A gyermek TSH-szintjének emelkedése - mi következik • háziorvos online
- Lehet, hogy a pajzsmirigy? - Ezt a kérdést újra és újra felteszik azok a szülők, akiknek gyermekei fáradtságtól, koncentrációhiánytól vagy elhízástól szenvednek. A laboratórium megnövekedett TSH-szintet mutat normál T4 és T3 mellett. Milyen következményei vannak egy ilyen megállapításnak? Szükség van-e további diagnosztikára? Helyettesíteni kell?
A normál pajzsmirigy-funkció elengedhetetlen a gyermekek és serdülők kognitív és motoros fejlődéséhez. Ez nagyon világosan megmutatkozik egy kezeletlen veleszületett hypothyreosis súlyos fejlődési rendellenességében [1] és serdülőkori autoimmun hypothyreosis esetén a növekedési rendellenességben [2]. Nem kérdés, hogy van-e javallat az L-tiroxinnal (LT4) történő kezelésre ezeknél a súlyos - de ritka - funkcionális rendellenességeknél. A háziorvosok gyakorlatában azonban sokkal gyakrabban felmerül a kérdés, hogy csak kis pajzsmirigy-diszfunkció esetén kell-e kezelést kezdeni. Ez különösen vonatkozik a TSH izolált növekedésének gyakori megállapítására normál T4 és T3 értékekkel, más néven látens hypothyreosis vagy hyperthyreotropinemia.
A nyilvánvaló hypothyreosis nem specifikus tünetei miatt a gyermekeknél és serdülőknél a pajzsmirigybetegség kizárása érdekében meghatározzák a TSH-értéket; különösen a J1 és J2 vizsgálatok összefüggésében. Gyakran kissé megnövekedett TSH-értékeket határoznak meg, ami felveti a kérdést, vajon a gyermekek normális fejlődése is veszélyben van-e ebben a helyzetben, vagy a megnövekedett TSH-értékek okoznak-e tüneteket. Az LT4-kezelés megkezdésének oka általában a beteg jólétével és a hypothyreosis negatív hatásaival kapcsolatos bizonyosság. Ez a tendencia, valamint a nagyon gyakori TSH-teszt az LT4-receptek éles növekedéséhez vezetett.
Ezen indikációk közül azonban sok valószínűleg nem indokolt. Mivel kerülni kell a felesleges kezelést, különösen gyermekkorban és serdülőkorban, felmerül a kérdés, hogy mikor van értelme az LT4-kezelésnek. A következőkben ezért a rendelkezésre álló adatokat az esetjelentések és az LT4 bizonyítékokon alapuló kezelésére vonatkozó ajánlások alapján fogjuk megvitatni. Az újszülöttek TSH-értékének növekedésével kapcsolatos eljárást itt nem tárgyaljuk, erről a DGNS és az AWMF rendelkezésre álló iránymutatásai foglalkoznak [3 - 5].
Mit tennél ezután?
Ez egy teljesen egészséges fiú, normális TSH-szinttel. Mivel a laboratóriumi érték értelmezésekor a felnőttek normál tartományát alkalmazták, ami téves értelmezéshez vezetett. Vannak kiváló gyermekkori TSH normálérték táblázatok, amelyeket több mint 15 000 gyermek gyűjtött össze a KiGGS tanulmány részeként a Robert Koch Intézet részéről. Ez a gyermekeknél szignifikánsan magasabb felső normálértéket mutat; tízéves fiú esetében ez 5,3 mU/l [6].
Hogyan folytatnád? És mit mondana az érdeklődő szülőknek a gyermek tünetei és a TSH szint közötti összefüggésről?
A döntő megállapítás, amelyre a további eljárás alapul ebben az esetben, a lány normális T4-értéke, mivel normális, "euthyroid" pajzsmirigyhormon-hatást mutat. A TSH kizárólag a pajzsmirigyre hat azzal a céllal, hogy stimulálja a T4 és T3 termelését a pajzsmirigyben. Ezen kívül nincs más funkciója. Amíg a T3 és T4 értékek a normális tartományban vannak, az izolált emelkedett vagy csökkent TSH nem vezet klinikai tünetekhez.
Jelen esetben bizonyosan nincs összefüggés a klinikai tünetek és a pajzsmirigy működése között, mivel a T4 és T3 értékek a normál tartományban vannak.
De mit mond egy izolált megnövekedett TSH-érték?
A TSH normál tartomány meghatározása csak a normális eloszlás számtani szabályait követi, és minden olyan értéket, amely két normál eltérés felett van, vagy egy normális kollektíva 3. percentilisét meghaladja, "megnövekedettnek" jelöljük. A normális népesség összesen 3% -ának tehát emelkedett a TSH-szintje, de önmagában nem beteg (Németországban körülbelül 400 000 gyermek és serdülő). Ha az agyalapi mirigy ép és a pajzsmirigy működőképes, akkor létrejön az az egyensúly, amely a T4 és T3 értékeket genetikailag rögzített, egyéni optimumra szabályozza; az értékek időbeli erős ingadozásával és annak lehetőségével, hogy a TSH értéke meghaladja a referenciatartományt [7]. Csak akkor következik be dekompenzáció, amikor a pajzsmirigy klinikailag releváns hipofunkciót mutat, majd alacsony T4 és T3 értékekkel, és természetesen a TSH-értékek nagyon erős növekedésével, általában 50 mU/l felett.
