A KEZELÉS SZÜKSÉGES SZÁMA - SEGÍTSÉG A TERÁPIAI DÖNTÉSEKHEZ - arznei távirat
A tanulmányi eredmények gyakorlati megvalósítása az eredmények bemutatásának módjától is függ. Az orvosok egyértelműen hajlamosabbak kezelni, ha a vizsgálati eredményeket abszolút érték helyett magas relatív értékben deklarálják (a-t 10 [1994], 93).1 A reklámosztályok ezt kihasználják, és például a szívinfarktusok gyakoriságának enyhe csökkenését öt év alatt 1,4% -kal (2,7% -kal a Gemfibrozil [GEVILON] alatt, a placebo helyett 4,1% -kal) "34% -kal kevesebb szívrohamra" növelik (5-nél [1990 ], 49). A mellrák gyakoriságának mostanában sokat emlegetett csökkentése a tamoxifennel (NOLVADEX stb.) Végzett elsődleges megelőzés révén 45% -kal irreális várakozásokat ébreszt a sikerben (lásd 45. oldal).
A várható haszon csak a relatív értékekből származhat elégtelenül: a 90% -os kezelési siker elegendő információt nyújthat a releváns spontán gyógyulás nélküli betegségekről (például a Helicobacter pylori felszámolása). Ezzel szemben az, hogy mit jelent, ha egy megelőző intézkedés 34% -kal csökkenti a szenvedés kockázatát, nem értékelhető további információk nélkül (példa gemfibrozil). A "bizonyítékokon alapuló orvoslás" hívei ezért több mint egy évtizede követelik, hogy a tanulmány eredményeit a gyakorlat szempontjából releváns formában mutassák be.2
Mit jelent a kezeléshez szükséges szám (NNT)?
A kezeléshez szükséges szám (NNT) megadja a összességében annak érdekében kezelendő betegek egy meghatározott kezelési cél elérése érdekében. A számítás segít megbecsülni a terápia hatékonyságát. Az NNT mindig kapcsolódik egy összehasonlító csoporthoz (placebo, alternatív vagy nem kezelés) és a kezelés egy bizonyos időtartamához. A kontroll vizsgálatok eredményeinek bemutatásából származhat.
Nál nél Megelőzési tanulmányok nem a szokásos E.r betegség-R.alatta evett Verum (ERV) és a KEgymáshoz beállított kontrollcsoport (ERK) (relatív R.kockázat-R.eduktion: RRR) *, de a különbség kialakul (aboldott R.kockázat-R.oktatás: [ARR] = ERK - ERV; Példa gemfibrozilra: 4,1% - 2,7% = 1,4% [1,4 megelőzött betegség 100 kezeltre jutva]). Kölcsönös értékük jelzi, hogy hány embert kellett kezelni a vizsgálatban (NNT) az esemény megelőzése érdekében:
RRR = (ERK - ERV): ERK; Példa gemfibrozilra: (4,1% - 2,7%): 4,1% = 34%
Összehasonlítás céljából célszerű az NNT-t megszorozni a vizsgálat időtartamával években (például Gemfibrozil: NNT = 71 x 5 = 355). Az így standardizált NNT egyértelműen megmutatja, hogy évente hány éves kezelésre vagy kezelt betegre van szükség a betegség megelőzéséhez (pl. Gemfibrozil: magas koleszterinszintű középkorú férfiak szívrohama). Feltételezzük azonban, hogy a kezelés idővel állandó.
