A nyelőcsőrák terápiája DKG
Miután megállapították a nyelőcsőrák diagnózisát, és meghatározták a daganat típusát és a rák terjedésének mértékét, az orvos és a beteg megállapodnak abban, hogy mely kezeléseket kell elvégezni.
A nyelőcsőrák kezelésében figyelembe vehető kezelési módszerek a következők:
- a művelet
- sugárkezelés
- kemoterápia
- a terápia ezen formáinak kombinációja
- endoszkópos (úgynevezett intervenciós) eljárások
- Fájdalom kezelése
- Palliatív terápia
- Célzott rákterápiák
Az, hogy melyik terápiát végezzük az egyes esetekben, különösen attól függ, hogy a betegség milyen mértékben fejlődött a diagnózis idején. A beteg életkorát és általános egészségi állapotát is figyelembe veszik.
A nyelőcsőrák kezelésének legfontosabb és legfontosabb eljárása a műtét. A műtét célja a daganat teljes eltávolítása és ezáltal a betegség gyógyítása.
A műtét előtt gyakran kemoterápiát vagy kombinált sugárterápiát (radiokemoterápiát) végeznek a daganat csökkentése és az esetleg elterjedt rákos sejtek elpusztítása érdekében. Tanulmányok kimutatták, hogy ez a további, a műveletet támogató kezelés (neoadjuváns) jelentősen javítja a siker esélyét.
sebészet
A nyelőcsőrák választott kezelése műtét. Célja a daganatos szövet teljes eltávolítása és ezáltal a betegség gyógyítása. A művelet terjedelme a rák stádiumától függ. Ha a daganat még mindig korai stádiumban van (úgynevezett korai karcinóma), azaz a nyelőcső nyálkahártyájának felszínes részeire korlátozódik, lehetséges, hogy endoszkóposan eltávolítható, miközben megőrzi a nyelőcsövet.
Az esetek többségében azonban a nyelőcső teljes vagy legalább részleges eltávolítása szükséges a daganatos szövet és a környező nyirokcsomók teljes megszüntetése érdekében. A műtét sikerességének döntő tényezője, hogy a daganat az egészséges szövetekben biztonságos távolsággal eltávolítható. Ez azt jelenti, hogy a sebész nemcsak magát a daganatot, hanem az egészséges szöveteket is eltávolítja a határain túl. Ennek célja annak biztosítása, hogy a testben ne maradjanak olyan daganatos sejtek, amelyek új daganattá növekedhetnek.
Ami más szervek eltávolítását illeti, a nyelőcső műtéti eltávolítására egyre inkább úgynevezett minimálisan invazív eljárásokat alkalmaznak. A hasba (laparoszkópos eljárás) és/vagy a mellkasba (torakoszkópos beavatkozás) speciális műszereket használó kis bemetszések kevesebb szövődményt és gyorsabb gyógyulást tesznek lehetővé a beteg számára. Úgy tűnik, hogy ez még pozitív hatással van az összeredményekre, vagyis a beteg gyógyulási esélyeire.
A műtét során a daganatot körülvevő nyirokcsomók mindig teljesen eltávolodnak (lymphadenectomia). Ez azért történik, hogy a biztonságos oldalon legyen, mivel a daganat a nyirokrendszeren keresztül terjedhet. Ezenkívül az eltávolított nyirokcsomók mikroszkópos vizsgálatával meghatározható a betegség tényleges kiterjedése.
A nyelőcső fennmaradó egészséges részeit ezután összekötik a gyomorral, így a beteg folytathatja az étkezést. Ha a gyomor nem alkalmas nyelőcső pótlására, akkor a vastag- vagy vékonybél egy szegmensét alkalmazzák.
Az ilyen nagy és megterhelő műtét elvégzésének alapvető követelménye, hogy a beteg jó állapotban legyen, és ne szenvedjen súlyos társbetegségektől.
Ha a daganat már nem korlátozódik a nyálkahártya belső rétegeire, akkor a műtét előtt általában kemoterápiát vagy kombinált sugárkezelést (radiokemoterápiát) végeznek. Ennek a támogató neoadjuváns kezelésnek a segítségével csökken a daganat mérete, és a szervezetben esetlegesen elterjedt rákos sejtek megsemmisülnek. A siker esélye a további kezeléssel jelentősen megnő. Kutatások kimutatták, hogy a neoadjuváns kezelés jelentősen javítja a nyelőcsőrák hosszú távú túlélési arányát. Más vizsgálatok még azt is jelzik, hogy egyes esetekben, ha a sugárkezelés kemoterápiája jól működik, különösen a pikkelysmrben, akkor a sikeres terápia műtét nélkül is lehetséges. Az egyes betegek műtéti kockázatától függően az orvos beszélni fog vele erről a lehetőségről, és ennek megfelelően választja ki a kezelési koncepciót (úgynevezett végleges (nagyobb dózisú) sugárkezelés kemoterápia).
