A palatinus amygdala egyoldalú hipertrófiája - folyamatos diagnosztikai és terápiás kihívás
A nádor mandula egyoldalú hipertrófiája - folyamatos diagnózis és terápiás kihívás
Első közzététele: 2018. szeptember 24
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Orl.1934.3.34
Absztrakt
A nádor mandula egy nyirokszerkezet, a garat gyűrűjének része, amelyet Waldayer ismertetett. Anatómiailag felfedezhetjük a nádor mandulákat az orr-garat palatinus fossába, de a jelenlegi orvosi gyakorlatban néha a mandulák kétoldalú hipertrófiájával találkozhatunk, amelyek nagyon közel kerülhetnek egymáshoz. A nádor mandula egyoldalú hipertrófiája a gyakorlatban nem annyira gyakori, és széles etiológiájú. A szerzők megpróbálják naprakészen felvilágosítani az egyoldalú hipertrófia okait, különös tekintettel az egyes patológiák különböző terápiás módjaira.
Összegzés
A nádori mandulák olyan nyirokszerkezetek, amelyek a Waldayer garat nyirokgyűrűjéhez tartoznak. Bár a nádori mandulák általában az amygdala páholy szintjén helyezkednek el, a jelenlegi gyakorlatban gyakran találkozunk méretük növekedésével, amely meghaladja a két amygdala oszlopot. A palatinus amygdala egyoldalú hipertrófiája meglehetősen ritka klinikai entitás, nagyon változatos etiológiával. A szerzők a palatinus amygdala egyoldalú hipertrófiájának okainak áttekintését javasolják, külön kiemelve az egyes patológiák terápiás módozatait.
A palatinus mandulák a légzőrendszer és az emésztőrendszer metszéspontjában helyezkednek el, és a szájüregből, az ételből vagy a légkörből származó baktériumokkal és vírusokkal való megszakítás nélküli érintkezésnek vannak kitéve. A nádori mandulák a gyakori akut betegségek, de állandó krónikus fertőzésekké történő átalakulásuk helyszíne is.
A krónikus palatális mandulagyulladás az amygdala nyirokszövet szaprofita és parazita csíráival való telítettség következménye, amelyet e szerv összes alkotóelemének különböző fokú hiperpláziája és a különféle csírákat tartalmazó túrótömegek kriptáiban való jelenléte jellemez.
Anatómopatológiai szempontból a krónikus mandulagyulladás hipertrófiás vagy atrófiás lehet. Felnőtteknél a kötőszövet jobban hipertrofálódik, gyermekeknél a nyirokszövet. Az amygdala kripták hosszúkásak, hipertrófiás formában vagy kanyargósak, atrófiás formában. Ezeknek a kriptáknak a tartalma: pikkelyes sejtek, szétesett leukociták, sejtpusztulás termékei (zsírsavak, koleszterin), élelmiszerrészecskék, mészkőpor és a szájüreg szaprofita csírái.
A nádori mandulák hipertrófiája lehet szimmetrikus, kétoldalú (leggyakoribb) vagy egyoldalú. A palatinus amygdala egyoldalú hipertrófiája meglehetősen ritka klinikai entitás, változatos etiológiával.
Az egyoldalú mandulahipertrófia diagnózisa magában foglalja az anamnézist, a klinikai vizsgálatot és a paraklinikai vizsgálatot, míg a biopszia után elvégzett hisztopatológiai vizsgálat megállapítja a határozott diagnózist (1. ábra).
A tünetek általában elhalványultak, lassúak és progresszívek: fokozatos változások vannak a hangban, kiütések, laterocervicalis lymphadenopathia. Leggyakrabban fájdalom nélkül jelentkezik, és véletlenül egy rutinvizsgálat során fedezik fel (a periamygdalianus flegmon kivételével). Az előzményeknek tartalmazniuk kell a kockázati tényezőkről szóló információkat: dohányzás, fogyás, éjszakai izzadás, egyéb lymphadenopathia (1) .
