A Crohn-kór terápiája - szakismeretek
A Crohn-kór terápiája a betegség stádiumától, szövődményeitől és terjedésétől függ. A célok a hatékony tünetkezelés, a gyulladás tartós elnyomása (inaktivitás) és a súlyos szövődmények megelőzése. Hatékony gyógyszerek a mezalazin, a kortikoszteroidok, az immunmodulátorok és a biológia. Különösen a TNF-alfa elleni antitestek tettek nagy előrelépést a súlyos tanfolyamok kezelésében. További ígéretes terápiás elvek vannak kidolgozás alatt.
→ Honlapunkon a facebook-on keresztül értesítjük a hírekről!
→ Megérteni és kezelni a laboratóriumi értékeket a vérértékek PRO laboratóriumi alkalmazásával!
A legfontosabb
| Röviden |
| A Crohn-kór terápiáját egyedileg kell meghatározni, a stádiumtól, a súlyosságtól, a szövődményektől és az intézkedésekre adott választól függően. A fő cél a tünetek mentessége és a szövődmények elsajátítása. Nincs gyógymód. |
diéta: Mindenesetre az akut epizódban elemi étrendet, remisszióban pedig félelemes, magas rosttartalmú vegetáriánus vagy „fél vegetáriánus” étrendet ajánlatos bevenni; A remisszió fenntartása sokkal sikeresebb vele, mint a "mindenevő" diéta esetén.
Füst: Ne dohányozz! A dohányzás rontja és gátolja a gyógyulást.
Gyógyszer: A Crohn-betegség gyógyszeres kezelése változik. Egyre több vizsgálati eredmény jelzi, hogy mérsékelt és súlyos betegség esetén a TNF-alfa gyulladás-mediátor elleni hosszú távú antitestekkel (biológiaival) történő kezelés a bélnyálkahártya tüneteinek és gyógyulási esélyeinek javulásához, és - bár megkérdőjelezhető - csökkenéshez vezet. műtétet igénylő szövődmények. Hátránya a fertőzések kissé megnövekedett kockázata, például a tuberkulózis reaktiválása. Új terápiás lehetőség az ustekinumab, az interleukinek elleni antitest, amely akkor is hatékony lehet, ha a TNF-alfa gátlókkal történő kezelés sikertelen. A Crohn-betegség kezelésére szolgáló, speciális esetekben alkalmazott további gyógyszereket az alábbiakban ismertetjük.
A kortizonkészítményekkel és azatioprinnal végzett „klasszikus” kezelés jelentősége egyre csökken, de továbbra is optimális választás azok számára a betegek számára, akiknek a modern biológia nem működik, vagy akik számára a kortizon mellékhatások ellenére elfogadhatatlan mellékhatásokat okoznak.
sebészet: A műtét akkor mérlegelhető, ha vannak elviselhetetlen tünetek, pl. B. egy bélelzáródás (ileus), sürgős megoldást igényel, vagy nem reagál a gyógyszeres kezelésre.
Kísérő kezelés: Az antibiotikumok súlyos esetekben segíthetnek a remisszió kiváltásában. Görcsoldók
Terápiás célok
A Crohn-kór terápiájának a következő fő céljai vannak:
- Szüntesse meg a fájdalmat
- Javítsa ki a hiányosságokat
- Csökkentse a floricitást remisszióig
- Csukja be a sipolyokat
- Az ismétlődések megelőzése
A „kemény és korai” terápiás stratégia kimondja, hogy az aktív Crohn-kórt korai szakaszban kell kezelni a kérdéses gyógyszer hatékony dózisával. Ez nagyobb valószínűséggel kerüli el a szövődményeket és a hosszú távú károsodásokat, mint az adagot megközelítő gyógyszer (fokozási stratégia). Ma immunszuppresszánsokat és esetleg TNF-alfa-blokkolókat (lásd alább) korai stádiumban alkalmaznak.
Mivel az anti-TNF-alfa terápia sikere magas, és gyakran a nyálkahártya normalizálódásához vezet ("nyálkahártya gyógyulása"), szóba kerül, hogy ezeket a "biológiai" anyagokat közvetlenül az újonnan diagnosztizált Crohn-betegség közepes vagy súlyos súlyosságának kezdetekor alkalmazzák [1]. ] .