Nál nél Terápiás tanulmányok a gyógyítás és a kezelés nélküli gyógyulási arányok közötti különbséget hasonló módon számítják (absoluter Hosztva- Zuwax [AHZ]). Kölcsönös értéke jelzi a kezelendő betegek számát a kívánt terápiás siker elérése érdekében:
A gyógyulási sikerekről vagy a kockázatcsökkentésről elterjedt relatív információkkal ellentétben az NNT figyelembe veszi a spontán/placebo gyógyulási arányt vagy a betegség alapvető kockázatát - előnyt jelent a tanulmányi eredmények gyakorlati megvalósításához.3-5
Csökkentett mortalitás megelőző intézkedésekkel
A szív- és érrendszeri betegségek esetében a megelőzési stratégiákat jól kutatták.6. A 4S vizsgálatban például szimvasztatint (DENAN, ZOCOR) alkalmaztak a koszorúér-betegségben (CHD) és a hiperkoleszterinémiában szenvedő betegek mortalitásának nyomon követésére. 5.4 Évek 29% -kal (RRR). 1000 beteg közül 7-en 82-en halnak meg CSE-gátlókkal, placebó helyett 115-vel. 33 halálesetet megakadályoznak (ARR = 3,3%), míg a kezelés ellenére 82 hal meg, 885 pedig kezelés nélkül is túlélte volna. A vizsgálat időtartamát figyelembe véve évente 164 beteget kell kezelni (NNT = 1: 3,3% x 5,4) a halál megelőzése érdekében (a-t 3 [1995], 30).
Az 1. táblázat felsorolja az így kiszámított értékeket más megelőzési stratégiák esetében. Különösen a magas halálozási kockázattal rendelkező betegek részesülnek megelőző intézkedésekben. Az Ön előnye növekszik (az NNT csökken), ha további kockázati tényezőket adunk hozzá. A CSE-inhibitorok csaknem kétszer annyi halálesetet akadályoznak meg cukorbetegségben és hiperkoleszterinémiában szenvedő CHD-s betegeknél, mint cukorbetegeknél (az NNT felére csökkent).27. A diuretikumokkal vagy béta-blokkolókkal végzett vérnyomáscsökkentő kezelés előnyei akkor is nőnek, ha a betegnek nemcsak magas, hanem magas vércukorszintje is van.28. A speciális kockázati konstellációk ilyen haszonszámításai gyakran nagyobb vizsgálatok alcsoportelemzésein alapulnak. Ennek következtében pontossága és megbízhatósága károsodni fog. Ennek ellenére hasznosak a betegorientált terápiás döntések meghozatalában.
Az NNT segít összehasonlítani a megelőzési stratégiák hatékonyságát az alkalmazás különböző területein. Az ACE-gátlók viszonylag jótékony hatást fejtenek ki Szív elégtelenség vagy ha a szívizom funkciója szívroham után korlátozott marad (a-t 3 [1994], 26; NNT 3,5 és 80 között). Ehhez túl ritkán használják őket,29. esetleg túl alacsony adag.30-án
Után Agy sértés szerint acetilszalicilsav (ASA, ASPIRIN stb.) Szívroham emellett egy nagy előnyű béta-blokkoló. A gyakorlatban azonban ezeket a terápiás lehetőségeket nem elég következetesen valósítják meg. Ellenjavallatok nélkül is az idősebb infarktusban szenvedő betegek csak 20-40% -a kap béta-blokkolót és csak 75% ASA.31-33
Enyhén artériás hipertónia (diasztolés 90-110 Hgmm) 60 éves kor alatt nagyszámú betegnek diuretikumot vagy béta-blokkolót kell szednie (NNT = 835) az egy haláleset megelőzése érdekében (más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekről nem állnak rendelkezésre összehasonlítható adatok). Idősebb, 70 és 85 év közötti, magas vérnyomású, legfeljebb 120 Hgmm diasztolés vagy izolált szisztolés embereknél az előny meggyőző (NNT = 63). Ha enyhe magas vérnyomásban szenvedő fiatalok kezeléséről döntenek, fontos megfontolni, hogy vannak-e egyéb kockázati tényezők (cukorbetegség, nikotin-visszaélés, CHD, hiperkoleszterinémia, bal kamrai hipertrófia stb.).35
