A HCV-terápia nyolc hete felé tart
Ha a krónikus hepatitis C-ről ma szó esik, főleg azokról a betegekről van szó, akiket különösen nehéz kezelni. Számukra is vannak terápiás lehetőségek. De számuk csökken, mert a HCV-betegek túlnyomó többsége korán gyógyítható. Stefan Zeuzem professzor a frankfurti Egyetemi Klinikáról azt tanácsolja: Ne várja meg a vírus felszámolását, amíg az alapbetegség előrehaladt!
Nak,-nek
HCV-pozitív: A terápiával nem kezelt, nem cirrhotikus betegek gyógyulási aránya ma már meghaladja a 98 százalékot.
Orvosok újság: Zeuzem professzor, a HCV-fertőzések vírusellenes terápiája immár interferonmentes. Vannak-e még olyan betegcsoportok, akiknek interferonra van szükségük?
Prof. Stefan Zeuzem
Stefan Zeuzem professzor: Nem. Sajnos még mindig vannak olyan országok, mint Finnország, ahol teljesen érthetetlen okok miatt a HCV-fertőzötteket továbbra is interferonnal és a kapcsolódó mellékhatásokkal kezelik, és szegény országok, ahol ezt pénzügyi okokból teszik. Tény: Ma nincs orvosi és gazdaságilag indokolt indikáció az interferonra. Azokban az országokban, ahol nincs elegendő pénzügyi forrás, generikus gyógyszerek állnak rendelkezésre a közvetlen vírusellenes kezelésre.
A ribavirin továbbra is szerepet játszik a különböző kezelési módokban. Meddig?
Vannak egyedi jelzések, amelyekben a ribavirin hasznos kiegészítője a közvetlen vírusellenes gyógyszereknek. Ezek olyan HCV genotípusú betegek, akiket nehéz kiirtani, vagy vírusmutánsok, akik viszonylag kevésbé érzékenyek a rendelkezésre álló vírusellenes gyógyszerekre.
Ugyanakkor a jövőben egyre kevésbé lesz szükség a ribavirinre, nemcsak azért, mert az antivirális rendszerek egyre hatékonyabbak. A nehezen kezelhető, például előrehaladott májcirrhosisban szenvedő betegek száma idővel csökken, mert ma már ennyi HCV-fertőzött embert korán kezelhetünk és gyógyíthatunk.
Mit jelent ebben az összefüggésben a "gyógyítás"?
Ami a "fertőző gyógyulást" jelenti, a vírust kiirtják. Ha már cirrózis van, akkor azt természetesen nem lehet megszüntetni. A jövőben meglátjuk, hogy a kompenzált és dekompenzált májcirrhosisban szenvedő betegek közül melyik javul és milyen gyorsan a vírus felszámolása után. Egyes esetekben a májcirrhosis messze előrehaladott állapotban sajnos túl későn vagyunk.
Amikor véleménye szerint kezelésre szorul, hogy ne késlekedjen?
Nekünk - és ez számomra nagyon fontos - erőfeszítéseket kell tennünk a HCV mielőbbi felszámolására minden betegnél. Minél hamarabb tudjuk ezt megtenni, annál nagyobb az esély a beteg tényleges gyógyítására. Pontosan azért, mert sok beteg HCV-vel társult társbetegségekben szenved, például cukorbetegségben, májcirrhosisban vagy vesebetegségben, határozottan nem szabad megvárnunk, amíg ezek a klinikai képek előrehaladnak.
A kezelés időtartama jelentősen csökkent az interferon korszakhoz képest. További rövidítésre lehet számítani?
A terápia időtartama a kezelési rendszerek túlnyomó többségében ma nyolc és tizenkét hét között van. Egyre több HCV-fertőzött beteg esetében a tendencia nyolc hét felé halad.
A terápiával nem naiv, nem cirrhotikus betegek gyógyulási aránya meghaladja a 90 százalékot.