Hagyományos terápia Crohn-betegségben
A Crohn-betegség hagyományos terápiája „fokozódó” stratégiát követ, amely - súlyosságától függően - a terápia intenzitásának fokozatos növelését biztosítja. Először kevésbé mérgező, de kevésbé hatékony gyógyszereket alkalmaznak. Nagyobb fokú súlyosság vagy nem reagálás esetén hatékonyabb, de mérgezőbb gyógyszerek következnek - a klinikai remisszió eléréséig.
"Klasszikus" gyógyszeres terápia
Az aktív Crohn-betegségben alkalmazható „klasszikus” gyógyszerek spektruma az 5-ASA (mezalazin, mesalamin), a kortikoszteroidok (szisztémás vagy lokális) és azatioprin [2]. Az azatioprin és a 6-merkaptopurin játszik a legnagyobb szerepet a remisszió fenntartásában [3] .
Aktív relapszus gyógyszeres terápiája
Korábban a Crohn-betegséget kortikoszteroidok megmentése érdekében általában glükokortikoidokkal, valamint azatioprinnal vagy metotrexáttal kezelték. A biológiai anyagokat ma használják.
Glükokortikoidok
Remisszió (a gyulladás regressziója) az esetek körülbelül 70% -ában érhető el prednizolonnal (vagy más glükokortikoiddal) történő túlfeszültség-terápiával. Gyakori terápiás rend (ne vegye át az adagokat ellenőrzés nélkül!): Kezdje 60 mg prednizolonnal, a napi dózis heti 10–30 mg-os csökkenését eléri, majd heti 5–5 mg-os csökkenést, majd a 1 hét, majd 2,5 és 0 mg felváltva 1 hétig (hogy a test saját kortizontermelése újra elindulhasson). Gyomorvédelem (pl. PPI-vel), amíg el nem éri a 10-15 mg-os adagot.
Kortikoszteroid mellékhatások különösen figyelembe kell venni. Ez különösen igaz: fokozott étvágy, súlygyarapodás, Cushing, álmatlanság, pszichózis (akár öngyilkossági kockázatig), diabetes mellitus, látászavarok (kortikoszteroidok okozta szürkehályog vagy glaukóma miatt), víz- és elektrolitváltozások, vérkép változások, hasnyálmirigy-gyulladás, fekélybetegség, szájpenész).
A glükokortikoidok nem képesek megállítani a betegség teljes lefolyását, és nem tudják megakadályozni a visszaesést [4] [5]. Ezért szteroid-megtakarító intézkedéseket kell fontolóra venni és alkalmazni (pl. Azatioprinnal kombinálva, lásd alább).
A budezonid egy kortikoszteroid, amelyet a máj gyorsan felszív és eltávolít a vérből (vagyis magas az első passz clearance-e a májban), ezért alig rendelkezik szisztémás mellékhatással (dózis 9 mg/nap). A budezonid hatékonyabb, mint az 5-ASA az aktív Crohn-betegségben, az ileum vagy az emelkedő vastagbél bevonásával [6], és ugyanolyan hatékony, mint 40 mg prednizolon [7] (60% remisszió 8 hét után). Gyakori adagolási javaslat: 8 hét 9 mg, majd 2 hét 6 mg, majd 3 mg a 12. hétig. Remisszió fenntartása: budezoniddal nem lehetséges. A kortikoszteroidok nyilvánvalóan csak az akut roham kezelésére, és nem remisszióval szembeni profilaxisra használhatók. A budesonid 6 mg/nap dózisban nem tűnik hatékonynak a stenosis okozta ileocoecalis reszekció utáni kiújulás elleni posztoperatív profilaxisként.
5-amino-szalicilsav
A mezalazin (5-ASA) a korábban alkalmazott szalazoszulfapiridin hatékony és jól tolerálható összetevője (amelynek toxikus mellékhatásai vannak, ezért ritkán alkalmazzák). A remisszió az esetek legfeljebb 50% -ában érhető el. A mesalazint általában kortikoszteroidokkal kombinálják. Adagolás legfeljebb 4 x 2 500 mg/nap tabletta. Hatásmechanizmus: A mezalazin feltehetően a leukotrién B4 (gyulladás-mediátor) helyi képződésének csökkenéséhez vezet. Különböző mesalazinkészítmények léteznek: a pH-függően felszabaduló mesalazinkészítmények, amelyek csak a terminális ileumban válnak hatékonnyá, kedvezőbbek a remisszió fenntartására, mint a mikrokapszulázott készítmények, amelyek már felszabadulnak a vékonybél felső részében. A mesalazin gyógyszeres kezelése a prednizolon + azatioprin immunszuppressziója mellett nem jelenthet további előnyt (nem áll rendelkezésre elegendő adat).
