A koraszülött veseelégtelenség professzor Dr.

Dr. professzor med. Klaus F. Kopp

Az oldal URL-je:
http://www.kf-kopp.de/publikationen/die-praeterminale-niereninsuffendung/

Kezdőlap
Vita
Publikációk
Tudományos munka
nyomja meg
referencia

K.F. Kopp
Kórház, az Isar mellett
München

elnevezéstan
A betegség progressziója, a progresszió sebessége
Kórélettan
Terápiás megközelítések
Diuretikumok
Fehérje korlátozás
Foszfát-korlátozás
Acidózis kompenzáció, hidrogén-karbonát diurézis
Bikarbonátterhelés plusz hurok diuretikum tesztként
Veleszületett ciszta vese
Késői diabéteszes szindróma
Összegzés

A koraszülött veseelégtelenség előrehaladásának kérdésére a válasz nyomasztóan egyértelmű: a koraszülött veseelégtelenség elkerülhetetlenül terminális veseelégtelenséghez, urémiához vezet. A beteg életét - a transzplantációtól eltekintve - meg lehet őrizni a nagyon összetett "vesepótló terápiával", például hemo- vagy peritonealis dialízissel. A vese kiválasztó funkciója, a saját létfontosságú szervpárja, majdnem kialszik. Az Európai Dialízis és Transzplantációs Társaság (EDTA) "nyilvántartása" szerint az 1. táblázatban szereplő vesebetegségek százalékos aránya terminális veseelégtelenséghez vezet a világ részén.

A betegségcsoportok megoszlása megmutatja, hol vannak jelenleg lehetőségek a megelőzésre és a terápiás beavatkozásra; Továbbá látható, hogy a koraszülött veseelégtelenség megállíthatatlan progressziója patofiziológiailag egy közös nevezőn alapszik.

elnevezéstan

Ha a kreatinin értéke meghaladja az 1,2 mg/dl értéket, a vesefunkció korlátozása akkor válik láthatóvá, amikor az életkorral összefüggő csökkent kreatinin-clearance ún. „Kreatinin-vak” területén áthaladnak. A szérum 2 és 6 mg/dl közötti, maximum 8 mg/dl kreatinin tartományt kompenzált retenciónak nevezzük, mivel a betegek szubjektíve még mindig tünetmentesek, és a vizeletanyag visszatartását és a metabolikus acidózist gyógyszeres kezelés (pl. Diuretikumok, ACE-gátlók) támogatják. ) és az étrend még mindig kompenzálható. 6-8 mg/dl kreatininszinttől kezdve a koraszülött elégtelenség kifejezés helyénvaló. A kreatinin minden további növekedése olyan klinikai tüneteket hoz magával, mint fáradtság, álmatlanság, "nyugtalan lábak", nyugtalanság, viszketés, emésztőrendszeri panaszok, étvágytalanság vagy hányás, valamint ödéma és magas vérnyomás okozta fejfájás. Legkésőbb ebben a szakaszban el kell végezni a dialízis előkészítő intézkedéseit, vagyis az erek hozzáférésének műtéti felszerelését. A "dekompenzált retenció" kifejezés szinonimája az előrehaladott pre-terminális elégtelenségnek vagy a kezdő urémiának, amelynek kreatininszintje 10 mg/dl felett van.

A betegség progressziója, a progresszió sebessége

Kórélettan

1. ábra: A koraszülött veseelégtelenség kórélettana

Patogenetikailag a glomeruláris szklerózist valószínűleg ugyanazok a növekedési faktorok okozzák, amelyek eredetileg a glomerulus hiperpláziáját és hipertrófiáját, valamint a mezangium növekedését okozzák a mátrixszal. A reakció végső soron túlzott, és provokálja a mesangium makrofágjainak és simaizomsejtjeinek aktiválódását mátrixproliferációval, valamint olyan változásokat, amelyekben az alapmembrán érintett; növeli permselektivitását, de ezáltal strukturális károkat okoz (1. ábra).

