A műtét; elhízás 2006-ban - Swiss Medical Review
összefoglaló
A laparoszkópos gyomor bypass a morbid elhízás kezelésének aranystandardjává vált. Ez a vegyes művelet lehetővé teszi mind a gyomor jelentős korlátozását, mind pedig a gyomor-nyombél rövidzárlatának enyhe felszívódási zavarát. Az Egyesült Államokban a bariatrikus eljárások több mint 80% -a bypass, hazánkban pedig a 2001-es 35% -os gyomor bypass-ról 2004-ben több mint 60% -ra mentünk át. Svájcban ezt a műtétet BMI M-es betegek számára tudjuk ajánlani 40 kg/m2. Ez a technika lehetővé teszi a túlsúly csökkentését öt év után, közel 60% -kal, a társbetegségek drámai javulásával. Ez azonban multidiszciplináris megközelítést igényel az erre a patológiára szakosodott csapatoktól.
Bevezetés
Hazánkban az elhízás előfordulásának növekedése vágtában folytatódik: 2003-ban már becslések szerint a lakosság harmada túlsúlyos vagy elhízott.
A súlyos elhízás legjobb konzervatív kezelése a multidiszciplináris ellátásban az étrendi tanácsokat, az adaptált testedzési programokat és a kognitív-viselkedési pszichoterápiákat ötvözi. Néha gyógyszereket is alkalmaznak. Ezek a kezelések sajnos a legsúlyosabb esetekben leggyakrabban elégtelenek, különösen akkor, ha a kóros elhízás kritériumai (testtömeg-index (BMI) M 40 kg/m 2) teljesülnek. Ezekben az esetekben a műtét válik választássá a hatékony és mindenekelőtt tartós fogyás elérése érdekében, amint azt a svéd elhízott alanyok tanulmánya, egy prospektív tanulmány, amely 3505 elhízottat tartalmaz, és amely egy betegcsoport tízéves megfigyelésének eredményeiről számolt be műtéttel kezelték a konzervatívan kezelt csoporthoz képest. 1.2
A betegek megválasztása
Az elhízási műtétek egészségbiztosítási ellátásairól szóló 2000. évi OPAS utolsó felülvizsgálata óta nem figyeltek meg változásokat (1. táblázat). Többek között sajnálhatjuk, hogy a BMI M 40 mellett hazánkban továbbra is szükség van az elhízás (komorbiditás) miatt másodlagos patológiára, míg a legtöbb ország, így az Egyesült Államok is elfogadja a betegek két különböző kezelési műtéti kezelését. helyzetek: BMI M 35 komorbiditással vagy BMI M 40 komorbiditás nélkül. Valójában meglehetősen logikátlannak tűnik, hogy modern orvosi gyakorlatunkban, amely egyre inkább a megelőzésre törekszik, megvárjuk a szövődmények megjelenését, mielőtt hatékonyan tudnánk cselekedni.
Valamennyi betegnek komoly kísérletet kellett tennie a súlycsökkentésre, és legalább két éven keresztül orvosilag felügyeltnek kellett lennie. Mindegyiket egy multidiszciplináris csoport értékeli, amely erre a patológiára szakosodott. A legsúlyosabb kényszeres állapotot ezután dietetikai és pszichológiai szempontból állítják elő preoperatív kognitív viselkedésterápiával.
A műtéti technika megválasztása
A malabszorptív műveletek, amelyek jelenleg mind a bilio-hasnyálmirigy-eltérítés elvén alapulnak, bár nagyon hatékonyak (a túlsúly 70% -os csökkenése tíz év alatt), de sokkal ritkábban hajtják végre, többek között metabolikus mellékhatásaik miatt., olykor a fehérjék vagy más tápanyagok súlyos hiányosságaira. 5.
Jelenleg a gyomor bypass, egy vegyes művelet, amely a gyomor korlátozását az enyhe felszívódási zavarral társítja, hazánkban a választott technikává vált a kóros elhízás műtéti kezelésében (1. ábra). Körülbelül 15 ml-es proximális gyomor neopoche jön létre a gyomor átmetszésével-tűzésével a kisebb görbülettől a His szögig. A Treitz szögétől 150 cm-től 75 cm-ig terjedő Roux Y-hurkon található gastrojejunostomiával társul. Ez a szerelvény megkerüli a gyomor többi részéből és a nyombélből származó ételt, többek között gátolja e régió entero-hormonális ciklusait. Diszkrét felszívódási zavarokat és korai és késői dömpinghatást (hányinger, szívdobogás, hipotenzió, izzadás, hasi fájdalom és hasmenés) is okoz, ha az ételt túl gyorsan vagy túl gazdag szénhidrátban fogyasztják. Ezt az intervenciót, amelyet először 1967-ben írtak le, Sugerman és Brolin 1991-ig módosította. Ezt a szerelvényt használják leggyakrabban a világon.
Az első laparoszkópos gyomor bypass-ot az Egyesült Államokban hajtották végre 1993-ban Wittgrove és Clark, majd 1996-ban Európában a Lonroth. Laparoszkópiás fejlesztése óta az elkerülő utak száma lenyűgözően megnőtt, mivel az Amerikai Elhízási Sebészeti Társaság (ASBS) nyilvántartása szerint a 2001-es 47 000 bariatrikus eljárásról 2003-ban 98 000-re léptünk át, amelynek a gyomor-bél több mint 88% -a bypass, a fennmaradó 12% -ot elosztják az állítható gyomorgyűrűk és a felszívódási zavarok között. 6.
A gyomorszalag eltávolítása (meghibásodás vagy szövődmény miatt) a gyomor bypass-t választott beavatkozásnak tekintik, akár a súly visszanyerésének elkerülése, akár a további fogyás lehetővé tétele érdekében.
Genfi tapasztalat
1997 júniusától (programunk kezdete) 2006 márciusáig 603 gyomor bypass-ot hajtottunk végre osztályunkon. A műtöttek többsége nő volt (486 nő 117 férfinak). A medián BMI 43,6 kg/m 2 volt (36–89,9 kg/m 2 tartományban), ami a túlsúly medián értéke 107% volt.
Valamennyi beteg megfelelt az OPAS kritériumainak (az 1997 és 1999 vége között a régi kritérium 35 kg/m 2 BMI-t tartalmazott társbetegségekkel együtt). Mindegyiket multidiszciplináris csoport értékelte. Széles műtét előtti felmérés és étrendi előkészítés után a betegeket visszahívták a műtétre, amelyet jelenleg kizárólag laparoszkópiával végeznek. Általános érzéstelenítésben a műtéti beállítást (1. ábra) öt, 1-3 cm hosszú lyuk segítségével hajtják végre. Mivel a betegeknek már nincs szükségük epidurális érzéstelenítésre vagy gerincérzéstelenítésre, általában néhány órás megfigyelés után felmennek az emeletre a gyógyulási helyiségben, kivéve azokat, akiknél alvási apnoe vagy több társbetegség jelentkezett. Az összes gasztrojununális anasztomózist a második napon átvizsgáljuk a Gatrografin®-nal, mielőtt az ételeket szakaszosan folytatnánk, először két napig folyékony étrenddel, majd egy hónapig keverjük. Az átlagos kórházi tartózkodás hét nap.