A palliatív ellátás elméletének és gyakorlatának szempontjai - Ingyenes letöltés PDF

Rövid leírás

Töltse le a palliatív ellátás elméletének és gyakorlatának szempontjait.

Leírás

ELMÉLETI ÉS GYAKORLATI SZEMPONTOK A PALIATÍV GONDOZÁSBAN

A hippokratészi eskü - A modern megfogalmazás A Hippokratészi eskü modern megfogalmazása, amelyet az Orvostudományi Világszövetség elfogadott az 1975-ös genfi nyilatkozatban: „Miután felvettem az orvosi hivatásba, ünnepélyesen vállalom, hogy életemet az emberiség szolgálatának szentelem; Megtartom a tiszteletemet és hálámat, amivel a tanáraim tartoznak nekik; Lelkiismerettel és méltósággal fogom gyakorolni a hivatást; A betegek egészsége szent kötelesség lesz számomra; Megtartom a betegek által rám bízott titkokat haláluk után is; Mindenképpen megtartom az orvosi hivatás becsületét és nemes hagyományait; Kollégáim testvéreim lesznek; Nem engedem, hogy kötelességem és a páciens között nemzetiségi, faji, vallási, pártbeli vagy társadalmi státusz szempontjai keveredjenek; Az emberi életet a kezdetektől fogva még fenyegetés alatt is teljes mértékben tiszteletben tartom, és nem használom orvosi ismereteimet az emberiség törvényeivel ellentétben. Ezt az esküt ünnepélyesen, szabadon, tiszteletemre teszem! ”

Megjegyzés: Az ebben a cikkben bemutatott információk és vélemények a szerzőké; nekik volt a legjobb szándékuk ennek az anyagnak az elkészítésében, és megpróbálták biztosítani a beteg gondozási és gyógyszeres ajánlásainak helyességét. A szerzők és a kiadó azonban nem tehetők felelőssé semmilyen mulasztásért vagy hibáért. Az olvasók felelőssége, hogy bármilyen gyógyszer használata előtt olvassák el a betegtájékoztatót - a gyártó által kiadott termékjellemző.

GABRIELA RAHNEA NIĂ (koordinátor) ANDA-NATALIA CIUHU ROXANA ANDREEA RAHNEA NIĂ DRAGORA EUGEN FRÂNCU

ELMÉLETI ÉS GYAKORLATI SZEMPONTOK A PALIATÍV ÁPOLÁSBAN I. kiadás

EGYETEMI KIADÓHÁZ Bukarest, 2013 3

GYÓGYSZER Gyűjtemény Tudományos referens: Prof. univ. Dr. doc. Doina Onicescu

Szerkesztő: Gheorghe Iovan Műszaki szerkesztő: Eng. Cristian Stanciu I. borító: René Magritte, „A nagy család”

A Nemzeti Tudományos Kutatási Tanács (C.N.C.S.) által elismert kiadó

A Román Nemzeti Könyvtár CIP leírása A palliatív ellátás elméleti és gyakorlati vonatkozásai/dr. Gabriela Rahnea Niţă (koordinátor), Anda-Natalia Ciuhu, Roxana Andreea Rahnea Niţă, Dragoº Eugen Frâncu. - Bucureºti: Editura Universitarã, 2013 ISBN 978-606-591-745-3 I. Rahnea-Niţã, Gabriela (koordinátor) II. Ciuhu, Anda-Natalia III. Rahnea-Niţa, Roxana Andreea IV. Frâncu, Dragoº Eugen 616-083 DOI: (digitális objektum azonosító): 10.5682/9786065917453

Forgalmazás: tel .: 021-315.32.47/319.67.27/0744 SZERKESZTŐ/07217 KÖNYV [e-mail védett] O.P. 15, C.P. 35, Bukarest www.editurauniversitara.ro

