A HIV-fertőzés terápiája

HIV-betegek kezelése

Vogel, Martin; Fekete süllő, Carolynne; Wasmuth, Jan-Christian; Spengler, Ulrich; Sauerbruch, Tilman; Rockstroh, Jürgen Kurt

terápiája

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: Az emberi immunhiányos vírus (HIV) fertőzés továbbra is jelentős orvosi kihívást jelent.

Mód: Szelektív szakirodalmi áttekintés, beleértve a jelenlegi német/osztrák, európai és amerikai amerikai irányelveket a HIV-fertőzés kezelésére felnőtteknél.

Eredmények: Németországban évente 3000 ember fertőzött HIV-vel, 2009-ben 67 000-en voltak HIV-fertőzöttek. A rendkívül aktív antiretrovirális terápia (HAART) időben történő alkalmazásával szinte normális várható élettartam érhető el. Ennek ellenére még Németországban is az összes diagnózis 30 százaléka csak a szerzett immunhiányos szindróma (AIDS) stádiumában vagy előrehaladott immunhiba esetén történik. A HAART-ot legkésőbb akkor kell elkezdeni, amikor a CD4-pozitív segítő sejtek 350/µL alá esnek. Az antiretrovirális gyógyszerek kiválasztásakor figyelembe kell venni az elsődleges rezisztenciát, a társbetegségeket és a beteg személyes körülményeit. A terápia célja a HIV RNS 50 kópia/ml plazma alatti maradandó szuppressziója.

Következtetések: HIV-tesztet kell felajánlani azoknak a betegeknek, akiknél nagyobb a HIV-fertőzés vagy az újonnan diagnosztizált nemi úton terjedő betegségek kockázata. A HIV-fertőzöttek öregedésével a kezelés további komorbiditások miatt bonyolultabbá válik, és fokozott éberséget igényel a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások miatt.

Amióta a szerzett immunhiányos szindróma (AIDS) első esetei az 1980-as években váltak ismertté az Egyesült Államokban, és felfedezték az ezért felelős vírust, a HIV-t ("emberi immunhiányos vírus"), a fertőzés becsült világszerte elterjedt. 33 millió fertőzés fordult elő (e1, e2, e3, e4). 2009-ben Németországban körülbelül 67 000 ember fertőzött HIV-vel. Ha 2000 után növekedett az új fertőzések száma, akkor a helyzet 2007 óta ismét szerencsésen stabilizálódott, jelenleg évente mintegy 3000 új fertőzés fordul elő (1).

Az alábbi cikk az epidemiológia és a kezelés jelenlegi aspektusait mutatja be szelektív szakirodalmi áttekintés alapján, figyelembe vették a felnőttek HIV-fertőzésének kezelésére vonatkozó jelenlegi német/osztrák, európai és amerikai amerikai irányelveket. A keresést a következő kulcsszavakkal hajtottuk végre: HIV, ART, HAART irányelvek.

A bejegyzés célja:

  • ismerje meg a HIV-fertőzés epidemiológiáját
  • internalizálja a HIV-fertőzés természetes lefolyását
  • áttekintést kaphat a HIV-fertőzés kezeléséről.

A HIV-fertőzés korai felismerése

Németországban a becslések szerint az összes HIV-fertőzés felét túl későn, azaz egy olyan időpontban fedezik fel, amikor az antiretrovirális terápiát már el kellett volna kezdeni (1). A betegek legalább egyharmadának AIDS-meghatározó eseménye volt a diagnózis idején vagy nagyon előrehaladott immunhiányos volt, CD4-sejtszám 200/µL alatt volt. A HIV-fertőzés korai felismerése nem csak az érintettek számára fontos, akik a diagnózis felállításáig időnként súlyos egészségügyi következmények kiszámíthatatlan kockázatát hordozzák magukban. A HIV-fertőzés korai diagnosztizálása a lakosság szempontjából is hasznos, mivel a fertőzés ismerete és a megfelelő óvintézkedések jelentősen csökkenthetik a HIV átterjedését embertársainál (4). Óvintézkedések:

  • Védett nemi aktus
  • Eldobható fecskendők és eszközök használata
  • a HIV-fertőzés hatékony terápiája.