A műtét után támogató (adjuváns) kemoradioterápia is végezhető. Ennek a kezelésnek az előnye azonban még nem bizonyított egyértelműen, és súlyosabb mellékhatásokkal is jár, mint a műtét előtti terápia.
Ha a test távolabbi részein már kialakultak lánydaganatok (áttétek), a gyógyulás már nem lehetséges. A műtét ekkor csak a felmerülő tünetek enyhítését, vagy a szövődmények megelőzését vagy kezelését szolgálná. Ilyen helyzet áll elő például akkor, amikor a daganat növekedése akadályozza az ételek átjutását. Mindazonáltal manapság általában endoszkópos eljárásokat alkalmaznak műtét helyett, vagyis olyan intézkedéseket, amelyek tükrözés vagy biztonságos táplálkozás keretében biztosítják az élelmiszer átjutását a gyomor-bél traktuson keresztül (nyelőcső stent vagy etetőcső felszerelése).
Hogyan működnek a nyelőcső laphámsejtes karcinómái?
Ha a daganat a mell nyelőcsövének területén van, akkor a szomszédos nyirokcsomókkal együtt eltávolítják. Ehhez a bordák közötti mellkas tér általában a jobb oldalról nyílik meg. Szükség esetén a gyomor felső részét és a felső hasi nyirokcsomókat hasi bemetszéssel eltávolítják.
Ha ez a műtéti eljárás bizonyos okok miatt kizárt, pl. B. mivel a beteg állapota rossz, és a daganat főként a nyelőcső alsó harmadában található, alkalmazható egy másik eljárás: a nyelőcső úgynevezett tompa eltávolítása. Ebben az esetben a nyelőcső csak a hasból és a nyakból lesz eltávolítva. Mivel a mellkasüreg nincs kinyitva, a felső mellkas nyirokcsomóit nem kell eltávolítani.
A nyelőcső egy részének eltávolításakor a gasztrointesztinális traktushoz való kapcsolat megszakad. Annak érdekében, hogy a páciens ismét enni tudjon, ezt a kapcsolatot újra meg kell teremteni a műtét második részében. A cső alakú gyomor nyelőcsőpótlásként szolgál. A nyelőcső azon részéhez kapcsolódik, amely a mellkasban vagy a nyakon marad. Ha a gyomor a korábbi műtétek miatt túl rövid, akkor a vastagbél vagy a vékonybél egy része is használható nyelőcső pótlásként. Ez akkor is érvényes, ha a daganat nagyon magasan van a nyelőcsőben.
Hogyan működnek a nyelőcső adenokarcinómái?
Az adenokarcinómák gyakran a nyelőcső alsó részére korlátozódnak. Kedvező esetekben ezért hasból lehet operálni anélkül, hogy felnyitná a mellkasát. Ezen műtét során a sebész eltávolítja a gyomor felső részét és a megfelelő nyirokcsomókat is. Ebben az esetben is az étkezési út helyreáll a gyomor csőszerű felhúzásával vagy a vastagbél egy darabjával.
Ha a carcinoma magasabb a nyelőcsőben, mint a pikkelyes sejtes karcinóma esetében, a daganatot a mellkas kinyitásával távolítják el.
A nyelőcső alsó részén található nagyon kicsi daganatok esetén ritkán lehetséges az érintett nyelőcsőszakasz részleges eltávolítása. A kapcsolat helyreállításához egy rövid vékonybéldarabot helyezünk be.
Endoszkópos sebészeti módszerek
Több éve lehetséges a nyálkahártyára szorított apró daganatok eltávolítása endoszkópos eljárásokkal. A daganatot egy endoszkóp segítségével elektromos hurokkal vagy elektromos késsel távolítják el. Az endoszkópos eljárások csak nagyon korai daganatos stádiumokban lehetségesek, azaz csak akkor, ha csak a felszíni nyálkahártya érintett, és nyirokcsomó-metasztázisokra nem kell számítani. Ilyen korai diagnózis nagyon ritka ennek a daganatnak.
Kezelés műtét után
Ha a daganat műtéttel teljesen eltávolítható, általában nincs szükség további terápiára.
