A gasztroduodenális fekély sebészeti kezelésének korabeli aspektusa - 2016. július 25.

A gasztroduodenális fekély sebészeti kezelésének korabeli aspektusa

gasztroduodenális

Leggyakrabban (a betegek több mint 80% -a) a betegséget orvosi (konzervatív) kezeléssel gyógyítják. Ezen okokból kifolyólag a betegek felismerésének, kezelésének és kiadásának minden gondozása gyakrabban az internista vállára esik. Egészen a közelmúltig a sebész megjelent a fekélyben szenvedő beteg előtt, amikor a fekélybetegség egyik szövődményének jeleit mutatta: a fekély perforációja, vérzés, behatolás, rosszindulatú daganat vagy a gyomor Smiden típusú deformitása. Később a műtéti módszert kezdték alkalmazni azoknál a betegeknél, akik nem érzik javuló állapotnak a konzervatív kezelés, beleértve a szanatóriumot is, számtalan kísérlet után. A műtéti kezelést igénylő betegek száma 25-30% között mozog.

Jelenleg a gyomor- és nyombélfekély operatív indikációi lehetnek az abszolút indikációk és a főbb indikációk közötti különbségek.

Az abszolút indikációk a következők:

  • Perforáló fekély;
  • Szűkülettel szövődött fekély;
  • Behatoló fekély (vak perforáció);
  • Vérzéssel komplikált fekély, amely nem esik át gyógyszeres kezelésen;
  • A gyomorfekély rosszindulatú daganattal "gyanítható".

A műtéti kezelés fő indikációi akkor derülnek ki, amikor a fekvőbeteg-körülmények között 6-8 hétig eltöltött orvosi kezelés bizonyosan nem hozott eredményt, és a fekély krónikussá válik. Az orvosi kezelés elmulasztása nem abszolút jelzés, és nem is kötelező
, a műtéti kezelés azonban továbbra is az egyetlen megoldás, és azt késedelem nélkül kell végrehajtani.

A sebész műtéti kezelése javallatainak vitatása után meg kell határozni más fontos momentumokat is, például: a beavatkozás időpontját és a műtét típusát. Ettől a pillanattól kezdve (egyéb körülmények között: a beteg állapota, a betegség időtartama stb.) Figyelembe veszik a fekély helyét, mert ebben a vonatkozásban a gyomorfekélyhez való hozzáállás eltér a nyombélfekélytől. Például a gyomorfekély jelenleg műtétet igényel, ha a 4-6 hétig tartó megfelelő orvosi kezelés hatás nélkül marad. Ami a nyombélfekélyt illeti, figyelembe véve azt a tényt, hogy nincs rosszindulatú daganat veszélye, egyéb szövődmények hiányában hosszú idő után - több évig tartó sikertelen orvosi kezelés megkezdése után - 6-7 héttel meg lehet operálni. A mindennapi gyakorlatban gyakran úgy történik, ahogy S. S. Iudin írta a 30-as években: „A gyomorfekélyben az orvosi kezelés feltételeit annál biztonságosabbnak kell korlátozni, minél nagyobb a fekély, annál mélyebb a rés, annál idősebb a beteg és annál alacsonyabb a savasság. A nyombélfekély esetén a műtét akkor jelenik meg, ha a beteg unja az orvosi kezelést, az étrendet és az étrendet. "

Különösen fontos kérdés az egyes esetekben feltüntetett művelettípus.

Az első gyomorműtét a reszekció volt, Pean 1879-ben hajtotta végre először. 1881-ben ezt a műveletet a nagy bécsi német sebész - Teodor Billroth végezte. Ugyanakkor a gyomor reszekcióját más sebészek, például Doyen, Koher végzik, akik javítják a technikát. De ezeket az első reszekciókat a gyomorrák kezelésében hajtották végre, és csak Rydigier hajtotta végre az első gyomor-reszekciót fekélyes betegen 1880-ban. De a végrehajtás bonyolult technikája, a beteg súlyos kísérletei, a megfelelő érzéstelenítés hiánya miatt a műtét mindez hosszú távú gastroduodenalis fekély kezelésére szolgál.

Ezen okok miatt mindenütt elterjedt a fekélyes betegség, a gastroenteroanastomosis (GEA) kezelésében, amelyet Wölfler (1881) végzett - elülső prekolikus GEA és Hacker módosított (1885) - hátsó retrokolonikus GEA, Brenner (1891) - háti prekolikus GEA, Braun (1892) ) - Elülső GEA entero-enteroanastomosisban, Billroth-Brenher (1892) - Ventralis transmesocolicus GEA stb.

Mivel a betegek könnyen elvégezhető és jól támogatott műtétek voltak, a GEA 50 éven át (1881-1930) volt túlsúlyban ennek az állapotnak a műtéti kezelésében.

Az akkori sebészek véleménye egyértelműen kitűnik a Zauerbruch folyóirat főszerkesztőjének válaszából, Rydigier cikkének címe alatt: "Az első gyomor reszekció fekélybetegségben" - korának ez a nagyszerű sebész írta: "A szerkesztőség ezt a cikket publikálja abban a reményben, hogy ez lesz az utolsó reszekció fekélybetegségben ".

