A Nők Egészségügyi és Oktatási Központja - közösség által szerzett tüdőgyulladás terhesség alatt

WHEC Gyakorlati Értesítő és klinikai kezelési irányelvek az egészségügyi szolgáltatók számára. A női egészségügyi oktatási és oktatási központ (WHEC) támogatása.

E dokumentum célja a terhesség alatt a közösségben szerzett tüdőgyulladásra (CAP) összpontosítani. Megvitatják az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (IDSA) és az American Thoracic Society (ATS) legújabb ajánlásait a bakteriális és vírusos tüdőgyulladás CAP címdiagnosztikai és kezelési technikáinak kezeléséről. Ezeket az irányelveket a kupakkal rendelkező terhes nővel kapcsolatban tárgyaljuk. Általános vélemény, hogy a terhes nők nem tolerálják a tüdőfertőzéseket sem, ezért a tüdőgyulladás nagyobb morbiditást és halálozást eredményezhet. Emiatt a legtöbben javasolják a terhes nők számára a monitorozás és a beavatkozás szintjét.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) leggyakoribb etiológiája

fajta Legionella

Gram-negatív bacilusok

Az immunfunkció terhesség alatti bizonyos adaptációja szintén szerepet játszhat a tüdőgyulladásra való hajlamban és annak klinikai lefolyásában. A citotoxikus T-sejtek elnyomódnak, és a 2-es típusú T-helper sejtek 4: 1 arányban túlsúlyban vannak az 1-es típusú T-helper sejtekkel szemben, ami az interleukin-2, az interferon y- és a tumor nekrózis faktor β szekréciójának csökkenését eredményezi. a természetes gyilkos sejtek aktivitása is csökken (5). Noha egyes humorális és sejtes immunfunkciók elnyomása lehetővé teszi a magzati transzplantáció alkalmazkodását vagy toleranciáját, az esetleges bizonyos fertőzések iránti fokozott érzékenység egyértelműen nem kívánatos.

A súlyos közösségi szerzett tüdőgyulladás (CAP) kritériumai

Számos kritériumot javasoltak a KAP súlyos meghatározásához. Az esetek többségét egyszerűen úgy definiálták, mint az intenzív terápiát igénylő KAP-ot. Objektív kritériumok az intenzív terápiára felvett betegek azonosítására, ideértve a súlyos ATS CAP kezdeti meghatározását és annak későbbi módosításait, a járda (zavartság, urémia, légzésszám, vérnyomás) és a súlyossági index tüdőgyulladás (PSI) V. súlyossági osztályát (vagy IV. És V. rész) (6). A PSI olyan adatokon alapul, amelyek általában rendelkezésre állnak a betegek bemutatásához és öt kockázati osztályba sorolásához, amelyekben a 30 napos halálozási arány 0,1% és 27,0% között mozog. Minél magasabb a pontszám, annál nagyobb a halál kockázata, az ICU felvétele és az újbóli felvétel, és hosszabb a tartózkodás időtartama. Egy olyan algoritmus, amely a PSI-t használja a befogadás alkalmasságának megítélésére, hasznos a beteg kezelésében. Az I., II. És III. Kockázati osztályba tartozó betegeknél alacsony a halálozás kockázata, és a legtöbbet enyhítő körülmények hiányában biztonságosan ambulánsan kezelhetik.

* kisebb kritériumok: légzési sebesség **> 30 légzés/perc; PaO2/FIO2 arány ** 20 mg/dl); leukopenia *** (fehérvérsejtszám, (7). Nem légzőszervi tünetek, beleértve a fejfájást, fáradtságot, myalgiát, verejtékezést és émelygést. A vírusos és gombás tüdőgyulladás meghatározott okok miatt ugyanazt a funkciót töltheti be. A fizikális vizsgálatnak létfontosságú jeleket kell tartalmaznia a láz és az intravaszkuláris térfogat állapotának felmérésére. A légzési gyakoriság, a cianózis, a kiegészítő izmok használata, az orr fellángolása és a sterna visszahúzódásai mind a légzőszervi distressz markerei. A mellkasi vizsgálat bizonyíthatja az ütőhang tompaságának konszolidációját, E-től A-ig terjedő változásokat, és a hörgő moraj hangja összhangban van a bakteriális tüdőgyulladással. A vírusos vagy mycoplasma fertőzésben szenvedő nőknek gyakran normális vizsgálata van. A fizikális vizsgálat önmagában nagyon alacsony érzékenységgel és specifitással rendelkezik a tüdőgyulladás diagnosztizálására, de mellkasi röntgenelőzménnyel együtt alkalmazva, és a laboratóriumi diagnózis, ez továbbra is a diagnózis egyik sarokköve.

