A máj értéke magas Kérdezz, tapints, tesztelj!
A megemelkedett májértékek gyakran előforduló véletlenszerű eredmények, amelyek nem feltétlenül jelzik a betegség jelenlétét. Mindazonáltal fontos tisztázni a kóros májértékeket. Világosan felépített eljárással a pontosítás anélkül sikerül, hogy végig kellene menni a "nagy diagnosztikai úton".
Kiadja Markus Peck-Radosavljevic egyetemi tanár: 2005.12.07., 8:00
Pusztán statisztikai szempontból hat különböző májérték rutin laboratóriumi vizsgálata várhatóan a betegek egynegyedében legalább egy megnövekedett májértéket eredményez akár májbetegség nélkül is. A teljes kórtörténet és a fizikai vizsgálat, valamint a rutin laboratóriumi vizsgálatok sok esetben azonban már megbecsülhetik a diagnózist.
A betegek túlnyomó többségének, akiknek kórtörténete és laboratóriumi vizsgálata alapján nincsenek bizonyítékai specifikus májbetegségre, végső soron steatosis, steatohepatitis vagy alkoholos májkárosodás lesz.
A teljes kórtörténet továbbra is a legfontosabb vizsga az emelkedett májértékek értékelésekor. A gyógyszeres kezeléssel, vegyi anyagoknak való kitettséggel és a gyógynövényes gyógyszerek alkalmazásával kapcsolatban érdeklődni kell, és a májértékek növekedésével kapcsolatban kell vizsgálni őket. Volt-e vérátömlesztés, tetoválás, utazás vagy kapcsolatfelvétel sárgaságos betegekkel? Van-e kábítószer vagy alkohol fogyasztás?
Végül, de nem utolsósorban a szexuális tevékenységről is kérdezni kell. Ugyancsak fontos a kísérő tünetek jelenléte, mint például sárgaság, ízületi és izomfájdalom, kiütések, fogyás, hasi fájdalom, hányinger, láz, viszketés és a kiválasztódás változásai.
A vizsgálat a máj jeleit keresi
A fizikális vizsgálat során először a megjelenésre összpontosítunk: a proximális végtagokban és az időbeli izomvesztés hosszú távú betegségeket jelez. A krónikus májbetegség jelei a pók naevi, a tenyér erythema, a gynecomastia és a caput medusae.
Dupuytren kontraktúrája, a fültő megnagyobbodása és a here atrófiája a cirrhosis alkohollal kapcsolatos genezisét jelzi. Az egyes megnagyobbodott, edzett nyirokcsomók hasi rosszindulatú daganatra utalhatnak. A torlódó nyaki vénák jobb szívelégtelenséget jelenthetnek, és túlterhelt májra utalhatnak. Jobboldali pleurális effúzió, még klinikailag nyilvánvaló ascites nélkül is, megfigyelhető előrehaladott májcirrhosisban szenvedő betegeknél (máj hidrothorax).
Figyelmet kell fordítani a máj méretére és konzisztenciájára, az ascites jelenlétére és a splenomegaliara. A jobb felső hasi nyomásfájdalom és a megnagyobbodott máj akut hepatitist vagy pangásos májat jelezhet. A jobb felső has felső részén fellépő súlyos kolikózisos fájdalom felléphet kolelithiasisban, vagy lázzal összefüggésben cholangitis esetén is. A sárgasággal járó ascites a májcirrhosisban vagy a peritonealis maggal járó rosszindulatú daganatokban jellemző.
Fokozatosan tisztázni kell a GOT és/vagy a GPT krónikus, mérsékelt (250 U/l alatti) hat hónapnál hosszabb ideig tartó emelkedését (250 U/l alatt) fokozatosan tisztázni kell: Szinte minden gyógyszer okozhat májérték-növekedést, különösen gyakori az NSAID, az antibiotikum, a lipidszint csökkentő, az epilepszia és a tuberkulosztatikum Kiváltók. Számos növényi gyógymód, különösen a különféle kínai teák, valamint a kábítószerrel való visszaélés szintén a megemelkedett májértékek egyik oka.
A krónikus alkoholfogyasztás nemcsak a megemelkedett májértékek egyik leggyakoribb oka, hanem gyakran rejtett tény is.
Az alkoholos májkárosodás jelei több mint kétszer olyan magas GOT lehetnek, mint a GPT, bár ez a mintázat alkalmanként előfordulhat alkoholmentes steatohepatitisben, valamint egyéb okok májcirrózisában is. Ha a GOT és a GPT megemelkedik, akkor az Gamma-GT több mint kétszeresen megnövekedett jele az alkoholos májkárosodásnak.
