A nehéz túlsúlyos beteg

FŐ KIEMELÉS
A nehéz túlsúlyos beteg
Tanácsok a gyakorlathoz: motiváció ösztönzése, kezelési megközelítések
Az elhízott betegeket gyakran "nehéz betegeknek" tekintik, mivel több sikertelen és frusztráló súlycsökkentési kísérlet után ambivalensek egy másik intézkedéssel szemben. A következő cikk bemutatja a motiváció elősegítésének módját a beszélgetésben és a gyakori pszichológiai társbetegségekben. Ebből a célból tanácsot adnak a gyakorlathoz, hivatkozva a multidiszciplináris kezelési megközelítésekre.
BARBARA SCHLUP, KURT LAEDERACH

A túlsúlyos és elhízott betegeket gyakran "nehéz betegnek" tekintik az orvosi gyakorlatban, mert az orvosok azzal a feladattal szembesülnek, hogy a nők ismételt sikertelen súlycsökkentési kísérletek után új intézkedésekre ösztönözzék őket. Ezenkívül sok szenvedőnek vannak étkezési rendellenességei (pl. Mértéktelen étkezési rendellenességek), amelyek még nehezebbé teszik a fogyást. A posztmenopauzás nőknél a csökkent hormonhatás miatt a súlygyarapodás kockázata emellett növekszik: Az ösztrogén és a progeszteron csökkenése a bazális anyagcsere csökkenéséhez vezet, ami elősegíti a súlygyarapodást. Csökkenti a fizikai aktivitást is (1).

Elhízott és ambivalens a fogyással kapcsolatban: A személyes erőforrások feltárása és népszerűsítése az életmódváltásról szóló motivációs beszélgetésben az első terápiás lépés.

Motiváció túlsúlyos betegeknél
Az 1. eset (1. doboz) egy ambivalens elhízott beteg tipikus helyzetét mutatja be, akit nőgyógyásza keres meg súlyproblémák miatt. Miller és Rollnick (2) szerint a változás, ebben az esetben a fogyás motivációs megbeszélése érdekében három összetevő központi jelentőséggel bír az érintettek számára: ■ a szándék (a változás fontossága vagy
A tényleges és a célállapot közötti eltérés mértéke) ■ képesség (bizalom a kívánt változás elérésére) ■ hajlandóság (a változás relatív prioritása). Ezt a három összetevőt a túlsúlyos betegeknek meg kell vizsgálniuk és meg kell érteniük a változással kapcsolatos ambivalencia feloldása és a változás folyamatának elindítása érdekében.

Alapvetően a következők érvényesek: A motivációs beszélgetésnek támogatnia kell a betegeket saját belső motivációjuk és saját erőforrásaik kutatásában, hogy az ambivalencia dilemmája legyőzhető legyen. A motivációs interjúk hozzáállása azon a feltételezésen alapul, hogy az orvos feladata nem a beteg rábírása a viselkedés megváltoztatására (mert ez növeli a viselkedés megváltoztatásával szembeni ellenállást). A motiváló beszélgetés célja inkább az, hogy felszabadítsa a minden emberben rejlő változás lehetőségét, és ezáltal elősegítse a változás folyamatának útját. Miller és Rollnick szerint a beszélgetések motivációs lebonyolításának négy alapelve van, és - amelyet itt az orvos-beteg beszélgetésre alkalmazunk - be kell tartani: 1. Kifejezni az empátiát: érzések és elmélkedés-
A beteg elfogadási módjai, mert-

amellyel a változtatási folyamat elindítható. Az ambivalencia normális viselkedésnek tekinthető, nem pedig károsnak vagy kórosnak

1. rovat:
1. eset: A „nem motivált”, ambivalens beteg
42 éves, egyedülálló, nincs párkapcsolat, irodai dolgozó

2. Fejtse ki az eltéréseket: Személy szerint ■ Elhízás II. Fokozat, jelenlegi BMI 36,1 kg/m2 (168 cm, 102 kg)

fontos célok, értékek és vágyak ■ kezdő inzulinrezisztencia

a beteg a jelenlegi helyzethez kapcsolódik. Az észlelt eltérés a viselkedés megváltoztatását motiválja, ezért kulcsfontosságú, hogy a beteg, és ne az orvos adja meg az érveket a viselkedés megváltoztatásához. 3. Hajlító ellenállás: ellenállás