Klinikai indikációk további diagnosztikai vizsgálatokhoz (9):

Javallat Vértenyészet Köpettenyészet Legionella UAT Pneumococcus UAT Egyéb

Intenzív terápia felvétele	x	x	x	x	X rendelkezik
A járóbeteg antibiotikum-terápia hiánya	x	x	x
Üregbetörik	x	x	X b
Leukopénia	x	x
Aktív alkoholfogyasztás	x	x	x	x
Súlyos krónikus májbetegség	x	x
Súlyos obstruktív vagy strukturális tüdőbetegség	x
Asplenia (anatómiai vagy funkcionális)	x	x
Legutóbbi utazás (az elmúlt 2 hétben)	x	X c
Legionella pozitív UAT eredmény	X d	N/A
Pneumococcus UAT pozitív eredmény	x	x	N/A
mellkasi folyadékgyülem	x	x	x	x	X e

NA, nem alkalmazható; UAT, vizelet antigén teszt.

Endotracheális aspirátum intubálás esetén, esetleg bronchoszkópia vagy nonbronchoscopos bronchoalveoláris mosás.
Gomba- és tuberkulózis kultúrák.
További részletekért olvassa el a WHO és a CDC irányelveit. (http://www.cdc.gov és http://www.who.int)
Speciális támaszok a Legionella.
Thoracentesis és pleurális tenyészetek folyadék.

A kockázatrétegzés és a kórházi kezelés döntése

A tüdőgyulladással kórházba kerülő betegek körülbelül 30-50% -ának alacsony a kockázata, amelyek közül sok otthon megoldható (7). Általános irányelvünk az, hogy tüdőgyulladásban szenvedő terhes nőket kórházba kell hospitalizálni legalább 23 órás megfigyelés céljából. Az értékelés magában foglalja a mellkas röntgenfelvételét, a teljes vérképet, az elektrolitokat, az oxigenizáció értékelését és a vérkultúrákat, ha klinikai szepszis gyanúja merül fel. Minden beteg esetében a vérkultúra csak 5-15% -ban pozitív; A pozitív vérkultúrák gyakoribbak a súlyos CAP-ban szenvedőknél (9). A köpet grammfoltja hasznos lehet a kezdeti antibiotikum-lefedettség kiválasztásában, de általában alacsony a hozama (10). Az influenzaszezonban az A és B influenza gyors szerológiai vizsgálata ésszerű. köpettenyészetek, szerológiai vizsgálatok, hideg agglutininek azonosítása, bakteriális antigéntesztek és polimeráz láncreakciók csak klinikai indokok alapján történnek.

Intenzív osztály (ICU) Felvételi döntés

A KAP meghatározásának különösen súlyos indoklása négyszeres:

Antibiotikum kezelés

Empirikus antimikrobiális terápia: Az empirikus antibiotikum-ajánlások nem változtak jelentősen az előző irányelvekhez képest. A bizonyítékok növekedése megerősítette a CAP nedv empirikus kezelési kombinációjának ajánlását. Csak 1 nemrégiben felszabadult antibiotikum került az ajánlásokba: az ertapenem, mint elfogadható alternatív b-laktám olyan kórházi betegek számára, akiknél a gram-negatív kórokozóktól eltérő fertőzés rizikófaktorai vannak. Pseudomonas aeruginosa (12) . Jelenleg a bizottság még mindig várja a telitromicin biztonsági értékelését az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) előtt, mielőtt végleges ajánlást adna erről a gyógyszerről. Az ajánlások általában az antibiotikumok egy csoportjára vonatkoznak, nem pedig egy adott gyógyszerre, hacsak az adatok egyértelműen nem támogatják a gyógyszert. Mivel az általános hatékonyság sok szercsoport esetében továbbra is jó, az erősebb gyógyszereket részesítik előnyben, mivel előnyösek az antibiotikum-rezisztencia szűrésének kockázatának csökkentésében.