Csak miután ennek az eljárásnak a diszkreditálásában gazdag anyag gyűlt össze (evakuálási rendellenességek - "circulus vitiosus" és különösen a peptikus fekély megismétlődése - az esetek több mint 35% -ában) fokozatosan létrejött az uralom - disztális reszekció (1930-1950).

A gyomor disztális reszekcióját a fekélyek kezelésének kórokozó módszereként állapították meg az alábbiak szerint:

  1. a fekélyes elváltozás eltávolítása a megismétlődés vagy a rosszindulatú daganat kockázatának kiküszöbölésével;
  2. a gyomorszekréció maximális csökkenése a szemfenék nyálkahártyájának és a kis görbület lényeges részének eltávolításával, a savat szekretáló sejtek megtartásával, valamint az antrum eltávolításával, a savas gyomorszekréció gyomorfázisának elnyomásával.

Az emésztőrendszer helyreállítása gastroduodeno-anastomosis (Pean-Billroth-I, Koher, Haberer eljárások) vagy gastrojejuno-anastomosis (Billroth-II-Hofmeister-Finsterer eljárás, Reichel-Polya, Roux, Balfour stb.) Segítségével hajtható végre.

Helyes kivitelezéssel és az igaz jelzések szerint a gyomor disztális reszekciója nagy sikereket biztosított a fekélybetegség kezelésében (S. S. Iudin, 1938 - 95% -ban jó és kielégítő eredmények). Ha azonban nagy léptékben, megfelelő indikációk nélkül és gyakran technikai nehézségekkel végzik, a reszekció anatómiai és fiziológiai megcsonkításhoz vezet, és új patológiát hoz létre, amely az "operált gyomor szindrómában" valósult meg, amely a tömeg több mint 20-25% -át tartalmazta. műtött betegek. Ebből a szempontból sokkal előnyösebb a Billroth-I eljárás, amely a duodeno-bilio-hasnyálmirigy-blokkot áthelyezi az élelmiszer-szállítás során.

A dastroduodenalis fekély műtéti kezelésének kezdetétől fogva felmerült az érdeklődés a „legnagyobb és leghosszabb örömet okozó szervnek” a gyomrának megőrzése iránti érdeklődés iránt - I. I. Djanelidze. Ez a művelet, amely szinte teljesen csökkenti a gyomor neurogén savasságát és nagyrészt a gyomor fázis által okozott savasságot, amely felelős az interdigestív váladékért, vagotomia.

  1. A csonka vagotómiát először 1900-ban Jaboulay végezte el, és Bircker (1912), Latarjet (1924) és Dragstedt (1943) útján módosította és tökéletesítette. Ez magában foglalja a hüvely törzsek metszését az alsó nyelőcső szintjén, és mellkason is elvégezhető ( nagyon ritkán) vagy hasi.
  2. 1948-ban Jackson és Franckson a törzs vagotomia mellékhatásainak (hasmenés, steatorrhoea) eltávolítása érdekében szelektív vagotomiát vezetett be, amely megőrzi az elülső vagus májágát és a hátsó vagus celiakia ágát. Ez a 2 típusú vagotomia befolyásolja a gyomor motilitását (a gyomor atóniáját és a pylorus hipertóniát), ezért ezeket a műveleteket össze kell kapcsolni a gyomorelvezetési műveletekkel: Heinecke-Miculicz (1886-1887), Braun (1892), Finney (1902). Judd (1923), D. Burlui (1969).
  3. A szupraszelektív (Hollender, 1967) vagy a proximális szelektív (Holle, Hart, 1967) vagotomia eléri a gyomor denervációját, de csak a savat szekretáló szektor számára, az antropylorikus motilitást érintetlenül tartva; vízelvezetési eljárásokra már nincs szükség.

Ha a nyombélfekély bonyolult (vérzés, behatolás stb.) A nyombél izzójának hátsó oldalán helyezkedik el, vagy ha a hormonális aktivitás, a gasztrin sokkal megnövekedett (magas hisztamin teszt) kétoldali truncalis vagotomia társul bulbantrectomiával (jordániai műtét), amely a nyombél izzójának eltávolításából áll, beleértve a fekélyes elváltozást és a gyomor antrumának eltávolítását (5-7 cm-es prepyloricus), és az emésztési tranzitot Pean típusú terminális terminális gastroduodenális anastomosis vagy Billroth típusú gastrojejunal állítja helyre II terminális-laterális.

Összefoglalva a fentieket, megemlítjük, hogy a fekélybetegségek kezelésének általános tendenciája a sebészeti módszer mielőbbi alkalmazása a korrekt és ismételt konzervatív kezeléssel szemben ellenálló fekélyekben, a gyomrot megőrző eljárások iránti hajlandósággal.

A mini agresszió és a gyomor megőrzésének szekuláris tendenciájára reagálva ma számos laparoszkópos vagotomiás technikát alkalmaznak:

  1. a pylorus pneumatikus endoszkópos dilatációjával járó bilaterális truncalis vagotomia;
  2. hátsó törzs vagotomia elülső szeromyotomiával (Taylor műtét);
  3. hátsó törzs vagotomia elülső supraselektív vagotomiával.