A pajzsmirigy diagnosztikájának és kezelésének csomópontjai és differenciált daganatai

összefoglaló

A differenciált pajzsmirigyrák főként a túlzott diagnózis miatti megnövekedett gyakorisággal szembesülve elengedhetetlen a diagnosztikai és terápiás attitűdök adaptálása a "túlkezelés" elkerülése érdekében, amely felesleges kockázatoknak teszi ki a betegeket. Ennek érdekében a témával kapcsolatos nemzetközi ajánlásokat rendszeresen frissítik. Az ultrahang és a citológia lehetővé teszi a cselekvés irányítását egy pajzsmirigy-csomó előtt. Bizonyos mikrokarcinómák már aktív nyomon követésre alkalmasak, és bizonyos kialakult rákos megbetegedések esetén lobo-isthmectomia ajánlható. A központi nyirokcsomók disszekciójának indikációi még mindig vitatottak. A technológiai fejlődés lehetővé teszi a pajzsmirigy műtétjére jellemző komplikációk csökkentését, és látható hegek nélkül megkönnyíti az eljárások elvégzését.

pajzsmirigy

Bevezetés

Az elmúlt 30 évben a differenciált pajzsmirigyrák (DTC) valóságos "járványa" volt, elsősorban a korai betegségek túlzott diagnosztizálásának tulajdonítható, anélkül, hogy befolyásolná az érintett betegek várható élettartamát. Ezért elengedhetetlen egy pont megkülönböztetése az aktívan kezelendő csomók és azok között, amelyeket megfigyelésre el kell fogadni, még pontos diagnózis nélkül is. A cél annak elkerülése, hogy a kezelés mellékhatásokat okozzon olyan betegnél, akinek soha nem lett volna klinikai betegsége, ha a csomót nem fedezték volna fel. Ezzel szemben bizonyos esetekben a kezelés szükségessége nyilvánvaló. A pajzsmirigyrák kezelése szempontjából a szövettani típus, a betegség mértéke és a beteg általános háttere meghatározó tényezők. A kezelési módokat minden helyzethez igazítani kell, hogy elkerüljük a "túlkezelést", miközben csökkentjük a folytatás vagy megismétlődés kockázatát, amely befolyásolhatja a betegek teljes túlélését. Amikor műtéti kezelést jeleznek, mindent meg kell tenni annak biztosítása érdekében, hogy a kivágás megfelelő legyen, miközben korlátozza a fogyatékossággal járó szövődmények arányát.

A cikk célja néhány frissítés ismertetése a pajzsmirigy-csomók és a differenciált pajzsmirigyrák kezelésével kapcsolatban, a kezdeti munkától a műtétig.

Járványtan

A pajzsmirigyrákok túlnyomó többsége follikuláris sejtekből származik papilláris carcinomák (CPT) (85%), follikuláris carcinomák (CFT) (2-5%), Hürthle sejt karcinómák (oncocytás karcinómák) formájában (3- 4%), és rosszul differenciált karcinómák (5%), 1 a differenciált pajzsmirigyrák (CDT) kifejezés alá csoportosítva. Egyéb pajzsmirigy eredetű rákokat 7% anaplasztikus carcinoma (CAT) és 3% medulláris carcinoma (CMT) képvisel. 2

A pajzsmirigy csomók (NT) értékelése

Az NT az általános populációban általános, azonban prevalenciája nagymértékben változik a vizsgált populáció és az alkalmazott kimutatási eszközök függvényében. Növeli az életkor, a női nem, a jódhiány és a méhnyakrégió besugárzása a felnőttkor előtt. Tapintáskor a prevalenciát 4% -ra becsülik, míg nagy felbontású ultrahangon 67% -ot, de ezeknek az NT-nek csak 5% -a rákos megbetegedés. 10 véletlenül PET-vizsgálat során felfedezett NT-vel szemben a rosszindulatú daganat kockázata 35-55%. 11, 12 Az NT kimutatásának növekedésével annál is fontosabb különbséget tenni egy jóindulatú csomó és egy lehetséges rák között. Itt kulcsszerepet játszik az ultrahang által vezérelt finom tű aspiráció.