Az esetek túlnyomó többségében a megnövekedett TSH-érték a normál fiziológia egyik változatát jelenti, ugyanakkor ugyanazok az értékek jelezhetik a kezdeti, klinikailag még nem nyilvánvaló rendellenességet is. Ennek megkülönböztetéséhez kontrollvizsgálatokra van szükség a tanfolyamon. A lány szüleinek ezért meg kell győződniük arról, hogy a megnövekedett TSH-szint valószínűleg nem okozza a lány tüneteit, és az egyetlen intézkedés, amelyet meg kell tenni, a szintek ellenőrzése körülbelül hat hét elteltével.
Hogyan folytatja most és mit mond azoknak a szülőknek, akik feltételezik, hogy az elhízást a pajzsmirigy alulműködése okozza, és gyógyulást remélnek?
Elvileg pontosan ugyanez vonatkozik erre az esetre, mint azt már a második esetben kifejtettük: a megnövekedett TSH önmagában nem betegít meg (és nem is kövér). Az elmúlt években számos tanulmányt végeztek, amelyek egyrészt kimutatták, hogy az elhízott serdülőknél gyakran megnövekedett TSH-érték van - még 10 mU/l feletti értékekkel is -, de ugyanakkor a súlyos hypothyreosis manifesztálódik az elhízás oka rendkívül ritka. Ugyanakkor kimutatható volt, hogy a megnövekedett TSH értékek jelentősen csökkentek a sikeres fogyás után. Ennek eredményeként az elhízás TSH növekedése az elhízás következménye, és nem annak oka [8].
Hogyan tovább?
Ez egy lány, akinek egyértelműen családi Hashimoto pajzsmirigy-gyulladása van; Ezt jelzi a megnövekedett antitest-titer, a pajzsmirigy tipikus szonográfiai mintázata és a család története. Ebben a helyzetben a megnövekedett TSH a pajzsmirigy diszfunkciójára utalhat, anélkül, hogy mindig kezelést igényelne. Ebben a konstellációban is az az alapvető állítás érvényes, hogy egy elszigetelt emelkedett TSH nem betegít meg, ezért az értékeket ellenőrizni kell a helyettesítés előtt.
Ha a pajzsmirigy fejlődik, súlyosabb és kezelni kell, akkor a TSH értéke három-négy hét múlva szignifikánsan magasabb lesz, csökkenő T4 és T3 értékekkel. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a Hashimoto pajzsmirigy-gyulladása során a legtöbb TSH-szint regresszív vagy stabil, és az LT4 beadása csak kivételes esetekben szükséges.
Kivételt képez a Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásában gyorsan fejlődő golyva, amelyben a megnövekedett TSH növekedést elősegítő hatása az LT4 beadásával elnyomható; a legtöbb esetben ez nem akadályozza meg a pajzsmirigy további növekedését [9].
Hogyan értékeli ezt a csillagképet? Van-e összefüggés a gyermek retardációjával?
Ebben a helyzetben is először is le kell szögeznünk, hogy a normális T4 mellett kissé megnövekedett TSH-érték nem rontja a gyermek fejlődését. A mai napig nincs bizonyíték arra, hogy a megnövekedett TSH veszélyezteti a motoros és kognitív fejlődést, míg ez nyilvánvalóan fennáll a nyilvánvaló hypothyreosis mellett, alacsony T4 esetén. Ebben a helyzetben sincs jelzés a kezelésre.
A megnövekedett TSH-érték azonban nagyon hasznos lehet a differenciáldiagnózisban, mivel néhány veleszületett betegség, amely súlyos retardációt okoz, megnövekedett TSH-értékkel jár (1. táblázat). Ezekre a szindrómás klinikai képekre egyelőre nincs bizonyíték arra, hogy izolált emelkedett TSH és normális T4 esetén a retardáció jelentősen javítható LT4-es kezeléssel [10].
Következtetés
Az itt tárgyalt, klinikailag nagyon különböző esetek úgy foglalhatók össze, hogy a TSH növekedésének okától függetlenül - legyen az fiziológiai változat vagy Hashimoto pajzsmirigy-gyulladása - az állítás érvényes, hogy egy izolált megnövekedett TSH normális T4 és A T3 értékek nem vezetnek klinikai tünetekhez, és az esetek döntő többségében nincs szükség LT4 kezelésre.
Az eddig említett bizonyítékok ellenére most megjegyezhetjük, hogy az LT4-vel végzett mérsékelt kezelés nem árt, ezért próbakezelést kell végrehajtani. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy felnőtteknél végzett szubsztitúciós vizsgálatok kimutatták, hogy az enyhén emelkedett TSH-szintek LT4 kezelése nagyon gyakran túladagoláshoz és iatrogén hyperthyreosishoz vezet. És tudatában kell lennie annak, hogy - különösen serdülőkorban - minden egészségügyi rendellenesség, különösen a napi tablettafogyasztás, nagy bizonytalanságot és pszichés stresszt jelent a fiatalok számára az önértékelés fejlődésének törékeny szakaszában. Az LT4 adminisztrációjáról szóló döntésnek ezért megalapozottnak kell lennie; a meglévő bizonyítékok a legtöbb esetben a kezelés ellen szólnak.
Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott.
Jóváhagyott és szerkesztett újranyomás a Gyermekgyógyászati Gyakorlatról 3/2015.
Megjelent: A háziorvos, 2015; 37 (14), 47–52