A máj encephalopathia kezelése Gasztroenterológiai útmutató betegségekhez
Máj-encephalopathia a májelégtelenséggel járó neuropszichiátriai rendellenességek meghatározására használt kifejezés.
A kórokozó szubsztrátot az asztrociták működése befolyásolja, a gliasejtek kategóriája. Az asztrociták mind az elektrolit egyensúly fenntartásában, mind több anyag méregtelenítésében vesznek részt, beleértve az ammóniát is. A neurotoxikus anyagok (például ammónia és mangán) az asztrociták léggömbbé válnak. E kettő mellett számos anyag vesz részt a máj encephalopathia előfordulásában: rövid láncú zsírsavak, merkaptánok, hamis neurotranszmitterek (tiramin, oktopamin, béta-fentanyolamin), megnövekedett GABA és endogén benzodiazepinek. Az MRI (mágneses rezonancia képalkotás) képeken hiperszignális jelenség figyelhető meg a globus pallidum szintjén T1-ben, a mangán ezen a szinten történő felhalmozódása miatt. A mangán kiválasztódik az epébe, májelégtelenségben megváltozik az eltávolítása. A mangán növekedésének neurotoxikus hatása van, a bazális ganglionok neuronjainak csökkenése és reaktív gliosis. A bazális ganglionok szelektív sebezhetősége magyarázza a Parkinson-kór megnyilvánulásainak (bradykinesia, merevség) előfordulását a máj encephalopathiájában, amelyek krónikusak és alacsony intenzitásúak.
A hepatikus encephalopathia kialakulásában gyakran szerepet játszó tényezők: fertőzések, emésztőrendszeri vérzés, agresszív vizelethajtó terápia, központi idegrendszeri hatású gyógyszerek (opiátok, benzodiazepinek, antidepresszánsok, antipszichotikumok), hiperprotein diéta, portoszisztémás shuntok, TIPS shuntok. A kedvező faktor-korrekció a máj encephalopathia kezelésének első lépése.
A West Haven-besorolás szerint a máj encephalopathiát súlyossága szerint 4 fokban osztályozzák (0-tól - minimális klinikai tünetek 4-ig - kóma).
A máj encephalopathiája magas morbiditással és mortalitással jár, ezért elengedhetetlen az azonnali terápiás beavatkozás. Az ammóniaszint csökkentése továbbra is központi szerepet játszik a májbetegség neuropszichiátriai tüneteinek kezelésében.
A máj encephalopathia terápiás alapelvei a következőkre vannak csoportosítva:
- A kiváltó tényezők (gyomor-bélvérzés, fertőzések, diszelektrolitok, spontán bakteriális peritonitis, székrekedés) azonosítása és korrekciója.
- vastagbél-eltávolító intézkedések
- az ammónia csökkentése antibiotikus terápiával
A májelégtelenségben szenvedő betegek gyakran alultápláltak, rossz táplálkozási állapotúak, hiperkatabolikusak, és az étrendben a fehérje mennyiségének drasztikus csökkenése csak rontja e betegek állapotát. A hipoptrotein adagolását 60-80 g fehérje minimális napi adagjára kell korlátozni.
Elágazó láncú aminosavoldatok (Aminohepa, Hepatamine) beadása ajánlott a fehérjeszűkületűek számára, mert javítja a nitrogén egyensúlyt, anélkül, hogy súlyosbítaná a mentális állapot csökkenését. A növényi fehérjék szintén ajánlottak magas elágazó láncú aminosav-tartalmuk miatt. Az L-arginin egy félig esszenciális aminosav, amely fontos szubsztrátja az ureogenetikai ciklusnak, mert lehetővé teszi az ammónia karbamiddá történő átalakulását.
A nátrium-benzoát fokozza az ammónia vesén keresztüli kiválasztását hippurát formájában. A sdiu-benzoát alkalmazását azonban korlátozza a hipernatrémia és a kellemetlen íz veszélye.
A nátrium-fenil-butirát fenil-acetáttá alakul, amely a glutaminnal reagálva fenilacetil-glutamint képez, amelyet a vizelettel kell kiválasztani, ammóniaionok elvesztésével. A fenil-butirát azonban hatástalannak bizonyult a glutamáthiány, a fenil-acetáthoz szükséges szubsztrát glutamáthiány miatt bekövetkező májkárosodással járó máj encephalopathia kezelésében.