Az 5-ASA hatása a remisszió fenntartásában megkérdőjeleződött [8]. A mezalazin hatásosnak tűnik a Crohn-betegség miatti bélműtét utáni visszaesés megelőzésében [9] .
Antibiotikumok
A Crohn-kór patogenezise magában foglalja a bélfal túlzott gyulladásos reakcióját egy megváltozott bakteriális flórára (lásd itt). Az antibiotikumokkal történő kezelést ezért ésszerű lehetőségnek tekintik. A metaanalízis megerősíti pozitív hatásukat [10]. A Crohn-kór enyhe vagy közepes rohama esetén a ciprofloxazin (2 x 500 mg/nap) ugyanúgy működik, mint naponta 4 x 1 g mezalazin [11]. .
Azatioprin
Az azatioprin elnyomja a szervezet immunválaszát, és segít megtakarítani a kortikoidokat. A 6-merkaptopurin aktív metabolit a szervezetben termelődik. Nehezen kezelhető esetekben kortikoszteroidokkal együtt alkalmazzák (100 mg/nap dózis). Míg a kortikoidok dózisa csökkenthető, az azatioprin dózisa ugyanaz marad. A hatás általában csak 6-8 hét után jelentkezik. Úgy tűnik, hogy az azatioprin jótékony hatással van a remisszió fenntartására. Mellékhatások leukopenia, toxikus májkárosodás, fertőzésre való hajlam, hasnyálmirigy-gyulladás. További információ az azatioprinról.
6-tioguanin
Az azatioprin és a 6-merkaptopurin metabolizálódik tioguanin nukleotidokká. A 6-tioguanin (leukémia-terápiából ismert) nyilvánvalóan hatékony az aktív Crohn-betegség kezelésében is [12] [13] .
Mellékhatások fejfájás, hányinger, alopecia, hasnyálmirigy-gyulladás, fototoxicitás, máj mellékhatások voltak. További tapasztalatokra kell számítani.
Metotrexát (MTX)
Úgy tűnik, hogy a metotrexát jótékony hatással van a floridos epizódra, és spórol a kortikoidokon. Hosszú távú terápia során olyan mellékhatásokat kell figyelembe venni, mint a vérkép változása, a tüdőfibrózis és a májkárosodás. Az egyik tanulmány az MTX-t (parenterális) javasolja az azatioprin-refrakter Crohn kezelésére. Ez lehetővé tette a szteroid dózisának csökkentését a betegek 85% -ában 6 hónap elteltével, és a kezelés abbahagyását 60% -ban. A remisszió megtartása továbbra is problémát jelent [14] .
Egy chicagói tanulmányban átlagosan 9 hét után 63% -os javulást értek el MTX-rel, átlagosan 22 hét után pedig 37% -ban remissziót értek el, és átlagosan 59 hétig tartott; Az MTX a parenterális adagolással működött a legjobban; a hatás nagyobb volt egyidejű kortikoszteroid és antibiotikum terápia esetén; A mellékhatások 46% -ban fordultak elő, és 18% -ban a kezelés leállításához vezettek [15] .
Az alacsony dózisú metotrexátot ma hatékony kezelésnek tekintik krónikusan aktív Crohn-betegségben szenvedő glükokortikoid-függő betegeknél, akik nem tolerálják a tiopurin-t [16]. A Cochrane adatbázis szerint csak heti egyszeri 25 mg-os adag i.m. garantált hatásos adagként ajánlott [17] [18] .
További gyógyszeres kezelés
Ciklosporin
A ciklosporin terápiás-refrakter kezelésben alkalmazható; alacsonyabb dózisok (5 mg/kg/d) azonban alig hatékonyak, és a magasabb dózisok a nephrotoxicitás kockázatával járnak [19]. .
Takrolimusz (FK 506)
A takrolimusz magasabb lehet a ciklosporinnál. Egy tanulmány a fekélyes vastagbélgyulladásra és a Crohn-betegségre gyakorolt hatásról számol be: Tacrolimus i. v. 1 hétig, majd 6 hónapig orálisan, egyidejűleg a prednizolon (a betegséghez igazított dózisban), azatioprin és a mezalazin folytatása. Crist páciensében alul záródó sipoly [20] .