Ugyanez vonatkozik az interstitialis fibrosis megindítására és lefolyására is. A limfociták stimulálják a fibroblasztokat a kollagén szintetizálására és kiválasztására. A limfociták aktiválása az alapbetegség által károsított tubuláris sejtek felületi antigénjeinek expresszióján keresztül megy végbe. Funkcionálisan ezek az alkalmazkodási folyamatok a koraszülött veseelégtelenségben a koncentráció képességének, a hígítási képességnek és a vizelet savanyításának képességének elvesztését okozzák. Ennek következményei a húgyúti anyagok növekedése, a vízvisszatartás vagy az ödéma, valamint a kifejezett metabolikus acidózis. A sejt- és nephronhaladás előrehaladását kölcsönösen erősítő számos patogenetikai tényező közül a vese metabolikus acidózis a sejthalál egyik fontos oka többek között a komplement aktiváció révén.

Az acidózis különös jelentősége abban rejlik, hogy jelenleg ez az egyetlen olyan tényező, amely terápiás úton közvetlenül és egyszerűen befolyásolható és eliminálható. Először is ki kell mutatnunk azokat a lehetőségeket, amelyek az acidózis semlegesítéséből adódnak. A koraszülött veseelégtelenségben az "akut veseelégtelenség" arányát, amelyet a szövettanban gyakran fel lehet ismerni, az angolszász szakirodalomban tömören "Acute on Chronic" -nak nevezik. Az egyik felismeri a tipikus változásokat, mint az akut veseelégtelenségben: széles csőtávolság, lapított és részben nekrotikus tubuláris hám. Az akut veseelégtelenségnek az acidózis kompenzáció útján történő elkerülésének lehetőségével analóg módon, az acidózis semlegesítése a koraszülött veseelégtelenség progressziójának eddig kihasználatlan lehetőségét eredményezi. (Ezt az alábbiakban részletesen tárgyaljuk.)

Terápiás megközelítések

Magas vérnyomás kezelés

A nephrogén hipertónia terápiája - különösen a veseelégtelenség előrehaladott stádiumában - kétféleképpen célul szolgál: Először a szisztolés és a diasztolés szisztémás magas vérnyomást kell a lehető legnagyobb mértékben a normális tartományba hozni. Ennek jó okai általában a magas vérnyomás terápiás javallataiból származhatnak, és itt nincs szükség további magyarázatra. Másodszor, csökkenteni kell az esetlegesen megnövekedett intraglomeruláris nyomást, amely felelős a túlzott glomeruláris szűrési sebességért. Ez a feltételezés állatkísérletek adataiból származik, de nem kell minden embernél kimutatható hiperfiltrációra alkalmazni. A hiperszűrés normál intraglomeruláris nyomás mellett is lehetséges, a glomeruláris bazális membrán megváltozott permselektivitása miatt.

Az ACE-gátlóknak és a kalcium-antagonistáknak kettős hatásmechanizmust tulajdonítanak, amely javítja a hidraulikus szűrési dinamikát, valamint a glomeruláris kapillárisok permselektivitását. A gyakorlat gyakorlati következtetése a két gyógyszer kombinációja, előnyben részesítve az ACE-gátlókat.

Diuretikumok

A diuretikumok általában nélkülözhetetlenek a koraszülött veseelégtelenség stádiumában, de általában túladagoltak. Ennek indikátora a hyperuricemia előfordulása nagy dózisú furoszemid beadása után. A diuretikumok alkalmazása azonban általában elkerülhetetlen a 24 órás vizeletmennyiség növelése és a nagy térfogatú nyomás szabályozása érdekében. A hurokdiuretikumok hatásának teljes kihasználása érdekében az R. Pitts által 1948-ban leírt kórélettani törvény, amely az akut veseelégtelenség megelőzésében is bizonyított, még nem merült ki. Tény, hogy a nefronok nagyobb mennyiségű szűrletet engednek át a hidrogén-karbonát-diurézis alatt, mint abban az esetben, amikor acidózis miatt szükség van a hidrogén-karbonát visszaszívására.

Fehérje korlátozás

Eredetileg az étkezési fehérje korlátozást azzal a céllal hajtották végre, hogy csökkentse a nitrogén vizeletanyag mennyiségét. Kimutatták, hogy ez lelassította a veseelégtelenség progressziójának sebességét. A patofiziológiai magyarázatokat állatkísérletek felhasználásával fejlesztették ki. Ezek a mesangiumban és az alapmembránban lévő lipidfelhalmozódás csökkentésétől az immunsejtek aktiválásának csökkentéséig, a szklerózisellenes hatásokig a kollagén és proteoglikán képződésének zavarásán át az intersticiális fibrózis és az intraglomeruláris koagulációs folyamatok proliferáció elleni hatásáig terjednek. Az már nem lehet kétséges, hogy a fehérje korlátozása 0,4-0,8 g/testtömeg-kilogrammra valójában csökkenti a progresszió sebességét.