Ha egészséges daganatot nem sikerült teljesen eltávolítani, akkor a műtét után kombinált sugárkezelési kemoterápiát (radiokemoterápiát) lehet végezni. Ennek a további kezelésnek a célja a szervezetben maradó daganatszövet elpusztítása, vagy annak újbóli növekedésének megakadályozása. Nem biztos azonban, hogy ez csökkenti-e a visszaesés kockázatát, vagy meghosszabbítja-e az életet.
sugárkezelés
A sugárterápia a rákos sejtek elpusztításával működik. A nyelőcsőrák esetén általában kemoterápiával (radiokemoterápiával) kombinálva alkalmazzák a műtét előtt (neoadjuváns kezelés).
Kombinált sugárkezelés kemoterápiát alkalmazhat műtét helyett a nyelőcső daganataiban, ha ez nem lehetséges. Ebben az esetben is a kezelés célja a tumor teljes megszüntetése és ezáltal a gyógyulás előidézése. A gyógyulás esélye azonban ebben az esetben alacsonyabb, mint további műtét esetén. A műtét következtében bekövetkező halál kockázatától függően tehát meg kell vitatni a műtét nélküli sugárkezelés kemoterápiájának lehetőségét a pácienssel.
A betegség előrehaladott stádiumaiban, amelyekben a gyógyítás már nem lehetséges, a sugárkezelés segíthet a kellemetlenségek és a fájdalom enyhítésében (palliatív sugárzás).
A besugárzás nagy energiájú, elektromágneses sugarakkal történik. Ezeket általában kívülről, azaz a bőrön keresztül sugározzák be a tumor régióba (külső besugárzás). Ha a betegség nagyon előrehaladott, akkor a belső sugárzást egyszer is fel lehet használni egy meglévő nyelési rendellenesség enyhítésére. A sugárzó anyagokat kis műanyag csöveken keresztül vezetik be a rák által érintett területre (belső sugárzás, úgynevezett brachyterápia). Ennek a sugárzási technikának az az előnye, hogy nagy sugárzási dózis érhető el közvetlenül a tumorban, míg a szomszédos szervek nagyrészt megkímélhetők.
A külső besugárzás több héten keresztül zajlik, és gyakran ambulánsan végezhető.
Sugárterápiás mellékhatások
A terápia gondos tervezésének és megvalósításának ellenére a sugárkezelés során nemkívánatos mellékhatásokra kell számítani. Ezek vagy közvetlenül a terápia során jelentkezhetnek, vagy csak a kezelés után hetekkel vagy hónapokkal válnak észrevehetővé. A besugárzás eredményeként z. B. fájdalom jelentkezik nyeléskor, vagy a meglévő nyelési nehézségek súlyosbodnak, így előfordulhat, hogy a beteget mesterségesen kell etetni (pl. A gyomorban lévő etetőcsővel).
kemoterápia
Öld meg a gyógyszereket (citosztatikumok). A citosztatikumok jól működnek a gyorsan növekvő sejtek ellen, ez a tulajdonság különösen a rákos sejtekre vonatkozik.
Nyelőcsőrák esetén a kemoterápiát vagy önmagában, vagy sugárzással kombinálva (kemoradioterápia) támogatják a műtét előtt (neoadjuváns kezelés).
Kiterjedt daganatok esetén, amelyek már áttétet képeztek, a kemoterápia célja a daganat növekedésének elnyomása vagy legalábbis bizonyos időre történő leállítása és a tünetek enyhítése (palliatív kemoterápia).
Kemoterápiás mellékhatások
A citotoxikus gyógyszerekkel végzett kezelés hatással van a normál szövetre is, amely gyorsan megújul. Ez elsősorban a gyomor és a belek nyálkahártyáját, a csontvelő vérképző rendszerét és a hajgyökereket érinti. A kemoterápia lehetséges mellékhatásai ezért az émelygés, hányás, hasmenés, hajhullás, fokozott hajlam a fertőzésekre és a vérzésre való hajlam. A mellékhatások kísérő intézkedésekkel vagy gyógyszeres kezeléssel részben elháríthatók, vagy enyhíthetők. A kezelés befejezése után visszafejlődnek.
Fájdalom kezelése
A rák előrehaladott stádiumában a beteg gyakran a fájdalomra összpontosít. Erősebben befolyásolják a beteg állapotát, mint maga a tumor.Az egyik legfontosabb intézkedés ebben az esetben a hatékony fájdalomcsillapítás. A ma kapható gyógyszerekkel és módszerekkel a daganat fájdalma a legtöbb esetben hatékonyan enyhíthető. A hangsúly a fájdalomcsillapítókkal történő kezelésre irányul. A fájdalomterápiát a lehető legjobban egyénre szabják a beteg fájdalomhelyzetéhez. A fájdalomklinikák és a palliatív osztályok, amelyek számos németországi klinikán elérhetők, különösen kompetens kapcsolatban állnak ezen a területen.