A LOLA (Hepa-Merz) termékek a glutamáttermeléshez szükséges szubsztrátumokat, L-ornitint és L-aszpartátot tartalmaznak, a keringő ammónia csökkenésével, az agyödéma csökkenésével és az előrehaladott máj-encephalopathiával. Vannak azonban óvintézkedések az ammónia csökkentésének hatásaival kapcsolatban, mivel ezek átmenetinek tűnnek, visszapattanással (hyperammonemia), amikor abbahagyják a LOLA alkalmazását.
Az L-ornitin-fenil-acetát egy új, jelenleg tesztelt terápia, amely az ammónia és az aminosavak anyagcseréjét célozza meg, csökkentett ammóniaszint mellett az ornitint használva az ammóniából glutamin izomszint szintézisének szubsztrátumaként.
Májkárosodásban szenvedő betegeknél fontos a glikémiás és lipid anyagcsere szabályozása, mivel az anyagcsere-egyensúlyhiány ronthatja a betegek állapotát.
Az akarbóz beadása májcirrhosisban és II. Típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a vércukorszint csökkentése mellett csökkenti a plazma ammóniaszintjét és javítja az értelmi funkciókat.
A májcirrózis vitaminok, ásványi anyagok és mikrotápanyagok hiányát okozza. A cink az ureogenetikai ciklus egyik kofaktora (növeli az ornitin-transzkarbamiláz aktivitását), de kiegészítése csak hiányának kimutatása után javasolt.
A nem felszívódó orális antibiotikumok, például a neomicin és a rifaximin, gátolják az ammóniát termelő baktériumok szaporodását. A rifaximin (Normix) 400 mg dózisban 8 óránként, szakaszos vagy folyamatos alkalmazással csökkenti a máj encephalopathia kiújulásának kockázatát.
A tejsav termelő hatása révén a laktulóz csökkenti a bél pH-ját, és elősegíti az ammónia ammóniává történő átalakulását a szövetekből a bél lumenjébe történő átjutásával, és gátolja az ammónium coliform baktériumokat. A napi adag 1-2 evőkanál, a béltranzit napi 2-4 székletre való növelése érdekében. Túladagolás esetén hipovolémiát okozhat, ami kedvez az encephalopathia tüneteinek súlyosbodásának. Az orális beadás mellett a laktulóz retenciós beöntéssel is beadható.
A laktulóz alternatívájaként PEG (polietilénglikol) adható, amelyről kiderült, hogy még gyorsabban javítja az encephalopathiát (HELP-tanulmány).
Az ürítő beöntések hatékonyan távolítják el az ammóniát termelő bélflórát, mind a vastagbél tisztításával, mind az általuk előidézett savasító hatással, de nem hatékonyabbak, mint a laktulóz. Ezért, ha a páciensnek naponta több mint 2 széklet van, a beöntések elvégzése nem jár további előnyökkel.
Az akut májkárosodást a máj encephalopathia gyors kialakulása, agyi ödéma és koponyaűri magas vérnyomás jellemzi, a kómás állapot előrehaladásával és a magas mortalitással. Az intenzív osztályon történő kórházi kezelés, a korai lélegeztetés kialakításával és a gyógyszerek megfontolt beadásával a halálozás csökkenéséhez vezet az agyi ödéma enyhülése következtében. Ezeknek a betegeknek a kezelése az akut májelégtelenség kiváltó okának megszüntetésében, a kiváltó tényezők (dehidráció, hidroelektrolit egyensúlyhiány, fertőzések) kezelésében és a hyperammonemia enyhítésében áll.
A testen kívüli segédeszközök (MARS hemodialízis - molekuláris adszorbens recirkulációs rendszer, SPAD - egyszeri áthaladású albumin dialízis, Prometeus rendszer) eltávolítják a fehérjével kapcsolatos toxinokat, de változó hatással vannak a hemodinamikára, és a meglévő koagulopathia súlyosbodásának kockázatát jelentik. Ezeknek az eszközöknek a klinikai előnye jelentéktelen, de a transzplantáció vagy a májműködés helyreállításának lépésének tekintik őket.
A májtranszplantáció a májelégtelenség esetén a végső beavatkozás, visszatér a normális mentális állapotba, bár a máj enkefalopátia minimális formája fennmaradhat az irreverzibilis agyi változások miatt.