Foszfát-korlátozás

Az étrendi foszfátkorlátozást egyidejűleg figyelembe kell venni a mellékpajzsmirigyhormon-szekréció tekintetében megfigyelendő kalciumhelyettesítéssel. A koraszülött veseelégtelenségnek ez a másodlagos hiperparatireoidizmusa különösen jó példa az egész szervezet fent említett adaptációs folyamataira, amelyek akkor lépnek működésbe, amikor a nephron kritikus vesztesége bekövetkezik. A kiváltó ok egyrészt a hipokalcémia, másrészt a foszfát-visszatartás, az acidózis pedig erősítő hatású. Mivel a kalcium-acetát, a kalcium-karbonát és mások elérhetősége miatt az utóbbi időben elkerülhetővé vált az alumínium-mérgezés az alumínium-tartalmú foszfátkötőkkel, hatékony foszfát-korlátozás egyidejű kalciumbevitel mellett és alacsony foszfáttartalmú étrend mellett megvalósítható. A kalcium egyensúlyt továbbra is 1,25- (OH) 2-D3 orális beadásával kell biztosítani. A koraszülött vese már nem képes elegendő mennyiségben biztosítani ezt a hormont és ellátni endokrin szervként betöltött feladatát.

Acidózis kompenzáció, hidrogén-karbonát diurézis

Végül elmagyarázzák azokat a lehetőségeket, amelyeket már többször említettek az acidózis terápiában. Ennek alapja az emlősök bikarbonát túlfolyási mechanizmusa, amelyet R. Pitts ír le. Amint a normál bikarbonátszint meghaladja a vérben (kb. 25 mmol/l), a bikarbonát feleslege kiválasztódik a vizelettel. Ez azt jelenti, hogy az a szűrletmennyiség, amely a nefronban a bikarbonáttal együtt visszaszívódott volna, rendelkezésre áll a kiválasztáshoz. Annak érdekében, hogy a poliurinsav-hidrogén-karbonát-diurézis valóban létrejöjjön, farmakológiai szempontból blokkolni kell a disztális hurokban található közönséges só reabszorpciós mechanizmusát; ez hurok diuretikumok segítségével lehetséges. A szervezet hidrogén-karbonát-túlterhelésének és a hurok diuretikum adagolásának kombinációjával lehetséges a poliuria előállítása még a korai elégtelen vese esetén is.

A kifejezett, krónikus vese acidózis kezdeti korrekciójához, azaz a hidrogén-karbonát-hiány pótlásához eredetileg természetesen nagyobb mennyiségű hidrogén-karbonátra van szükség, mint az azt követő napi fenntartó terápiára. A fenntartó terápia könnyen elvégezhető gyomorsav-rezisztens hidrogén-karbonát kapszulák alkalmazásával, háromszor három kapszula/egy vagy annál nagyobb adagban, ha szükséges. A hurok diuretikum (furoszemid, piretanid, etakrinsav) beadása után a vizelet pH-jának egyértelműen 7-es érték fölé kell emelkednie, amit a bikarbonát vizelettel történő kiválasztása bizonyít. A kezdeti korrekció a bikarbonátszint kb. +4 - +6 bázistöbbletig történő emelésére intravénásán végezhető egyetlen rövid, 4,2% -os hidrogén-karbonát-oldat infúzióval. A betegek betartása az ilyen szóbeli receptek állandó betartásáért abban áll vagy bukik-e, hogy hihetővé tehető-e, hogy az utolsó lehetőségek egyike kimerült a diurézis hatékony növekedésének elérése érdekében, amellyel a dialízis kinevezését esetleg el lehet halasztani.

A kívánt poliuriának óránként több mint 125 ml/h, azaz 3000 ml/24 óránál nagyobb vizeletmennyiséget kell elérnie. A poliuria azért szükséges, mert a vese koncentrációs elégtelensége (izoszthenuria) miatt a visszatartott vizeletanyagok elegendő eltávolítása csak poliurikus vizeletmennyiségek révén lehetséges.