Most még 98 százalék felett vagyunk. Azok, akiket nem tudunk meggyógyítani, általában megfelelési problémák vagy - és ez a nagy kivétel - elsősorban rezisztens vírusban szenvedő betegek. Nem lenne azonban költséghatékony, ha minden betegnél elsősorban ellenállástesztet végeznének, éppen azért, mert ez olyan ritka. Ez azoknak a betegeknek van fenntartva, akiknek valóban szükségük van egy második vírusellenes kezelésre. Egy nagy amerikai tanulmányban a kezelés sikertelenségének másik, gyakoribb oka az antivirális gyógyszerek felírása volt, amelyek nem feleltek meg az irányelveknek. Helytelen gyógyszereket írnak fel az adott HCV genotípushoz, vagy a terápia időtartamát tévesen választják ki. Remélem, Németországban nem ez a helyzet.
Az antivirális differenciálterápia meglehetősen bonyolult, erre csak a központokban szakosodott gasztroenterológusok képesek?
Úgy értem, ez nem a szakember státuszától függ, hanem a kollégák személyes elkötelezettségétől, személyes felkészültségétől és tapasztalatától. Ismerek olyan háziorvosokat, akik kiemelkedően felelősek és sikeresek a krónikus hepatitis C vírusellenes terápiájának elvégzésében. Ismerek olyan tisztelt főorvosokat, akik nem foglalkoztak kifejezetten ezzel az üggyel. Ez azonban önmagában előfeltétele a helyes differenciálterápiás intézkedések megkezdésének és a páciens sikeres kezelésének. És ha a betegek messze laknak egy központtól, ezt szoros együttműködésben lehet megtenni. Nincs is szükségünk telemedicinára! A telefon elegendő a felelősségteljes fellépéshez és a beteg javára.
A beteg érdekében cselekedni kell, de gazdaságilag is megfelelőnek kell lennie. Hogyan csinálja ezt a klinikán?
Még csak nyolc-tizenkét hetes terápiás kezelés esetén sem szabad a gyógyszert a teljes időszak alatt felírni. Mindig vannak olyan helyzetek, amikor a beteg nem tudja folytatni a gyógyszer szedését, legyen szó káros gyógyszerhatásokról vagy sorscsapásokról, például balesetekről és egyéb dolgokról. Ezért csak N1 csomagokra adunk recepteket, azaz 28 napra. A szükséges utólagos megbeszélések felhasználhatók a klinikai és laboratóriumi kontrollra, valamint a beteg motiválására. Meggyőződésem, hogy ez a középpontban álló politika az egyik oka a nagyon magas válaszaránynak.
A máj szakemberei június elején nálad, Frankfurtban találkoztak a vírusos hepatitis és májbetegség kongresszusán. Mely témákról folyik jelenleg a szakértők tárgyalása?
Itt volt, ha akarja, az egyes gyógyszeres kezelések finomhangolásáról: Melyik betegcsoport számára melyik a legjobb annak érdekében, hogy a kezdeti terápiában elérje a gyógyulás valóban legnagyobb esélyét? Hogyan kezeljem azokat a szerencsétlen néhány beteget, akiket a kezdeti terápia nem gyógyított meg? Ez előrehaladott veseelégtelenségben szenvedő betegeket, dekompenzált májcirrhosisban szenvedő betegeket, transzplantált és társfertőzött betegeket érintett. Ezekre is van lehetőség, egyébként, egyre kisebb csoportok. Világossá vált, hogy alapos figyelmet kell fordítani a lehetséges gyógyszerkölcsönhatásokra az egyes kezelési módokban.
Nemrégiben beszámoltak arról, hogy HCV-fertőzött cukorbetegek vírusellenes terápiája jelentősen javítja az inzulinrezisztenciát. Milyen tapasztalatokat szereztek?
Valóban az. És ez különösen fontos az inzulinnal kezelt cukorbetegek számára. Mivel az inzulin adagját sikeres vírusellenes terápia alatt lehet és kell módosítani. A cukorbetegségben szenvedő betegnek és a kezelő orvosnak ezért szorosan ellenőriznie kell a vércukorszintet az antivirális kezelés szempontjából.