Szívroham után a CSE-gátlók normálisak a 35-70 éves betegeknél megnövekedett koleszterinszint viszonylag hatékony. A magas költségek miatt évente legalább 250 000 DM-t kell felvenni a korai halál megelőzése érdekében (a-t 8 [1996], 75). Az ASA és a béta-blokkolók összehasonlító értékei infarktus után 7000 DM, illetve 12 000 DM. Hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél, akiknek anamnézisében nem volt szívinfarktus, vagy normál koleszterinszinttel rendelkező miokardiális infarktus után, a CSE-gátlók fiatalabb, magas vérnyomásban szenvedő betegeknél hasonló módon csökkentik a mortalitást, mint az antihipertenzív gyógyszerek. A kezelési költségek azonban indokolatlanul magasak (évente több mint 1,2 millió DM évente megakadályozták a halált). Egyéb kockázati tényezők (pozitív kórtörténet, nikotin-visszaélés, cukorbetegség, magas vérnyomás, egyéb érrendszeri betegségek) hiányában a tanulmány szerzői elfogadhatatlannak tartják a CSE-gátlók alkalmazását.19-én
Csökkent morbiditás megelőzési stratégiák révén
A 2. táblázat megmutatja, hogy hány beteget kell kezelni évente a szívroham, az agyi sértés vagy bármilyen egyéb betegség megelőzése érdekében. A miokardiális infarktus utáni CSE-gátlók és a miokardiális infarktus vagy az agyi sértés utáni ASA ugyanolyan nagyságrendben hasznosak a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében, mint a halálozás csökkentése. Ez a hipertónia kezelésében a vízhajtókra és a béta-blokkolókra is hasonlóan érvényes.
Az NNT-vel való ábrázolás azt mutatja, hogy a nem szelepes pitvarfibrilláció Az, hogy az antikoagulánsok vagy az ASA hogyan akadályozzák meg a sértést, az életkortól és más kockázati tényezőktől függ. Az antikoaguláció hatékonyabb és előnyösebb a kockázati tényezők és az ellenjavallatok hiányában.
A csigolya- és nem-csigolyatörések kockázatát illetően a Posztmenopauzás nők A jelenleg erősen reklámozott alendronát (FOSAMAX) különös fölénye az etidronát (DIDRONEL stb.) Vagy a D-vitamin-kalcium kombináció ciklikus alkalmazásához képest nem nyilvánvaló.
A károsodáshoz szükséges szám (NNH): A kezelések káros potenciáljának mérése
Az NNT modell alapján végzett számítások alkalmasak egy intézkedés károsító potenciáljának jellemzésére is. Erre gyakran használják a "kárhoz szükséges szám" (NNH) kifejezést. Nagy dózisú antikoagulációval agyi sértés vagy ischaemiás roham után nem szelepes pitvarfibrilláció évente 52 betegnél számíthatunk intracerebrális vérzéssel (NNH = 52). Mindegyik agyi vérzést körülbelül négy megakadályozott sértés ellensúlyozza (NNT = 12). Az NNH és az NNT aránya a terápiás tartomány mértéke, és a lehető legnagyobbnak kell lennie. Ez a helyzet az antikoaguláció intenzitásával (INR 2 ** körül), amely manapság az agyi sértés elsődleges profilaxisában szokásos. Az intracerebrális vérzés NNH értéke 500, egyéb súlyos vérzés esetén 330, az NNT a 65 évesnél idősebbek csökkent sértései esetén, további kockázati tényezőkkel 15-25 (2. táblázat).
INR 2 (kb. Gyors 35%; 3 (kb. 25% (laboratóriumtól és reagenstől függően))
Néhány héttel ezelőtt 13 000 nővel végzett vizsgálatban nőtt Mellrák kockázata törölték, mert tamoxifen (NOLVADEX stb.) alatt eltöltött négy év után kevesebb új emlőrák fordul elő, mint a placebo alatt (lásd 45. oldal).45
Az emlőrák megelőzése érdekében évente 376 egészséges nőt kell kezelni. A súlyos káros hatások aránya azonban magas (NNH tromboembólia vagy endometrium rák esetén 517).
A kezelések kockázat/haszon értékeléséhez az NNT és az NNH egyszerű összehasonlítása általában nem elegendő. A várható zavaró hatásokat minőségileg is fel kell mérni az elérhető kezelési sikerrel.