Egy hosszú távú tanulmány azt mutatja, hogy a takrolimusz (amelyet általában az azatioprin és a prednizolon mellett adnak be) biztonságos és hatékony a Crohn-kór kezelésében refrakter folyamatban [21]; Egy tanulmány szerint ez a gyermekekre is vonatkozik [22] .
Terápia biológiai anyagokkal
A biológia új szempontokat hozott a Crohn-kór terápiás stratégiájába. Nagy tanulmányok kimutatták, hogy még akkor is, ha a klasszikus terápia kudarcot vall, nagyon jól működik, és normalizálhatja a nyálkahártyákat. A TNF-gátlók azonban az esetek 20-40% -ában nem működnek, hatásuk 23-46% -ában idővel elmúlik. Ezenkívül az esetek 5% -ában várhatók mellékhatások, különösen a pikkelysömör és a lupus-szerű tünetek kiváltása. 1) Emésztés. 2020; 101 Kiegészítés 1: 43–57. doi: 10.1159/000506364. Epub 2020 március 13. PMID: 32172251.
Daganatellenes nekrózis-faktor alfa (anti-TNF-alfa)
Az infliximabot és az adalimumabot főként a Crohn-kór terápiájában használják közepes és súlyos betegség esetén. Manapság a kortikoszteroidokkal történő terápiás kísérleteket gyakran kihagyják, és azonnal TNF-alfa-gátlót alkalmaznak. A betegek körülbelül 1/3-a nem reagál rájuk.
Infliximab: Az Infliximab egy antitest a tumor nekrózis-faktor alfa (TNF-alfa) ellen. Ez a gyógyszer körülbelül 1997 óta megváltoztatta a mérsékelt és súlyos Crohn-kór terápiás stratégiáját. Jelenleg tapasztalatok vannak az infliximabról (első antitest, infúzióként használható) [23], [24], [25], adalimumabról [26], [27] és a PEGilezett certocilomabról [28]. Lásd itt.
Adalimumab: Az adalimumab szintén TNF-alfa antitest, de emberi eredetű és monoklonális. Humira néven kereskedik. Leginkább akkor alkalmazzák, amikor a hagyományos terápia kimerült, a betegség közepesen súlyos vagy súlyos, és az infliximabot nem tolerálják [29]. Lásd itt.
Certolizumab-pegol (Cimzia ®) egy pegilezett Fab-fragmens, amely megköti a TNF-alfát (TNF-alfa-blokkoló). A Crohn-kór mérsékelt vagy súlyos exacerbációival végzett kezdeti vizsgálatok csak mérsékelt javulást mutattak a válaszban, és nem javultak a remisszió arányában [30]. .
Több biológia
Ha az anti-TNF-alfa-kezelés súlyos mellékhatásokhoz vezet, például indukált pikkelysömörhöz, más biológiai gyógyszerek is fontolóra vehetők. Egy komplex terápiás algoritmus megmutatja a különböző terápiás elvek alkalmazási sorrendjét, lásd itt: 2) Emésztés. 2020; 101 Kiegészítés 1: 43–57. doi: 10.1159/000506364. Epub 2020 március 13. PMID: 32172251. .
Vedolizumab egy integrinkomponens (α4β7 integrin) elleni monoklonális antitest, amely a klasszikus terápia és az anti-TNF-α terápia sikertelensége esetén alkalmazható. Megakadályozza, hogy a keringő immunsejtek megtelepedjenek a Crohn-kór gyulladásos területén, kölcsönhatásba lépve a nyálkahártya tapadási molekuláival. Ez a mechanizmus megmagyarázza, hogy ez a gyógyszer alkalmasabb megelőzésre, mint akut terápia. 3) N Engl J Med. 2013 aug .; 369 (8): 711-21. 4) Bélgyulladás 2015. december; 21 (12): 2879-85. 5) Emésztés. 2020; 101 Kiegészítés 1: 43–57. doi: 10.1159/000506364. Epub 2020 március 13. PMID: 32172251.
Usztekinumab a pro-gyulladásos interleukinek (az IL-12 és IL-23 p40 alegysége) elleni monoklonális antitest, amelynek célja a T-helper sejtek aktivációjának gyengítése. A klasszikus terápia és az anti-TNF-α terápia sikertelensége esetén alkalmazzák. Ugyanakkor első vonalbeli terápiaként is alkalmazható. 6) Emésztés. 2020; 101 Kiegészítés 1: 43–57. doi: 10.1159/000506364. Epub 2020 március 13. PMID: 32172251.