Németországban a késői diagnózis különösen a magasabb életkorú embereket érinti, felismerhető/megállapítható fertőzésveszély nélkül, magas prevalenciájú területekről érkező vagy heteroszexuális orientációjú emberekről (1). Utólag gyakran találhatunk orvos kapcsolatokat, amelyek során a HIV fertőzés megállapítható lett volna. Egy nemrégiben közzétett észak-amerikai tanulmányban a HIV-fertőzés késői diagnózisával rendelkező emberekről az összes beteg majdnem 20 százaléka utólag mutatott olyan tünetet vagy tünetegyüttest, amely HIV-fertőzésre utalhatott.

Leginkább ismertek az AIDS-et meghatározó klasszikus betegségek, például a Pneumocystis jiroveci tüdőgyulladás (PCP), az agyi toxoplazmózis vagy a Kaposi-szarkóma (1. rovat gif ppt, Ábra jpg ppt). Mindazonáltal a HIV-hez társuló betegségek, például a herpesz zoster, az orális szőrös leukoplakia és a szájpenész, végül más nemi úton terjedő betegségek jelenléte szintén HIV-teszt felajánlásához vezethet (1. háttérmagyarázat), 2. rovat gif ppt). Németországban továbbra is érvényes, hogy vizsgálatot csak a beteg beleegyezésével lehet elvégezni (6).

A kezelés megkezdésének optimális ideje még mindig nem világos. A szakmai társaságok folyamatosan megújuló ajánlásai egyrészt a mai HIV-gyógyszerek általánosan jelentősen javított tolerálhatósági és beviteli módozatait, másrészt új ismereteket mutatnak a kontrollálatlan HIV-fertőzés negatív hatásairól, magasabb helper sejtekkel is. Az utóbbi években az ajánlás a terápia korábbi megkezdésére tolódott át (Asztal 1 gif ppt). Vitathatatlan, hogy a HIV-betegség tüneti stádiumában lévő összes beteget (CDC B és C besorolási kategória, 1. háttérmagyarázat) kezelni kell, víruskoncentrációjuktól és CD4-sejtszámuktól függetlenül.

Ugyanakkor egy kontrollálatlan HIV-fertőzés egészségügyi kockázatot is jelent, ha a magas CD4 sejtek száma meghaladja a 200 sejtet/µL, ami csak alacsony AIDS-kockázat vagy HIV-vel társult betegségek kockázatával jár együtt. Ez a vizsgálat például 350 segítő sejt/µL fölött) kevesebb szívrohamot szenvedett, mint azok a betegek, akik később kezdték el a HAART-ot (250 helper sejt/µL alatt) (9 eset vs. 0 eset, összes nem AIDS-szel társult betegség kockázati aránya) 7.0) (7). A krónikus hepatitis C fertőzés egyidejű HIV fertőzéssel sokkal kevésbé kedvező. A HAART alkalmazása jelentősen csökkentette a mortalitást és a májfibrózis progresszióját (8). A jól megőrzött immunállapot és a magas segédsejtek száma összefüggésben állt a májfibrózis alacsonyabb előrehaladásával különféle vizsgálatokban (9), így a májgyulladással egyidejűleg fertőzött betegeknél általában a HAART korábbi megkezdése ajánlott. A rák epidemiológiájáról szóló újabb adatok azt is mutatják, hogy egyes daganatoknál a rosszindulatú daganatok kockázata az 500/µL CD4 sejtszám alatt is megnő (10).

A szakértők között jelenleg nem értenek egyet abban, hogy mikor kellene elkezdeni a HIV-terápiát olyan betegeknél, akiknek magas a CD4 sejtszám> 350/µL. Míg az amerikai szakértők egy része akár HIV-betegeknek is javasolna terápiát (11), az európai (12) és a német (13) szakértők konzervatívabbak maradnak, és csak speciális esetekben javasolják a terápia megkezdését a CD4 sejtszám felett 350/µL (1. táblázat) ). Az irányelvek egyre inkább individualizálódtak, vagyis az egyidejűleg előforduló betegségektől vagy a HIV-fertőzés progressziójának speciális kockázataitól függően tanácsos a kezelést korábban elkezdeni a különösen veszélyeztetett betegcsoportok (pl. Hepatitis társfertőzés, idősebb kor) esetén.

Akut HIV-fertőzés esetén a korábbi vizsgálatok ellentmondásos eredményeket mutatnak, így ezeket az eseteket kezdetben kontrollált vizsgálatok keretében kell kezelni. A kezelési lehetőségek gyors változása miatt célszerű a HIV-specifikus kezelést elsősorban szakosodott központokban (speciális HIV-rendelő vagy egyetemi ambulancia) végezni (lásd: www.dagnae.de vagy www.daignet.de).