A bucopharyngoscopiával végzett klinikai diagnózis kiemeli a mandulák aszimmetriáját, az esetleges nyálkahártya fekélyeket, depigmentációt vagy mandulacisztákat. A paraklinikai diagnózis teljes tesztkészletet és garatváladékot tartalmaz antibiotogrammal és antifungigrammal, amelyek hasznosak lehetnek fertőzések esetén. A képdiagnosztika magában foglalja a laterocervicalis ultrahangot, hogy kiemelje a kapcsolódó lymphadenopathiát; CT vagy MRI vizsgálat hasznos lehet az extracapsularis kiterjesztés (ha rosszindulatú daganatot gyanítanak), a parapharyngealis daganatok jelenlétében (2). Ebben az esetben a határozott diagnózist a mandulaműtét és a hisztopatológiai vizsgálat után állapítják meg.
Az etiopatogén tényezők között vannak olyan anatómiai tényezők, amelyek meghatározzák a palatinus mandulák aszimmetriáját (a mandulaház változó mélysége, az elülső oszlopok aszimmetriája), fertőző betegségek (tuberkulózis, HPV, szifilisz, aktinomikózis, szarkoidózis, gombák, klamidia, mandulák, flegmon, flegmon) ), jóindulatú daganatok (papilloma), rosszindulatú daganatok (laphámsejtes karcinóma, leukémia, limfóma, egyéb ritka daganatok, például extramedulláris plazmacytoma) - 2. ábra.
Az egyoldalú amygdala hipertrófia differenciáldiagnózisát parapharyngealis tályogokkal, a retrofaryngealis térben elhelyezkedő parapharyngealis daganatokkal, a nyaki ganglionok primer daganatára adott reaktív immunválasszal, mély parotid lebeny tumorokkal, belső carotis artéria aneurysmával .
Az amygdala nyiroktüszők hiperpláziája miatt lágy vagy egyszerű mandulahiutrophia fordul elő kisgyermekeknél. A mandulák megnagyobbodtak, halványak, puhák, lenyomhatók és mechanikus légzést, nyelést, fonációs és reflexzavarokat okoznak (száraz, irritáló köhögés).
Különösen felnőtteknél tapasztalható súlyos amygdala hipertrófia, amelyet az amygdala szövet kötőhártya-szaporodása okoz. A nagy, vörös, szilárd vagy vonakodó mandulák látható kriptákkal ugyanazt a klinikai képet adják, mint a lágy forma, amelyhez hozzáadódik a fertőző elem (ismételt angina).
Az irodalomban kevés utalás található a mandulák biopsziájának szerepére. Shah és mtsai. a finom tűvel történő aspirációt (FNA) biztonságos és hatékony eljárásnak tekinti a limfóma és a laphámrák diagnosztizálásában. Jelentésük szerint a hagyományos technika a legalkalmasabb a laphámsejtes rákos elváltozásokra, míg az FNS a legalkalmasabb a nyálkahártya-elváltozásokra, ahol a hagyományos technikákat nehéz végrehajtani, vagy csak krónikus felületes gyulladás korlátozza. A szerzők makroszkóposan látható elváltozásokat vizsgáltak, de a klinikailag egészséges, egészséges szöveteken az FNS-hez kapcsolódó dolgokat nem említettek, például a nádor mandulájának egyoldalú hipertrófiáját (4). .
Figyelembe véve, hogy a legtöbb onkológiai elváltozás növekedési szubsztrátja a neoformációs erek fejlődésének, voltak olyan szerzők, akik megpróbálták megszerezni a tumor angiogenezisének mintázatát az amygdala szövet mikrovaszkuláris sűrűségének immunhisztokémiai bizonyítékaival, ami lehetővé tette a sérülés helyes diagnosztizálását és az optimális terápiás magatartás megállapítása (5) .