A. A rutinszerű nőgyógyászati ellenőrzés során az orvos megkérdezi a túlsúlyodat és a fogyás szükségességét. Úgy tűnik, hogy a nő felismeri a fogyás sürgősségét, ugyanakkor számos érvet idéz fel a programban való részvétel ellen (pl. "A munka miatt túl kevés az idő"; "nem meri kombinálni a munkát és a fogyást"); "Amúgy nem jutna el rá, és időt pazarolna" Minél többet kérdez az orvos a túlsúly negatív következményeiről és a fennálló következményekről, és megpróbálja motiválni a fogyást, annál inkább a beteg ellenvet egy ilyen intézkedés ellen.

a beteg az orvoshoz vezet

Orvos gyakran a betegnek egy be-

beleegyezett abba, hogy tolja az irányt

a kezelés eredményének diktátora. a beszélgetés technikája részletes

vagy javaslatot tesz megoldásokra-

Nem csak a hit és a bizalom az, hogy esettanulmányok megtalálhatók Miller és

gen. A beteg ezáltal ge-

a beteg nézete, váltson rollnickre (2).

kénytelen megvédeni magát ahelyett, hogy aktívan részt venne a megoldási folyamatban. Az ellenállást eltereli

hanem az orvos hitét az ember változásában

Túlsúlyos betegek étkezési rendellenességei

az orvos kérdez és pro-

Ezt nevezik mohó evészavarnak

bleme visszatér a beteghez és

(BED) közismert rendellenesség lett,

új perspektívák meghívása, gyakorlati tanácsok

bár már 1959-ben leírták, csak

ahelyett, hogy diktálta volna neki. A motivációs interjú az elmúlt években független volt-

Az orvos nem felelős az étkezési rendellenességek kategóriáját meghatározó differenciált klinikai módszerért.

nem olyan, mint az egyének gyűjteménye Míg a rendellenesség az ICD-10-ben

4. Az önhatékonyság előmozdítása: Az önhatékony technikákat alkalmazzák a «nem meghatározott

az egészség kulcsfontosságú eleme a képességnek, de megtanulták és gyakorolták. Az étkezési rendellenességek »fel vannak sorolva, léteznek

a motiváció, és jó előrejelzésnek kell. A DSM-IV részletes leírása előzetes

Kategória mint kutatási diagnózis (vö.

Asztal:
A mértéktelen étkezési rendellenesség kutatási kritériumai a DSM-IV szerint (APA, 1994)

A BED mellett az éjszakai étkezés jelenlétét bele kell foglalni az étkezési magatartás átfogó értékelésébe-

A. Ismétlődő epizódok. Egy epizód cha a következő két kritérium szerint-

Nehéz elaludni vagy aludni-

gen (Éjszakai étkezési szindróma) tisztázódott

(1) Ennyi határozottan nagyobb mennyiségű étel fogyasztása egy bizonyos időtartam alatt

akarat. Áttekintés található

az emberek többsége hasonló körülmények között, hasonló időszakban étkezne.

(2) Az evés felett az uralom elvesztésének érzése az epizód alatt (például egy olyan érzés, hogy

nem hagyhatod abba az evést).

B. A "mértéktelen evés" epizódjai a következő tünetek közül legalább hárommal fordulnak elő: A mentális rendellenességek előfordulása,

(1) a normálisnál sokkal gyorsabban eszik

különösen affektív és félelem-

(2) enni egy kellemetlen teltségérzetig

elhízással küzdő nőknél

(3) fogyasszon nagy mennyiségű ételt, ha fizikailag nem éhes

a normál súlyhoz képest

(4) Egyedül enni a kínos mennyiség miatt, amit megeszel

A nők száma nőtt (4, 5). Az evészavar spe-

(5) Undorító érzés önmagától, depressziós érzés vagy nagyon bűnös érzés emiatt-

Specifikus és általános Psychopatholo-

gie elhízott nőknél van a

C. Egyértelmű szenvedés van a "falatozás" miatt.

Ágy és elhízott nők

D. A "mértéktelen evés" átlagosan hetente legalább 2 napon, 6 hónapon keresztül történik.

étkezési zavar nélkül hangsúlyosabb (5, itt

E. A "mértéktelen evés" nem jár a nem megfelelő kompenzátorok rendszeres használatával-

viselkedés (pl. böjt vagy túlzott fizikai aktivitás), és rúgnak

A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy egy Ge-

nem kizárólag anorexia nervosa vagy bulimia nervosa során fordul elő.