Palliatív ellátás
Ha a betegség olyan mértékben előrehaladt, hogy gyógyítás vagy hatékony tumoros kezelés már nem lehetséges, akkor az úgynevezett palliatív terápia különös jelentőséggel bír. A nyelőcső áttétes vagy lokálisan előrehaladott, nem gyógyíthatóan kezelhető adenokarcinómájában szenvedő betegek kemoterápiával kezelhetők. A terápia célja a túlélési idő meghosszabbítása és az életminőség fenntartása a daganattal kapcsolatos tünetek (fájdalom, nyelési rendellenességek, gyengeség, hányinger) enyhítésével.
A nyelőcső rákja, amelyet a diagnózis felállításakor nem lehet eltávolítani, és amelyet a sugárkezelés kemoterápiája nem pusztít el, idővel a nyelőcső olyan keskenyebbé válik, hogy az étkezési, ivási és nyelési problémákat okoz. Ma gyakran lehetséges kis endoszkópos beavatkozásokkal segíteni az érintetteket.
Például az orvos endoszkóppal behelyezhet egy fémcsövet (stentet) a nyelőcsőbe, hogy ellensúlyozza a szerv szűkületét. A daganat méretének csökkentése érdekében lézeres terápia vagy belüli besugárzás is lehetséges. Mindkét eljárás kevésbé stresszes beavatkozás, amely felhasználható a nyelési rendellenességek kijavítására.
Ha a nyelőcső erősen összeszűkült, a beteget tovább lehet táplálni egy vékony etetőcsövön keresztül, amelyet vagy a szájon keresztül, vagy jobb esetben közvetlenül a gyomorba helyeznek egy endoszkópia részeként. Lehetőség van úgynevezett otthoni parenterális táplálkozásra is. A betegnek speciális infúziós rendszerek (pl. Port-a-Cath rendszer) segítségével a vénákon keresztül tápláló folyadékot kapnak. A beteg megtanulhatja ennek a rendszernek a használatát szakmai irányítás mellett a kórházban, majd otthon végezheti el.
Célzott rákterápia
Az úgynevezett célzott terápiák a tumor tulajdonságai ellen irányulnak, amelyek elősegítik a rákos sejtek növekedését. Ily módon gátolja a tumor növekedését. Bizonyított túlélési előny miatt javallat van a trastuzumab ciszplatinnal és fluoropirimidinnel kombinációban történő alkalmazására a nyelőcső HER2-túlexpresszáló adenokarcinómáiban.
Dagad:
[1] R. Hofheinz, S. Frick, J. Claßen: Esophaguskarzinom, in: W. Dornoff, F.-G. Hagemann, J. Preiß, A. Schmieder (szerk.): Taschenbuch Onkologie 2010: Interdiszciplináris ajánlások a terápiára 2010/2011, Zuckschwerdt Verlag 2010, 204-207.
[2] M. Kabe, A. May, C. All: Nyelőcső carcinoma endoszkópiában. Áttekintés a jelenlegi diagnosztikáról és terápiáról. Az Onkológus 2014, 20 (12): 1187-94
[3] I. Gockel, W. Schröder: A nyelőcső carcinoma műtéte. Az Onkológus 2014, 20 (12): 1195-1201
[4] S.Semrau, R. Fietkau: Radioterápia a nyelőcső laphámsejtes karcinómájához. Az Onkológus 2014, 20 (12): 1202-1209
[5] S. Lorenzen, J.T. Siveke, B. van Oorschot: A nyelőcső carcinoma palliatív és támogató terápiája. Az Onkológus 2014, 20 (12): 1217-21
[6] M. Stahl, T. Ruhstaller: A nyelőcső carcinoma multimodális terápiája. Internista 2014, 55: 7–14
[7] Onkológiai útmutató program (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3 útmutató a nyelőcső pikkelyes sejtes karcinóma és adenokarcinóma diagnosztizálására és kezelésére, 2015. évi rövid változat, AWMF nyilvántartási szám: 021/023OL, http://leitlinienprogramm-onk Irányelvek.7.0.html (hozzáférés dátuma: 2015.09.29.)
Utolsó tartalmi frissítés: 2017.11.06