A palatinus amygdala leggyakoribb rosszindulatú daganata a laphámsejtes karcinóma, amely leggyakrabban a palatinus mandula egyoldalú hipertrófiájaként vagy nyálkahártyájának fekélyeként jelentkezik. A limfóma a második rosszindulatú daganat, amelyet ezen a területen találnak, és gyakran megjelenik egy submucosalis képződményként, amely növekedésével mandula aszimmetriát okoz (3. ábra).
Spinou és mtsai. összefüggést talált a rosszindulatú daganatok megnövekedett előfordulása és: 45 év feletti életkor, férfi nem, fogyás, éjszakai izzadás, mandula nyálkahártya fekélyek vagy nyaki nyirokcsomó nyirokcsomó között (6). Cinar szerint számos tényezőnek fel kell vetnie a malignitás gyanúját a mandula aszimmetriája esetén, például: a palatinus amygdala szokatlan megjelenése (daganatok, fekélyek, depigmentációs területek), a szisztémás tünetek megjelenése (láz, éjszakai izzadás, dysphagia, súlycsökkenés), a lehetséges lokális kiterjesztés jelei (laterocervicalis lymphadenopathia) és a beteg kórtörténete (immunszuppresszió vagy rosszindulatú daganatok egyéb kórtörténete). Abban az esetben, ha ezek a tényezők nem fordulnak elő, a beteget klinikailag ellenőrizni kell, elkerülve ezzel a mandulaműtétet (7). .
Mivel a mandulák aszimmetriája rosszindulatú patológiát rejthet, általában a mandulaműtét a javasolt kezelés. Vannak olyan tanulmányok, amelyek "várakozás és látás" hozzáállást javasolnak, hogy elkerüljék a felesleges műtéteket és szövődményeit, ha nincsenek más kapcsolódó kockázati tényezők. A legújabb tanulmányok rámutatnak a garat-mandula rák és a helyi HPV-fertőzés összefüggésére. Így a mandularákos elváltozásokon végzett HPV genotipizáló tesztek az esetek 45-70% -ában kimutatták a vírus DNS jelenlétét, ami megköveteli a vírusfertőzés detektálását az egyoldalú tonsillar hypertrophia diagnosztikai algoritmusában, a későbbi diagnosztikai viselkedés megállapításával (8) .
Gyermekgyógyászati betegeknél sok vita van a rutin tonsillectomia kapcsán a malignitás gyanúja esetén, az egyoldalú tonsillar hypertrophia összefüggésében. Prim és munkatársai tanulmányozták a Waldayer gyűrűs limfoproliferatív folyamatainak előfordulását a gyermekpopulációban, szisztematikusan javasolva a mandulaműtétet immunokompetens betegeknél, akiknél a palatalis mandula progresszív és egyoldalú hipertrófiája volt, valamint immunhiányos betegeknél, bármilyen típusú amygdala hipertrófiában. Bár a limfoproliferatív folyamatok előfordulása nagyon alacsony volt, biopsziával kísért tonsillectomiát javasolnak egyoldalú hipertrófiában szenvedő betegeknél, függetlenül a betegek immunokompetens státuszától (9) .
2015-ben Hwang et al. rendszerez és javaslatot tesz egy kezelési algoritmusra egyoldalú tonsillar hypertrophiában szenvedő betegek számára, felnőtteknek és gyermekeknek egyaránt (10) (4. ábra).
A palatinus mandulák aszimmetriája esetén el kell gondolkodni a kapcsolódó rosszindulatú patológia fennállásának lehetőségén. A mandulák aszimmetriája nem lehet abszolút javallata a mandulaműtétnek. A rosszindulatú betegség gyanúja nélküli egyoldalú mandulahipertrófia esetén a beteget szigorúan klinikai és paraklinikai szempontból is követni kell. Ha vannak társított kockázati tényezők, a kezelés a mandulaműtétből áll, szövettani vizsgálattal.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.