A klinikai ízületi vizsgálat érzékenysége és specifitása a rheumatoid arthritis meghatározásában
A Müncheni Ludwig Maximilians Egyetem Orvosi Klinikájáról és Poliklinikájáról (igazgató: Prof. Dr. med. Martin Reincke) Reumatológiai és Klinikai Immunológiai Szakosztály (vezető: Prof. Dr. med. Hendrik Schulze-Koops) Érzékenység és specifitás Klinikai ízületi vizsgálat rheumatoid arthritisben: A teszt minőségének meghatározása referencia módszerrel ultrahang Értekezés a müncheni Ludwig Maximilians Egyetem Orvostudományi Karának humán orvoslás doktori fokozatának megszerzéséhez Felix Müller, Nürtingen 2014
A Müncheni Egyetem Orvostudományi Karának jóváhagyásával.Riporter: Prof. Dr. med. Hendrik Schulze-Koops Társelőadó: Prof. Dr. Dr. Angela Schuh Prof. Dr. Dirk-André Clevert PhD-alkalmazottak társfelügyelete: Dr. med. Mathias Grünke, dr. med. Matthias Witt Dean: Prof. Dr. med. Dr. H. c. Maximilian Reiser, FACR, FRCR A szóbeli vizsga napja: 2014. május 15
Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék Ábra lista. 5 Táblázatok felsorolása. 7 Rövidítések listája. 9 1. Bevezetés. 11 1.1 Rheumatoid arthritis. 11 1.1.1 Meghatározás. 11 1.1.2 Epidemiológia. 11 1.1.3 Etiopatogenezis. 12 1.1.4 A rheumatoid arthritis osztályozása. 14 1.1.5 A terápia alapelvei. 17 1.2 A vizsgálat klinikai paraméterei. 19 1.2.1 Klinikai ízületi vizsgálat. 19 1.2.2 Laboratóriumi diagnosztika. 20 1.2.3 A betegség aktivitása és lefolyásának paraméterei. 21 1.2.4 A beteg által jelentett eredmények. 23 1.3 Arthrosonography rheumatoid arthritisben. 24 1.3.1 Szürkeárnyalatos beállítás. 24 1.3.2 Power Doppler beállítása. 26 1.3.3 Az ultrahangvizsgálat elvégzése. 27 1.3.4 Ultrahang összehasonlítva más képalkotó módszerekkel. 28 1.3.5 A klinikai ízületi vizsgálat és az artroszkópos ultrahang összehasonlítása. 29 2. Tudományos kérdés. 31 3. Betegek és módszertan. 33 3.1 Felvételi kritériumok. 33 3.2 Kizárási kritériumok. 33 3.3 A vizsgálat menete. 34 3.4 A betegek által jelentett eredmények. 35 3.5 Laboratóriumi diagnosztika. 36 3.6 Betegség aktivitási indexek. 36 3.7 Klinikai ízületi vizsgálat. 37 3.7.1 Általános elvek. 37 3.7.2 Vizsgálati technika. 38
A 6. ábrák felsorolása 24. ábra: Az artroszkópos ultrahang pozitív és negatív eredményei a betegség aktivitásától függően. 74 25. ábra: Az 1-3. Fokozat megoszlása osteoarthritis ultrahangban a betegség aktivitásának függvényében. 75 26. ábra: A klinikai ízületi vizsgálat sajátossága a betegség aktivitásától függően. 76 27. ábra: A klinikai ízületi vizsgálat esélyaránya a betegség aktivitásának függvényében. 77 28. ábra: A klinikai ízületi vizsgálat érzékenysége az összes befolyásoló tényező függvényében MCP ízületek. 78 29. ábra: A klinikai ízületi vizsgálat érzékenysége az összes befolyásoló tényező függvényében PIP ízületek. 78 30. ábra: A klinikai ízületi vizsgálat érzékenysége az összes befolyásoló tényező függvényében MTP ízületek. 79 31. ábra: A klinikai ízületi vizsgálat specifitása az összes befolyásoló tényező függvényében MCP ízületek. 80 32. ábra: A klinikai ízületi vizsgálat sajátossága az összes befolyásoló tényező függvényében PIP ízületek. 80 33. ábra: A klinikai ízületi vizsgálat sajátossága az összes befolyásoló tényező függvényében MTP ízületek. 81 34. ábra: A nyomás iránti érzékenység asszociációja a pozitív Power Doppler-leletekkel. 82
8. táblázat: 27. táblázat: A duzzanat klinikai ízületi vizsgálata az ízületi régiótól függően. 67 28. táblázat: A McNemar-teszt eredményei. 81.
Rövidítések listája Rövidítések listája ACR antitestek citrullinált fehérjék/peptidek ellen ACR Amerikai Reumatológiai Főiskola APC antigént bemutató sejt ARA Amerikai Reumatizmus Egyesület BKS vérsejtcsökkentő B-mód fényerő moduláció CCP ciklikus citrullinált peptid CD-differenciálódási csoport CrP C-reaktív fehérje DAS betegség aktivitás DAREA Disease Activity Index for a reaktív ízületi gyulladás értékelése DC dendritikus sejt DEGUM Német Orvostudományi Ultrahang Társaság DGRh Német Reumatológiai Társaság DMARD Betegségmódosító Antireumatikus Gyógyszer ECU extensor carpi ulnaris EGA Evaluator Global Assessment EM first manifestation EULAR European League Against Rheumatism GS szürkeárnyalatos GSUS szürkeárnyalatos ultrahang HAQ Egészségértékelő Kérdőív HAQ-DI Egészségértékelő Kérdőív Fogyatékosság Index HG csukló HLA humán leukocita antigének ICC osztályon belüli korreláció IFN interferon IL interleukin IP interphalangealis KI conf denzintervall MCP metacarpophalangealis MHC fő hisztokompatibilitási komplex mg/dl milligramm/deciliter 9
Rövidítések listája perc Perc mm Milliméter MHz Megahertz NPW negatív prediktív érték MRI Mágneses rezonancia képalkotás MTP metatarsophalangealis NSAID-ok nem szteroid gyulladáscsökkentők OR szorzókarány OSG felső boka PD Power Doppler PDUS Power Doppler ultrahang PGA-beteg Globális értékelés PIP-érték Proximalis interphalange Interphalang Interphalangeal PPW Foszfatáz N22 TNF tumor nekrózis faktor RA reumás ízületi gyulladás SD szórás SE érzékenység SJC duzzadt ízületszám SP specifitás sw duzzanat TCR T-sejt receptor TJC pályázati ízületek száma VAS vizuális analóg skála 10
3. Betegek és módszertan 37 3.7 Klinikai ízületi vizsgálat 3.7.1 Általános alapelvek A klinikai együttes vizsgálatot a klinikai vizsgálatok elvégzésében sok éves tapasztalattal rendelkező reumatológusok végezték. Az EULAR ajánlásának megfelelően a nyomozók rögzítették a 66/68 közös pontszámot (vö. Van Riel et al. 2004; Joint Counts, vö. 6., 7. ábra). A megállapítások dokumentálását saját tervezésű értékelő lapokon végezték (lásd A6. Ábra). 6. ábra: 66/68 Joint Count 7. ábra: 28 Joint Count Forrás: van Riel et al. 2004, 10. o. A részletes ízületi vizsgálat során 66 ízületet vizsgáltak duzzanat és 68 ízületet fájdalom miatt. A cél a szinoviális változások, azaz a gyulladt ízületek kimutatása volt. Duzzanat és nyomás vizsgálata-