Amint NT-t észlelnek, a módszertől függetlenül (autopalpáció, USA, CT-vizsgálat, MRI, PET-vizsgálat), az első lépés a TSH (pajzsmirigy-stimuláló hormon) mérése lesz a vérben. A hyperthyreosisra utaló alacsony TSH esetén az edzésnek tartalmaznia kell egy hiperfunkcionális csomópont vizsgálatát. Ezek az NT, más néven autonóm vagy meleg, a magányos csomók 10% -át képviselik. 13 Úgy gondolják, hogy alacsony a rosszindulatú daganatok kockázata, és általában nem igényelnek finom tűszívást. 14 Ebben a helyzetben azonban a rosszindulatú daganatok becsült kockázata legfeljebb 8–9% 15, 16 megkérdőjelezheti ezt az ajánlást, hogy ne végezzen finom tűvel történő aspirációt, különösen akkor, ha a csomópont gyanús kritériumokat mutat be az Egyesült Államokban.

Finom tűvel történő aspiráció esetén, még könnyen tapintható NT esetén is, ezt az USA irányításával kell végrehajtani, ami lehetővé teszi az NT-n belül egy gyanúsabb terület célzását és/vagy például az elülső nyaki vénák elkerülését. A citológiai leírás mellett a patológus az eredményt a nemrégiben felülvizsgált Bethesda System 19 6 osztályának egyikéhez rendeli, 20 figyelembe véve például a nem invazív, kapszulázott hólyagos formájú papilláris karcinóma nem follikuláris osztályozását neoplazma: invazív pajzsmirigy papilláris típusú magokkal (NIFTP). Ez lehetővé teszi az eredmények egységesítését, megkönnyíti a klinikai értelmezést és ajánlást nyújt a további kezelésre (1. táblázat).

A távoli kiterjesztéses kezelés nem szükséges a műtét előtt a műtét előtt, kivéve azokat az eseteket, amikor a rák behatol az aerodigesztív tengelybe, vagy nagy és/vagy több nyaki nyirokcsomó áttét jelenlétében. Minden más esetben a távértékelést a radioaktív jódkezelés során kell elvégezni, ha a preoperatív USA alapján, vagy az alkatrész anatomopatológiai elemzése után jelezték. Más a helyzet a CAT-k esetében, amelyek továbbra is teljes körű értékelést igényelnek. CMT-k esetén a teljes feloldás ajánlott regionális vagy távoli metasztázisok tüneteinek vagy jeleinek, kiterjedt méhnyakbetegségnek vagy 500 pg/ml-nél magasabb kalcitoninszintnek. 14

A klinikával szemléletes Bethesda osztály, az NT amerikai aspektusa és a nyaki nyirokcsomó értékelés lehetővé teszik multidiszciplináris konzultáció során az optimális kezelés meghatározását a túlkezelés elkerülése mellett, miközben minimalizálják a lokoregionális kiújulás vagy a távolság kockázatát.

Sebészet

Manapság a pajzsmirigy-műtétek gyakoriak (Svájcban évente 4000 eset), és nagyon biztonságossá vált, a halálozás aránya megközelíti a 0% -ot és a szövődmények aránya alacsony. 22 A szükséges műtét típusa természetesen függ a citológiai vizsgálattól és a nyaki nyirokcsomó állapotától, de a kontextustól is (életkor, pajzsmirigybetegség, személyes és családi kórtörténet, preferenciák, az orvosi csoport készségei és a beteg megválasztása). Tekintettel a korai stádiumú CDT kiváló prognózisára, a cél a betegség típusához és mértékéhez elegendő beavatkozás végrehajtása, a komplikációk minimalizálása mellett. Valóban, még a tapasztalt műtéti csoportok kezében is, a hypoparathyreoidizmus és a gége idegének visszatérő károsodása továbbra is jelentős és növekszik a műtét mértékével. 23 A CHUV-ban kifejlesztett diagnosztikai és nyomon követési pajzsmirigy-ultrahang-szakértelem lehetővé teszi a konzervatívabb hozzáállás lehetőségének előnyben részesítését.

Bethesda III csomó; rák kockázata 6-18% 19

3-6 hónap elteltével ajánlott megismételni a finom tűszívást. Az exemporán citológiai vizsgálat segíthet a véglegesebb diagnózis elérésében (Bethesda II, IV, V vagy VI). Ha azonban az eredmény beigazolódik (Bethesda III ismét), akkor aktív megfigyelést (AS), lobo-isthmectomiát (LIT) vagy teljes thyreoidectomiát (TT) javasolnak.