súlycsökkentés általában a

A mentális tünetek javulása-

ide megy. Az elhízás pszichológiai vonatkozásait elsősorban az elhízás következményeinek tekintik (6, 7). Az utóbbi időben a kutatások egyre inkább az ADHD (figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenesség) és az étkezési rendellenességek komorbiditására összpontosítanak. Mattos és mtsai (8) étkezési rendellenességet találtak az ADHD-s felnőtt betegek 10,4% -ában, a BED-et az érintettek 8,13% -ánál diagnosztizálták, ezzel a leggyakoribb diagnózis. Az eredmények közös hatásmechanizmust javasolnak (az affektus/impulzusszabályozás rendellenességei). Túlsúlyos betegeknél, akiket mentális rendellenességek gyógyszeres kezelésével kezelnek, egyes prepák súlynövelő hatása-

tanács, hogy figyelemmel kísérje, megbeszélje és beépítse a terápiás koncepcióba. Ezek a következők: ■ Antidepresszánsok (pl. Remeron, Escita-
lopram, dezimipramin, anafranil) ■ minden neuroleptikum ■ béta blokkolók ■ nyugtatók ■ epilepszia elleni szerek ■ hangulatstabilizátorok (pl. lítium).
A mértéktelen étkezési rendellenességek kezelése
A kutatás jelenlegi állása szerint a kognitív viselkedésterápia (CBT) a választott módszer a BED kezelésében. A mértéktelen evés sikeres kezelése előre jelzi a testtömeg hosszú távú stabilizálódását; egy klinikailag releváns Ge-

Következtetés: tanács a gyakorlathoz
A nehezen túlsúlyos betegek kezelése, akiknek sürgős a fogyás, a motiváció körültekintő tisztázását, a beteg belső motivációjának és személyes erőforrásainak ösztönzését igényli. A cél a viselkedés megváltoztatásával (pl. Az életmód megváltoztatásával) kapcsolatos lehetséges ambivalenciák feloldása és a változás folyamatának elindítása. Miller és Rollnick (2) szerint a motivációs interjú módszerét nemcsak a motiváció tisztázására használják a kezelés megkezdése előtt. Ezt a módszert a kezelés folyamán is alkalmazni kell annak érdekében, hogy a beteg saját céljait és vágyait a fogyás nehéz fázisaiban újra hozzáférhetőbbé tegye, és növelje bizalmát a saját változásában való képességében. A motiváció tisztázása mellett az étkezési rendellenességek (például a BED) és más kísérő pszichológiai rendellenességek (például depresszió, ADHD) és a szomatikus betegségek (pl. Prediabetes, magas vérnyomás, dyslipidaemia) jelenlétét külön tisztázni és kezelni kell. A diagnosztikát és a kezelést ideális esetben egy multidiszciplináris szakosított intézményben végzik.

Multidiszciplináris elhízásunkban-

program az Inselspital Bernben

Módszerek a klasszikus súly re-

produkciós programok megszakítási sajátosságokkal-

Kombinált módszerek. Egy különleges

A hangsúly a probléma elemzésére fog összpontosítani-

asztali étkezési viselkedés (pl. ellenőrizetlen

Étkezés/mértéktelen evés). Az idek után-

- az egyedi kiváltás meghatározása és

fenntartó tényezők

Stratégiák a disfunkció kezelésére-

hagyományos étkezési szokások.

BED-ben szenvedő betegek számára

További egyéni foglalkozásokra van szükség-

felajánlott. Ha intenzívebbre van szükség

rendellenesség-specifikus terápia lesz az

A betegek párhuzamosan vagy utána

a külső pszichiatri programjára-

cal vagy pszichológiai pszichoterápia-

Dr. phil. Barbara Schlup (levelezési cím) Pszichológus, FSP Egyetem Endokrinológiai, Diabetológiai és Klinikai Táplálkozási Poliklinika Inselspital 3010 Bern

PD Dr. med. Kurt Laederach főorvos, Endokrinológiai, Diabetológiai és Klinikai Táplálkozási Egyetemi Rendelőintézet Inselspital Bern 3010 Bern