és gasztroenterológiai gyakorlatban. A különösen súlyos vagy bonyolult esetek kezelése nem képezheti ezt az iránymutatást. Az iránymutatás minden korú, IBD-ben szenvedő beteget figyelembe vesz.
Ellátási terület
Járóbeteg és fekvőbeteg: háziorvos, gyermek-, belső-, sebészeti és gasztroenterológiai.
Felhasználói célcsoport/címzettek
Az útmutató az IBD-betegek diagnosztizálásában és kezelésében részt vevő valamennyi szakmai csoportot (belgyógyászok, általános és zsigeri sebészek, gasztroenterológusok, patológusok, IBD szakasszisztensek), valamint az érintetteket és hozzátartozóikat célozza. Információkat nyújtanak háziorvosok, gyermekorvosok és szolgáltatók (egészségbiztosítók, nyugdíjasok) számára.
Az iránymutató csoport összetétele/érdekcsoportok részvétele/módszertani megközelítés
A projektet négy fő koordinátor (Axel Dignaß, (Frankfurt), Torsten Kucharzik (Lüneburg), Andreas Stallmach (Jena) és Andreas Sturm (Berlin)) vezette. A Crohn-betegségre vonatkozó, jelenleg a A két irányelv összes résztvevőjének egyetemi és nem egyetemi orvosait, klinikusait és háziorvosait meghívták fekélyes vastagbélgyulladásra 4.
2. fül
| Nem. | ajánlást | A jóváhagyás mértéke |
| 1 | Összességében csak gyenge bizonyíték áll rendelkezésre az ezen S2k útmutató ajánlásaihoz. A cselekvésre vonatkozó ajánlások többnyire személyes tapasztalatokon és más klinikai képekkel analóg módon levont következtetéseken alapulnak. A terápia (gyógyszeres vagy műtéti) adaptálásához szükséges döntéseket ezért mindig az aktuális adathelyzethez kell igazítani. | erős konszenzus (98%) |
| 1.1 | Az IBD-ben szenvedő betegeknél általában nem növekszik a SARS-CoV-2 fertőzés kockázata. Ennek ellenére a betegeknek gondosan meg kell tenniük az egyéni védőintézkedéseket. | erős konszenzus (95%) |
| 1.2 | Az IBD-ben és immunszuppresszív terápiában szenvedő betegeknél fokozott a SARS-CoV-2 fertőzés kockázata, ezért gondosan kell végrehajtaniuk az egyéni védőintézkedéseket. Úgy tűnik, hogy a kockázat növekedésének mértéke eltérő az egyes immunszuppresszánsok esetében. | Konszenzus (86%) |
| 1.3 | Az IBD-ben és a SARS-CoV-2 fertőzésben szenvedő betegeknél bizonyos feltételek mellett (társbetegségek/kockázati tényezők) fokozott a COVID-19 betegség súlyos lefolyásának kockázata. Ezeket a betegeket gondosan ellenőrizni kell betegségük gyors súlyosbodása szempontjából. | Konszenzus (93%) |
| 2.1 | A járvány idején az egészségügyi intézményekben történő betegbemutatóknak korlátozóaknak kell lenniük. Az IBD-konzultációs órákat folytatni kell, figyelembe véve az előadás sürgősségét és optimalizálva a fertőzésvédelmi intézkedéseket, például a térbeli elhatárolódást és a telemedicina lehetőségeinek kihasználását. | Konszenzus (86%) |
| 2.2 | A járvány idején minden endoszkópos vizsgálatot speciális védintézkedések mellett kell végrehajtani. A védintézkedések mértékét hozzá kell igazítani a kockázathoz. | erős konszenzus (98%) |
| 3.1 | IBD betegek és immunszuppresszív terápia általában nincs megnövekedett kockázata a SARS-CoV-2 fertőzés súlyos lefolyásának. Az immunszuppresszív terápia ezért nem csökkenthető enyhe vagy közepesen súlyos COVID-19 betegség esetén. Kivétel a szisztémás szteroidokkal végzett hosszabb távú terápia, különösen napi 20 mg prednizonegyenértéknél nagyobb dózisban. Ezért ezt a lehető legnagyobb mértékben el kell kerülni, vagy amennyire klinikailag indokolt, csökkenteni és leállítani. | Konszenzus (84%) |
| 3.2 | Súlyos COVID-19 betegségben szenvedő betegeknél a tiopurin, a metotrexát és a tofacitinib terápiát szüneteltetni kell, és a fertőzés legyőzését követően újra kell kezdeni. | Konszenzus (94%) |
| 3.4 | A SARS-CoV-2 járvány idején a várt gyors hatású biológiai terápiát kell előnyben részesíteni az akut epizódban a nagy dózisú szisztémás szteroid terápia helyett. | Konszenzus (85%) |
| 4.3 | Az IBD-ben és a COVID-19 betegségben kórházba került betegeknél legalább egy tromboprofilaxist kell kapni. COVID-19-ben szenvedő járóbeteg IBD-ben szenvedő betegeknél a trombózis profilaxisáról nagyvonalúan kell dönteni, egyéni kockázati profiljuknak és az egyidejűleg alkalmazott gyógyszereknek megfelelően. | erős konszenzus (95%) |
1. táblázat
A betegség aktivitása IBD-ben és COVID-19 betegségben. Az IBD-ben szenvedő betegek többségénél a remisszió fázisában alakul ki a COVID-19. A közepesen súlyos vagy súlyos IBD-betegségben szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel kerülnek kórházba 12 .