A HIV különös kihívásokat jelent a kezeléssel szemben, mivel a vírus nagyon gyorsan szaporodik (a napi vírustermelés becslése szerint legalább 10 10 vírus) és szaporodása során erősen mutálódik (vírusreplikációs ciklusonként kb. 1 új mutáció) a fehérjéinek nagy része nélkül jelentős funkcióvesztést szenvednek el. A hosszú távú hatékony HIV-kezelés garantálásához és az alkalmazott antiretrovirális gyógyszerekkel szembeni rezisztencia növekedésének és különösen a rezisztencia kialakulásának megakadályozásához a HIV vírusterhelés tartós maximális szuppressziójára van szükség. A gyakorlatban bebizonyosodott, hogy a HIV-RNS tartós szuppressziója a közös kvantitatív kimutatási módszerek kimutatási határa alatt (20-50 kópia/ml) elegendő (13, 15).

Antiretrovirális gyógyszerek megválasztása

Mivel az egyes szerek (monoterápia) beadása gyorsan a rezisztencia kialakulásához vezet, az antiretrovirális terápiát általában csak kombinált terápiaként alkalmazzák, ezáltal a készítmények megválasztásának a beteg szakmai és társadalmi igényein, valamint a meglévő kísérő betegségeken kell alapulnia. Terápiával nem kezelt betegek kezelésében általában két nukleozid (nukleotid) reverz transzkriptáz inhibitor (N (t) RTI) és vagy nem nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor (NNRTI), ritonavirral fokozott proteáz inhibitor (PI) vagy ritonavirral fokozott proteáz inhibitor (PI) kombinált terápiát alkalmaznak. (INI) ajánlott. A német-osztrák AIDS-társaság által jelenleg nem kezelt, felnőtt betegek antiretrovirális kezelésére ajánlott fő kombinációi 2. táblázat (gif ppt).

Az antiretrovirális terápia megkezdése előtt mindig el kell végezni a genotípusos HIV-rezisztencia tesztet az elsődleges rezisztencia megfelelő azonosítása érdekében. Az elsődleges rezisztencia Németországban is elterjedt, például Észak-Rajna-Vesztfáliában 2005-ben, az újonnan diagnosztizált HIV-fertőzések körülbelül 9 százalékában legalább egy olyan mutációt találtak, amely HIV-gyógyszerrel szembeni rezisztenciával társult (17).

A HIV-gyógyszer kiválasztásakor figyelembe kell venni a meglévő társbetegségeket és a gyermekvállalási vágyat. Ha gyermekeket szeretne, orvosának kerülnie kell az efavirenz alkalmazását, mivel az idegcső hibáit újszülötteknél írták le (23). Az efavirenz csak óvatosan alkalmazható pszichiátriai betegségben szenvedő betegeknél, mivel a pszichiátriai mellékhatások fokozott kockázatát írták le erre a betegcsoportra (19). Az efavirenz alternatívájaként a nevirapin alkalmazható NNRTI-ként; Itt azonban meg kell jegyezni, hogy a magasabb CD4 sejtszámú betegeknél nagyobb eséllyel fordulnak elő súlyos allergiás bőrreakciók és hepatotoxicitás, így csak azoknál a nőknél alkalmazható, akiknél a CD4 sejtszám 2000 NE/ml), megnövekedett transzaminázokkal vagy előrehaladott májfibrózissal, antiretrovirális anyagokat kell alkalmazni, a HBV-polimeráz egyidejű antivirális gátlásával (pl. tenofovir emtricitabinnal vagy lamivudinnal kombinálva). Krónikus hepatitis C fertőzésben szenvedő betegek, akik pegilált interferon/ribavirin terápiát terveznek, nem kaphatnak didanozint, sztavudint vagy zidovudint a ribavirin egyidejű alkalmazásakor fokozott toxicitás miatt.