A biológiai válaszadási arányok
Az eredetileg közzétett több mint 70% -os válaszarány (azatioprinnal történő egyidejű kezelés mellett) és az enterocutan fistulák infliximabbal történő kezelésének több mint 50% -os sikere később differenciálódott.
2 évnél rövidebb Crohn-időtartam 20% -kal növelte a szubkután PEG-certozilomab alkalmazásával a 26 és 56 hét után elért remissziós arányt a több mint 5 éves időtartamhoz képest (CHARM tanulmány) [31]. Egy másik tanulmány kimutatta, hogy az infliximabbal végzett hosszú távú terápia magasabb remisszióhoz és tartósabb nyálkahártya-gyógyuláshoz vezetett (kontroll 2 év után: kb. 70%), mint ami egy fokozatos stratégiából ismert [32]. .
Az adalimumabbal végzett vizsgálat azt mutatja az endoszkópos kontrollok alapján, amelyekben a nyálkahártya gyógyulását vették figyelembe sikerkritériumnak, hogy a TNF-alfa elleni antitest alkalmas mind remisszió kiváltására, mind hosszú távú terápiára. A vizsgálat 135 résztvevőjénél azonban 5 súlyos és 3 opportunista fertőzést találtak [33] [34] .
Ha egy második TNF-alfa antitest meghiúsul, ha az infliximab nem működik vagy intoleráns, akkor egy harmadik (adalimumab vagy certolizumab) hosszú távú sikert ígér az esetek körülbelül felében [35]. Ezekben az esetekben a kezdeti vizsgálatok szerint az ustekinumab is opciónak tűnik.
Folytatódik a vita arról, hogy mely betegek kezelhetők viszonylag biztonságosan és jó esélyekkel a sikerre közvetlenül az újonnan felfedezett Crohn-betegség kezdetén, a TNF-alfa blokkolókkal való fokozott stratégia helyett.
Biológia a bélrendszeren kívüli megnyilvánulásokhoz
TNF-alfa-gátlókkal, mint például infliximab vagy adalimumab, az extraintesztinális megnyilvánulásokat (pl. Pyoderma gangrenosum, aphthous stomatitis, ízületi érintettséggel járó arthralgia, sacroileitis hátproblémái) hatékonyan kezelik [36]. .
Az infliximabot az aktív terápia-refrakter Crohn-betegség hatékony kezelési lehetőségének tekintik [37]. Az Infliximabot alkalmanként sikerrel alkalmazzák a Crohn-asszociált amiloidózis [38], a Crohn-fistulák [39] vagy a Crohn-asszociált ízületi gyulladás [40], valamint egyéb bélrendszeren kívüli megnyilvánulások kezelésében is. Javasoljuk, hogy folytassa az immunszuppresszív terápiát [41] .
Bőr mellékhatások leírják: Ezek mindenekelőtt a pikkelysömör és a pustuláris kitöréseket tartalmazzák [42] [43] [44] .
A biológia mellékhatásai és kockázatai
Akut Intolerancia reakciók Az első infúzió során fejfájás, hipotenzió, tachycardia és anafilaxiás reakciók jelentkeztek. Túlérzékenységi reakciók is előfordulhatnak, amelyek különösen egy második terápiás kísérlet után jelentkeznek.
A TNF-alfa blokkolók fellángolhatják a tuberkulózist és az opportunista fertőzéseket. A terápia megkezdése előtt fontos megbizonyosodni egy ilyen rejtett betegség jelenlétéről.
Fájdalom kezelése
Ha Crohn-betegség esetén gyomorfájdalom jelentkezik, mérlegelni kell a belek szűkületét. Eleinte epizodikusak és a bélszűkület elé helyezett szilárd élelmiszer-összetevők méretétől függenek. Néhányukat pozitívan befolyásolhatják a kortikoszteroidok (esetleg azatioprinnal vagy hasonlóval kombinálva), amelyek a szűkület megnagyobbodásához vezetnek. Ha a fájdalom továbbra is fennáll, a bél érintett szakaszának műtéti reszekciója szükséges. A spasmolitikumok enyhíthetik azokat a bélgörcsöket, amelyek állítólag a szűkületen keresztül kényszerítik a feltöltött ételpépet, de hosszú távon nem hatékonyak.
→ Honlapunkon a facebook-on keresztül értesítjük a hírekről!