A gasztrointesztinális tünetek patomechanizmusa a COVID-19 betegségben nem világos. A SARS-CoV-2 vírus kötődik az ACE2 receptorhoz, amely a teljes gyomor-bél traktusban található, azaz H. a nyelőcsőtől a végbél körül, és behatol a sejtbe. Ez a betörő vírusok által okozott közvetlen kár olyan súlyos lehet, hogy a betegeknél vérzéses vastagbélgyulladás lép fel 13. Vannak olyan betegek is, akiknél a vírus kimutatása a torkon vagy a köpetben negatív volt, de a vírus kimutatása pozitív volt a székletben 14. A sérült enterociták miatti szekunder malabszorpció szerepet játszhat 15 .
Wuhan/Hubei területén kívül megfigyelések szerint az enyhe gradiensek aránya meghaladja a 80% -ot. Természetesen a százalékos arány a minta méretétől és a betegek azonosításának módjától függ (tömegszűrés vagy tünetorientált megközelítés). Mindazonáltal minden publikáció hasonló tüneti gyakorisági eloszlást mutat 16 17 18 19 (lásd 2. ábra).
A COVID-19-ben szenvedő betegek tünetei. (Az ECDC adatai, 2020: „Az Európai Felügyeleti Rendszer (TESSy) 20. A szag-/ízérzékelés károsodásával kapcsolatos információk különféle európai vizsgálatokból származnak. 21. Az IBD-s betegek esetsorozatának tüneteit a 11. pont tartalmazza. .
1. fejezet: A COVID-19 betegség kockázata gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél
Az IBD-ben szenvedő betegek szisztematikus felmérései azt mutatják, hogy nagyon aggódnak amiatt, hogy megnövekedett a SARS-CoV-2 fertőzés veszélye 22 . Az első epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy az IBD-s betegeknél nincs nagyobb kockázat a COVID-19 kialakulásában . Például az IBD Elite Union, Kína hetedik legnagyobb IBD-központja, amely több mint 20 000 beteget lát el, nem írt le egyetlen COVID-19 esetet sem IBD-s betegeknél 23. Olaszországban egyetlen esetet sem azonosítottak szisztematikusan felügyelt 522 betegből álló kohorszban 24; egy nagyobb madridi kohorsz 1918 IBD-s betegnél 12 COVID-19 fertőzést mutat; ez 1000 IBD-betegenként 6,1 COVID-19 fertőzés előfordulásának felel meg, a teljes populációban 6,6/1000 25 előfordulási gyakorisággal. Nancy (Franciaország) és Milánó (Olaszország) 6000 betegből álló, még nagyobb csoportjában 2,5/1000 IBD-s beteg előfordulásáról számoltak be, szemben a normál populációban tapasztalt 1,7/1000 előfordulással 26. Mindezen vizsgálatok gyengesége azonban az, hogy csak tüneti betegeket regisztráltak, és nem az egész kohort tesztelték.
A SARS-CoV-2 fertőzés kockázatának felmérése szempontjából azonban egyéb, a felső légutakon keresztül felszívódó vírusfertőzések is különös figyelmet fordítanak. Leírták az IBD-ben szenvedő betegek megnövekedett kockázatát influenza kialakulására vagy emiatt kórházi kezelésre 31. Ezenkívül Ko és munkatársai: 7,9% -ban írják le az IBD-ben szenvedő betegek kórházi kezelését a fertőzések okozta betegség első évében; ennek több mint 1/3-át a légúti fertőzések okozzák 32 .
Nincsenek specifikus epidemiológiai adatok az immunszuppresszív terápiában szenvedő IBD-ben szenvedő betegek fertőzés kockázatának tényleges szintjéről, ami lehetővé tenné a SARS-CoV-2 fertőzés specifikus kockázatértékelését. Alacsony a biológiai terápiával vagy klasszikus immunszuppresszióval rendelkező betegek száma a fent említett kohorszokban; egyes esetekben ezt a világjárvány kezdetén felhagyták; így az esetek száma túl alacsony ahhoz, hogy megbízható kijelentéseket tegyenek. Kétségtelen, hogy az immunszuppresszív terápiát vagy szteroid gyógyszereket szedő betegeknél a bakteriális és vírusos fertőzések általános kockázata jelentősen megnő; ezek szintén megnövekedett halálozást okoznak 39. Az olaszországi Lombardia epidemiológiai vizsgálatai 1193 pikkelysömörrel és biológiai betegséggel rendelkező betegnél fokozott fertőzésveszélyt mutatnak, de nem súlyos lefolyásúak az intenzív ellátás vagy a halál szükségessége szempontjából (lásd még a 3. táblázatot) 40 .