A vesefunkció meglévő korlátozásának az N (t) RTI-k dózisainak felülvizsgálatát kell eredményeznie, mivel ezek főleg vesén keresztül eliminálódnak, és ennek megfelelő dózismódosításra lehet szükség. Végül gondosan ellenőrizni kell a beteg meglévő gyógyszeres kezelését a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások szempontjából. Az NNRTI és a PI nagyrészt a citokróm P450 rendszeren keresztül metabolizálódik, amelynek messzemenő hatása lehet a HAART-ra, valamint az egyidejűleg beadott más gyógyszerekre. Például ergotamin, sztatinok, protonpumpa-gátlók, vérnyomáscsökkentők vagy antiaritmiák egyidejű szedése esetén, de orbáncfű szedésekor is, a kombinációtól függően szubterápiás (a hatékonyság hiánya és a rezisztencia fokozottabb kockázata), de mérgező gyógyszerszintekre is számítani lehet. A protonpumpa-gátlók (PPI) szintén klinikailag releváns gyógyszerkölcsönhatásokhoz vezethetnek azáltal, hogy megváltoztatják például az atazanavir oldhatóságát. Különböző internetalapú szolgáltatások állnak rendelkezésre az interakciók ellenőrzésére (www.ifi-interaktions-hotline.de) (20, 21).

A terápia monitorozása

Az első sikerellenőrzést négy héttel a kezelés megkezdése után kell elvégezni. Ebben az időpontban a HIV vírusterhelésének legalább két tízes hatványával csökkentenie kell, különben figyelembe kell venni az ellenállást, a gyógyszer felszívódási problémáit vagy a betegek gyógyszerhez való ragaszkodásának nehézségeit. Ha a virológiai paraméterek kezdetben jól reagálnak a terápiára, a terápia további sikerét három hónapos időközönként ellenőrizhetjük. A víruskoncentráció elnyomása a kimutatási határérték alatt (összeférhetetlenség

Dr. Vogel előadási díjakat és pénzügyi támogatást kapott
Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim és Merck kongresszusi kirándulásai.

Dr. Schwarze-Zander előadási díjakat és pénzügyi támogatást kapott kongresszusokért és utazásokért a Roche-tól, a Gilead-től, a BMS-től, a ViiV Healthcare-től, a Pfizer-től és az Abbott-tól.

Prof. Rockstroh előadási díjakat, pénzügyi támogatást kapott a kongresszusi utakhoz és tanácsadási díjakat az Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim és MSD tanácsadó testületeiben.

Prof. Sprengler tanácsadói díjakat kapott a Gilead, a BMS, a Roche és a Novartis cégekért

PD Wasmuth pénzügyi támogatásokat kapott előadási díjakért, tanácsadó testületekben való részvételért, kutatási támogatásokért és útiköltségekért Abbott, BMS, Pfizer, ViiV Healthcare, Roche, Gilead részéről.

Sauerbruch professzor kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség az Orvosi Lapok Szerkesztői Nemzetközi Bizottságának irányelvei értelmében.

Kéziratos dátumok
Készült: 2010. március 22, módosított változat elfogadva: 2010. június 15

A szerző címe
Prof. Dr. med. Jürgen K. Rockstroh
Orvosi Klinika és Poliklinika I
Sigmund-Freud-StraЯe 25, 53105 Bonn
E-mail: [email protected]

HIV-betegek kezelése

Háttér: Az emberi immunhiányos vírussal (HIV) való fertőzés továbbra is jelentős orvosi kihívás.

Mód: Szelektív szakirodalmi áttekintés, beleértve a jelenlegi német/osztrák, európai és amerikai irányelveket a HIV-fertőzés kezelésére felnőtteknél.

Eredmények: Németországban évente 3000 ember fertőződik HIV-vel; 2009-ben Németországban 67 000 ember élt HIV-vel. Amikor a rendkívül aktív antiretrovirális terápiát (HAART) időben elkezdik, a betegek elérhetik a
majdnem normális várható élettartam. Ennek ellenére Németországban és másutt a betegek 30% -a csak akkor kapja meg a HIV-fertőzés diagnózisát
eljutott a betegség AIDS stádiumába, vagy előrehaladott állapotban vannak
immunhiány. A HAART-ot legkésőbb akkor kell elkezdeni, amikor a CD4-pozitív segítő sejtek száma 350/µL alá csökken. Az antiretrovirális gyógyszerek kiválasztásakor figyelembe kell venni az elsődleges gyógyszerrezisztenciákat, a kísérő betegségeket és a beteg életkörülményeit. A kezelés célja a HIV-RNS tartós szuppressziója 50 kópia/milliliter plazma alatti értékre.

Következtetések: A HIV-tesztet fel kell ajánlani minden olyan betegnek, akinek magas a HIV-fertőzés kockázata, és minden olyan személy számára, akinek újonnan diagnosztizálták a nemi úton terjedő betegséget. Ahogy a HIV-fertőzöttek idősebbek, kezelésüket bonyolítja a növekvő társbetegség, és fokozott éberséget igényel a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások miatt.