Bikarbonátterhelés plusz hurok diuretikum tesztként

A klinika számára a szisztémás hidrogén-karbonát-terhelés a hurok diuretikum egymás utáni beadásával egyértelmű és gyors tesztként szolgálhat arra vonatkozóan, hogy a koraszülött veseelégtelenség kompenzálható-e vagy sem. Miután elérte a célparamétereket - a vér BE +6 és +8 mmol/l között, normál szérum elektrolitszint mellett, és annak bizonyossága, hogy a beteg nem hipovolémiás és nem keringő - sem a vizelet pH-értéke nem változik lúgosra, sem Ha folyamatban van a poliuria, ez a biztos jele annak, hogy konzervatív eszközökkel már nem lehet megfelelő diurézist elérni. Ez a bizonyosság a leírt eljárással 24–48 órán belül elérhető, és további felkavaró és potenciálisan veszélyes terápiás kísérleteket tesz szükségtelenné. A vesepótló terápiához szükséges előkészítő intézkedéseket egyértelműen jelezték. Ezzel szemben az így kiváltott diurézis megakadályozhatja az idő előtti dialízist. Az úgynevezett vizelethajtó rezisztencia esetei dekompenzált metabolikus acidózisnak köszönhetők, és így könnyen megtörhetők.

Veleszületett ciszta vese

Először is fontos, hogy a velük született cisztás vesebetegségben (felnőttkori policisztás vesebetegség) a diurézis növelésére a fent leírt intézkedések felgyorsíthatják a ciszta növekedését és ezáltal a progresszió sebességét. Ennek a betegségnek a példáján keresztül röviden bemutatunk egy újabb megelőzési lehetőséget, amely az újabb laparoszkópos módszerek segítségével megvalósíthatóvá vált - a laparoszkópos cystotomia. A tapasztalatok azt mutatják, hogy mire a kreatinin meghaladja az 1 mg/dl normál értéket, mindkét vese cisztás transzformációja olyan mértékben előrehaladt, hogy a ciszták laparoszkóposan megközelíthetők. Elegendő bizonyíték van arra, hogy a többszörös ciszták méretének progresszív növekedése a nyomás atrófiája révén károsítja a környező veseszövetet. A laparoszkópos cystotomia, amely szintén kiküszöböli a ciszták újratöltésének szükségességét, jelentősen csökkentheti a jövőben a dialízist igénylő összes veseelégtelenség arányát - jelenleg 7% -át.

Késői diabéteszes szindróma

A cukorbetegek jelentik a végső stádiumú veseelégtelenségre - azaz vese-helyettesítő terápiára - törekvő betegek számszerűen legnagyobb hányadát. A diabetológiai statisztikák alapján a cukorbetegek aránya a következő öt-tíz évben megduplázódik, a jelenlegi 20% -ról legalább 40% -ra várható a dializált betegek körében. Ez azt jelenti, hogy a dialízist igénylő betegek abszolút száma továbbra is jelentősen növekszik. Ellentétben a "normál" dialízisben szenvedő betegekkel, akiknél csak a veseelégtelenséget kell kompenzálni, az úgynevezett késői diabéteszes szindróma szinte kezelhetetlen orvosi és társadalmi-gazdasági feladattá válik a többszörös érrendszeri szövődmények, amputációk, látásvesztés, szívkoszorúér-betegség és mások miatt.

Összegzés

A "természetes út" koraszülött A veseelégtelenség autonóm és elkerülhetetlenül progresszív. Lineárisan állandó, de egyénileg eltérő sebességhez vezet terminál Veseelégtelenség.
A progresszió független az alapbetegségtől (autonóm). Funkcionális és morfológiai adaptációval kezdődik (poliuria, hiperfiltráció, nephron hipertrófia), majd hegesedés, fibrózis és szklerózis következik.
Jelenleg nem ismert oksági megelőző terápia a még működő nephronok fennmaradó populációjának fenntartására. A progresszió késleltetése a rendelkezésre álló terápiás megközelítések kombinációjával lehetséges. Ezek közül a legfontosabbak: étrendi fehérje korlátozás, foszfátcsökkentő, acidózis kompenzáció és diuretikummal segített bikarbonát diurézis.
Hamarosan elérhető lesz veleszületett cisztás vese dekompresszió laparoszkópos cystotomiával. Cytokin moduláció a fibrózis megelőzésére és a "növekedés" faktor antagonistái a szklerózis megelőzésére is kilátásba helyezhetők.
Minél korábban indul el, annál több nephroprotective prevenció védi a több nephront; már van értelme a >> 1 mg/dl kreatininértékből.

Cikk a "Der bayerische Internist, Zeitschrift für Klinik und Praxis" 6/92