Fontos azonban megjegyezni, hogy a gamma GT izolált növekedése az alacsony specifitás miatt teljesen alkalmatlan az alkoholos májkárosodás diagnosztizálására. A szénhidráthiányos transzferrin (CDT) vizsgálata semmiképpen sem nyújt végleges bizonyítékot az alkoholos májkárosodásra.
A zsírmájban legfeljebb nagyon enyhe vagy egyáltalán nem emelkedik a transzamináz. A diagnózist ultrahanggal végezzük. A vizsgálatot minden megemelt májérték esetén el kell végezni. Különbséget kell tenni az alkoholmentes steatohepatitis (NASH) között, amely gyakran fordul elő túlsúlyos és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél, és az alkoholos májkárosodásokkal ellentétben gyakran nagyobb a GPT növekedése a GOT-hoz képest.
Ez a differenciáló azonban nem megbízható. A májbiopszia segíthet a NASH diagnosztizálásában. Ez azonban nem minden esetben javallt, főleg, hogy jelenleg nincs bizonyított terápia. Még a terápia abszolút szükségességét sem sikerült egyértelműen tisztázni.
A hepatitis B kezdeti vizsgálatához HBs antigénnel, HBs antitestekkel és HBc antitestekkel végzett szerológiai vizsgálatot kell végezni. Pozitív HBs és HBc antitestek esetén immunitás van a hepatitis B ellen, és a transzamináz növekedésnek más oka van. Krónikus hepatitis C gyanúja esetén meg kell vizsgálni a HCV antitesteket.
Ha a korábbi vizsgálatok nem vezettek diagnózis felállításához, akkor a következő lépés az emelkedett transzaminázszintek nem hepatikus okainak kizárása kell, hogy legyen.
A megemelkedett bilirubin károsodott eritropoézis esetén is előfordul
Az izolált hiperbilirubinémia vagy a bilirubin túltermelésével, vagy a bilirubin csökkent felvételével, konjugációjával vagy kiválasztódásával jár. Konjugálatlan hiperbilirubinémia vagy bilirubin túltermeléssel (hemolízis, hatástalan eritropoézis), vagy csökkent bilirubin felvétel vagy konjugáció esetén mutatható ki (Gilbert-kór, Crigler-Najjar-szindróma, gyógyszer okozta).
A konjugált bilirubinémia elsősorban Dubin-Johnson szindrómát és Rotor szindrómát jelez, két ritka veleszületett betegséget, amelyeknek nincs jelentős betegségértéke.
Biztosítani kell, hogy az alkalikus foszfatáz (AP) emelkedése hepatális eredetű legyen, és ne a csontból, a placentából vagy a vékonybélből származzon. A sárgasággal járó transzaminázok jelentős növekedése fordul elő vírusos és toxikus hepatitisben, valamint előrehaladott májcirrhosisban, Wilson-kórban szenvedő fiatal betegeknél, valamint autoimmun hepatitis és sokk májban is.
A kolesztázis okát ultrahanggal tisztázzák
Főleg kolesztatikus mintázatú betegeknél az első lépés a has ultrahangvizsgálata. Ez lehetővé teszi az extrahepatikus és az intrahepatikus kolesztázis közötti különbségtételt. A leggyakoribb ok a choledocholithiasis; a differenciáldiagnózisban a rosszindulatú elzáródásokon kívül az elsődleges szklerotizáló cholangitis, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és HIV-fertőzötteknél az AIDS-kolangiopathia is figyelembe vehető.
Az intrahepatikus kolesztázis minden olyan betegségben megtalálható, amely hepatocelluláris májkárosodást is mutat. A hepatitis B és C mellett ez hepatitis A, alkoholos hepatitis vagy EBV (Epstein-Barr vírus) és CMV (citomegalovírus) hepatitis is megjelenhet kolesztázisként.
Gyakori a kábítószer-ok; Az elsődleges biliaris cirrhosis vagy az elsődleges szklerotizáló cholangitis sokkal ritkábban fordul elő. A genetikailag meghatározott jóindulatú kolesztázis mellett a koleszterin legfontosabb differenciáldiagnosztikája a teljes parenterális táplálás, a nem hepatobiliaris szepszis, a posztoperatív kolesztázis és a paraneoplasztikus szindrómaként jelentkező kolesztázis.
Markus Peck-Radosavljevic professzor a bécsi egyetemi klinika gasztroenterológusa.
A cikk először az osztrák "Doctors Week" hetilapban jelent meg szeptember 8-án, a 32. oldalon