További új gyógyszerfejlesztések várhatók?
A gyógyszergyárak nagyrészt felhagytak más anti-HCV gyógyszerek fejlesztésével. A meglévő hatóanyagokat a folyamatban lévő klinikai vizsgálatok során fejlesztik. Ellenkező esetben a rendelkezésre álló többféle terápiás rendszer szinte minden elképzelhető csillagképben lehetőséget nyújt a gyógyulásra.
Már említette a cirrhosist. Mennyire reménykedik abban, hogy a májban meglévő strukturális változások visszafejlődnek az antivirális terápia alatt és után?
Minden májbetegség esetében bebizonyosodott, hogy ha az alapbetegséget kiválóan kezelik, a szerv szintézisei és méregtelenítő funkciója normalizálódhat. A portál hipertónia csökkent és a hepatocellularis carcinoma (HCC) kialakulásának kockázata csökken. Azt is meg kell azonban jegyezni, hogy a már fennálló májcirrhosisban szenvedő HCV-betegeknél a HCC kockázata körülbelül 70 százalékkal csökken, ha a vírus felszámolása sikeres, de nem 100%. Ezért az irányelveknek megfelelően a vírusirtás után is félévente szonográfiás monitorozásra van szükség.
Különböző terápiás jelentőségű-e a vírusellenes terápia előtti fibrózis stádium meghatározása?
Ez az adott terápiás rendtől függ. Mindazonáltal minden kollégának, aki ezekkel a betegekkel foglalkozik, tisztáznia kell a terápia megkezdése előtt, hogy a fibrózis vagy a cirrhosis már előrehaladott stádiumban van-e. Nem csak a gyógyszer helyes megválasztásáról és a terápia helyes időtartamáról van szó, hanem arról is, hogy eleve meg tudja-e mondani a betegnek, hogy szükség van-e megfelelő HCC-monitorozásra a sikeres vírusirtás után.
Mikor egyértelmű, hogy egy vírusellenes hepatitis C beteg reagál-e az adott terápiára vagy sem?
Az interferon korszakban nagyon szorosan figyeltük a vírusterhelést, mert ez befolyásolta a kezelés leállításának szabályait és a terápia időtartamát. Erre ma már nincs szükség a rendkívül erős közvetlen vírusellenes szereknél. Ennek ellenére támogatom, hogy a betegeket a terápia során ellenőrizzék: Szedik-e a gyógyszert, és tolerálják-e őket? Ezek a látogatások a megfelelés motiválását és elősegítését is szolgálják. Úgy gondolom, hogy a máj transzaminázainak ellenőrzése nagyon hasznos. Ez lehetővé teszi a következtetések levonását a megfelelésről is. Mivel a májértékek általában nagyon gyorsan normalizálódnak. Költségek miatt a terápia során már nem végezzük a HCV-RNS meghatározását.
Stefan Zeuzem professzor
» Tényleges pozíció: A Frankfurt/Main Egyetemi Kórház 1. orvosi klinikájának igazgatója, a Német Máj Alapítvány elnökhelyettese, a Szövetségi Köztársaság és az Államok Tudományos Tanácsának orvosi bizottságának tagja
» Karrier: Orvostudományi tanulmányokat folytatott Frankfurt am Mainban, Cambridge-ben és Newcastle upon Tyne-ben; 1985 orvos a Giessen-i Bundeswehr kórházban, 1986-os doktori fokozat, belgyógyász és gasztroenterológus továbbképzés a Frankfurti Egyetemen; 1992 habilitáció; 1993-as kutatási félév az amerikai Yale Egyetemen, 1998-ban kinevezés docensként; 2002-2006 a Homburgi/Saar Egyetemi Kórház II. Orvosi Klinikájának igazgatója; 2007 óta W3 professzor a Frankfurti Egyetemen/Mainban és az Orvosi Klinika igazgatója 1.
» Fókusz: Hepatológia (fókuszban a vírusos hepatitis), gyomor-bélrendszeri onkológia