A terápiás stratégiák hatékonyságának értékelése
Nyilvánvaló betegségek esetén a kezelésnek minden beteget segíteni kell, ha lehetséges, vagyis az NNT-nek 1-nek vagy körülbelül 1-nek kell lennie. A közös programokra a A Helicobacter pylori felszámolása ha ez a helyzet: a gyógyulási siker 90%, spontán vagy placebóval a csíra nem eliminálódik (NNT = 1,1).54.
Ha a spontán gyógyulás aránya magas, a placebóra adott válasz jó vagy a beteget csak kismértékben befolyásolhatja, az NNT lényegesen magasabb lehet, és szemlélteti a terápia korlátozott előnyét. Akut Középfülgyulladás többnyire vírusos a gyermekeknél. 60% -a tünetmentes egy nap után kezelés nélkül. Azonnal megkezdett antibiotikum-kezelés megelőzheti a fülfájást az első héten vagy az azt követő kontralaterális otitis-t csak tizenhét gyermeknél (NNT 17; a-t 6 [1997], 70). A súlyos szövődmények (halláskárosodás, relapszusok) nem csökkennek. Mindazonáltal tizennyolc gyermeknél tapasztalható megzavaró hatás (NNH exanthema, hányás vagy hasmenés esetén = 18).49
A gyógyszeres kezelés előnyei és ártalmai hasonlóan közel állnak egymáshoz polineuropátiás fájdalom. Mind a triciklikus antidepresszánsok, például az amitriptilin (SAROTEN stb.), Mind a görcsoldó fenitoin (PHENHYDAN stb.), Mind a karbamazepin (TEGRETAL stb.) Csak minden második-harmadik beteget segítenek (NNT 2,3–3). Minden harmadik-hatodikban azonban vannak zavarok (NNH 2,8–6). A kezelt 20 ember közül egyben még a kezelés leállítását is okozzák ("a kilépéshez szükséges szám": NNQ = 19–24).50.51
A Szívroham A streptokináz (STREPTASE és mások) helyett alteplázzal (ACTILYSE) végzett trombolitikus kezelés 14% -kal, abszolút értelemben 1% -kal (7,3% -ról 6,3% -ra) csökkentheti a mortalitást.52 Kérdéses, hogy a terápia általános megváltoztatása a tízszer drágább Alteplase-re igazolható-e költség/haszon szempontból. 100 betegnél megakadályozható lenne egy halál. Valószínűleg hatékonyabb és olcsóbb következetesen és azonnal trombolitikus szerrel kezelni. Ha a terápiát a tünetek megjelenését követő második óra helyett az első órában kezdik el, akkor 36 betegnél megelőzhető egy haláleset.53
Meggyőzően hatékony kezelés a Irritábilis bél szindróma nem ismert (a-t 5 [1994], 43). Tömegnövelő szerek sok beteget (75%) - de placebót is (65%) -.47 A 10-es NNT, amely a terápiás vizsgálatok során viszonylag magas, tükrözi a térfogatnövelő szerek viszonylag alacsony fajlagos előnyét, és kizárja az óriási placebo hatást. Ezért azoknak a betegeknek a száma, akiket egy placebo-összehasonlításban minden sikerrel gyógyszerrel kell kezelni, alábecsülheti a gyógyszer előnyeit pragmatikai szempontból.48
KÖVETKEZTETÉS: A terápiás siker elérése érdekében kezelendő betegek számával (a kezeléshez szükséges szám, NNT) egyértelműen szemléltethető és összehasonlítható a betegségek megelőzésére szolgáló hosszú távú stratégiák hatékonysága. A mortalitás és a fontos betegségesemények NNT-je többek között nagyobb kontrollált vizsgálatok eredményei alapján számolható. Ez lehetővé teszi a gyakran spontán gyógyuló, a placebóra jól reagáló vagy nehezen befolyásolható betegségek kezelésének előnyös értékelését. Az NNT-k különösen hasznosak lehetnek a terápiás újítások összehasonlításában a szokásos terápiákkal.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.