A hepatitis C univerzális kezelése felé; FMC-HGE
2016 májusában Franciaországban bejelentették a hepatitis C kezelésének egyetemes hozzáférését, amelyet az összes tudós társadalom ajánlott. Három éve új, közvetlen hatású vírusellenes szerek (DAA) állnak rendelkezésre szájon át, nagyon hatékonyak, jól tolerálhatók, lehetővé téve a vírusirtást az esetek túlnyomó többségében. A vírusos hepatitis C kezelésére vonatkozó legfrissebb ajánlásokat 2016 februárjában tette közzé a francia szövetség a máj AFEF tanulmányozására [1], és 2016 szeptemberében az Európai Májbetegségek Szövetsége (EASL) [2]. Ezek az ajánlások valamennyi hepatitis C-ben szenvedő beteg kezelését szorgalmazzák [1, 2].
A hepatitis C szűrése
A kockázati tényezőkre irányuló szűrés mellett a 2014-ben közzétett Dhumeaux-jelentés [3] azt javasolta, hogy a HCV szisztematikus (a HBV és a HIV-hez kapcsolódó) szűrését hozzák létre 18–60 éves férfiaknál, életük során legalább egyszer, nőknél pedig a terhesség első trimeszterében. Az egyetemes kezelés 2017. májusi bejelentése után a 2016 októberében közzétett második jelentés azt javasolta, hogy a HCV szűrési javaslatot terjesszék ki minden felnőttre, nemétől függetlenül [4]. Ez az ajánlás egy friss elemzésen alapult, amely azt mutatta, hogy az összes felnőtt szűrése költséghatékony volt, feltéve, hogy a kezelést korai szakaszban kezdték meg [5]. Ezt a hatékonyságot növelné a HCV átvitelének kockázatának csökkentése [5]. Ezek a megállapítások határozottan alátámasztják egészségügyi hatóságaink legújabb ígéreteit, miszerint engedélyezik a HCV-fertőzés univerzális kezelését a fibrózis stádiumától függetlenül.
A kezelés jelzése
A kezelések magas költségei miatt Franciaországban 2014 januárja óta bevezetik az elsőbbséget a súlyos májkárosodásban, extrahepatikus megnyilvánulásokban vagy HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél. A legsúlyosabb betegeket kezdetben kezelték, és a cirrhotikus betegek aránya az elmúlt három évben fokozatosan csökkent. A 2016. július 28-i utasítás [6] az F2-t határozta meg a minimális fibrózis pontszámként, amely alapján a betegek kezelhetők. A fibrózis mértékétől függetlenül ez az utasítás alkalmassá vált az extrahepatikus megnyilvánulásokkal, progresszív kockázattal (3. genotípus), komorbiditással (krioglobulinémia, B limfóma, hemodialízis, transzplantáció) vagy a vírus átvitelének kockázatával (drogfogyasztás felszerelések, foglyok és teherbe esés vágya). A betegek többsége ezért a hivatalos szöveg elkészítéséig kezelhető, amely minden virémiás beteg kezelését engedélyezi a szövettani stádiumtól függetlenül.
A terápiát megelőző értékelés
Az egészségbiztosítás fedezetének feltételei
Az új DAA-k általi hepatitis C kezelésének módozatait a hivatalos folyóiratban 2015. április 30-án közzétett utasításban [10] határozták meg. A kezelési indikációkat multidiszciplináris konzultációs értekezleten (RCP) kell érvényesíteni. Számos központ (a szakértői központokon kívül) megkapta a regionális egészségügyi ügynökségek (ARS) jóváhagyását az RCP elvégzésére. Az egészségbiztosítás fedezete a kezeléshez mindig a terápiás javallat validálásának feltétele az SPC-ben, még akkor is, ha ezen SPC érvényessége az egyetemes kezelés bejelentése óta megkérdőjeleződik. Ezeket az alkalmazási előírásokat a legösszetettebb esetekre kell korlátozni.
Gyógyszerkombinációk és eredmények
A feldolgozás általános elvei
A kezelés célja a vírusirtás elérése. Ezt megerősíti a nem kimutatható HCV RNS fennmaradása a kezelés befejezése után 12 héttel (SVR12). A jelenleg rendelkezésre álló vírusellenes molekulák a vírus különböző területeit célozzák meg, amelyek elengedhetetlenek a vírus replikációjához. Antiproteázok vagy anti NS3 (szimeprevir, paritaprevir, grazoprevir) célozzák meg az NS3 domént. Hatásuk az 1. és a 4. genotípusra korlátozódik. Az NS5A inhibitorok (daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, elbasvir, velpatasvir) gátolják a polimeráz működéséhez elengedhetetlen NS5A komplexet. Hatékonyságuk a különböző genotípusokon a molekuláktól függően változik. Míg a daklatasvir és a velpatasvir (amely Franciaországban még nem kapható) minden genotípuson és különösen a 3. genotípuson aktív, a ledipasvir hatékonysága az 1., 4., 5. és 6. genotípusra korlátozódik. Az NS5B inhibitorok gátolják a víruspolimerázt (sofosbuvir, dasabuvir) ). A Sofosbuvir minden genotípuson aktív, és nagyon magas gátja van a rezisztenciának.
Sofosbuvir (Sovaldi®) + ribavirin
Ennek a Sofosbuvir vagy Sovaldi® + ribavirin kombinációnak az egyetlen javallata a 2. genotípus. A 3. fázisú VALENCE vizsgálatban az SVR12 esélye 94% volt a nem cirrhotikusoknál és 82% a cirrhotikusoknál, 12 kezelési időtartammal [12]. Ezt a kombinációt fel kell függeszteni, különösen akkor, ha a velpatasvir elérhetővé válik. Az AFEF és az EASL a következő két kezelési módot kínálja a 2. genotípusú betegeknél: sofosbuvir + daclatasvir vagy sofosbuvir + velpatasvir 12 hétig ribavirin nélkül [1, 2].
Sofosbuvir + Ledipasvir (Harvoni®)
A Sofosbuvir + Ledipasvir vagy Harvoni® kombinációt egyetlen tablettában formulázzák. A 3. fázisú vizsgálatok (ION-1 és ION-2) kimutatták, hogy a nem cirrhotikus 1-es genotípusú betegeknél az SVR12 arány a ribavirin nélküli 12 hetes kezelés mellett 99% volt a naiv betegeknél és 95% azoknál a betegeknél, akik nem kaptak eredményt a Peg-Interferon + kezelésben. ribavirin telaprevirrel vagy boceprevirrel vagy anélkül [13]. A kombináció biztonságossága megegyezett a placebóéval. Az ION-3 vizsgálat azt is kimutatta, hogy egy rövid, 8 hetes kezelési idő ugyanazokat az eredményeket adta olyan naiv, nem cirrhotikus betegeknél, akiknek kezdeti vírusterhelése 6 MIU/ml-nél kisebb volt [14]. Ezeket az eredményeket a közelmúltban számos valós tanulmány megerősítette [15]. Ezt a rövid időtartamot ezért nem cirrhotikus betegekre kell alkalmazni, akik még nem voltak kezeltek, és vírusterhelésük kevesebb, mint 6 MIU/ml [1, 2].