BEVEZETÉS. Roxana Andreea Rahnea Niţa

A PALIATÍV GONDOZÁS ELVEI ÉS FILOZÓFIA. Gabriela Rahnea Niţa

III. FÁJDALOM. Anda-Natalia Ciuhu

IV. A FÁJDALOMTÁL MÁS TÜNETEK. Gabriela Rahnea Niţa

V. SÜRGŐSÉGEK A PALIATÍV ÁPOLÁSBAN. Gabriela Rahnea Niţa

VI. A KINETOTERÁPIA SZEREPE A PALIATÍV GONDOZÁSBAN. 103 Roxana Andreea Rahnea Niţa VII. Kommunikáció a pácienssel. 107 Roxana Andreea Rahnea Niţă, Gabriela Rahnea Niţă VIII. KÖZLEMÉNY A CSALÁDDAL/GONDOSKOLÓKKAL/AKKEL, AKIK A BETEGSÉGÉRE VONATKOZNAK. 112 Anda-Natalia Ciuhu IX. PALIATÍV ÁPOLÓ CSAPAT. 123 Anda-Natalia Ciuhu X. LELKI GONDOZÁS. 132 Dragoº Eugen Frâncu 5

II. A PALIATÍV GONDOZÁS ELVEI ÉS FILOZÓFIÁJA Gabriela Rahnea Niţă

- Véletlenszerű akaratlan fájdalom - önkéntelen cselekmény okozta; - Eljárási fájdalom - terápiás eljárás okozta. Fontos! A "dózis végi" fájdalom, egészen a közelmúltig az áttörő fájdalom egyik altípusának tekinthető, de a "háttér" fájdalom nem megfelelő kezelésének következménye. (8,11,12)

A fájdalom osztályozása Tipológia A daganat evolúciója: kompresszió, ischaemia, gyulladás A betegség előrehaladott stádiumában gyors fogyás, hiperkatabolikus folyamatok, immobilizáció révén; (GYACP) Antineoplasztikus terápia: kemoterápia, hormonterápia, sugárterápia, műtét Diagnosztikai vagy kezelési eljárások: vénapunkció, gerincvelő biopszia, ágyéki szúrás társult patológia (diabetes mellitus, angina pectoris, nyomásfekély) Nociceptív: szomatikus és visceralis Nem-európai ) Idiopátiás vagy pszichogén akut szomatizáció Krónikus áttörés Állandó, szakaszos, vegyes Korai stádium vs. előrehaladott betegség, gyógyítható betegség vs. halálos betegség;

Időtartam A betegség állapota/teljesítményállapota Válasz magas, közepes vagy nem reagáló kezelésre

1. ábra: Fájdalomértékelési skála Fájdalomértékelés: A kezelés kezdetén a beteget a hatáscsúcson vagy a beadott fájdalomcsillapító hatás végén újraértékelik, szükség esetén közbelépve. Ha a fájdalom kontrollált, a beteget 24 óránként, kezdetben, később hetente vagy 19 óránként újraértékelik.

Akut fájdalmas szindrómák: Leggyakrabban terápiás vagy diagnosztikai eljárások miatt. Diagnosztikai eljárások miatti akut fájdalom: Lumbális defektus okozta fejfájás: a műtét után néhány órával vagy nappal kezdődhet, kényelmetlenség formájában az occipitalisban, besugárzással a frontális régióban vagy a vállban, hányingerrel együtt 21

Jugular foramen szindróma

Occipitalis condylus szindróma

Sphenoid sinus szindróma

A fájdalom az ipsilateralis fülbe vagy mastoid régióba, a nyakba, az ipsilaterális vállba sugárzik, vagy a glossopharyngealis ideg neurózisában jelentkezik, syncope-val vagy anélkül. Jelek: ipsilaterális Horner-szindróma, szájpadlás, hangszalagok, sternocleidomastoid ideg vagy trapéz, diszfónia, diszfágia. Előfordulhat a nyelv ipsilaterális parézise is. Az egyoldalú nyakfájdalom, amelyet a nyaki hajlítás súlyosbít, súlyos lehet; Jelek: a nyak korlátozott mozgósítása, feszültség az occipito-nuchalis csomópont tapintásakor, az ipsilateralis hypoglossalis ideg bénulása. Fejfájás a csúcson, amelyet fokoz a nyakhajlítás. Jelek: koponyaideg diszfunkciók VI-XII, egy- vagy kétoldalúak. Bifrontális vagy retroorbitális fájdalom, besugárzással az időbeli régióban. Jelek: orrdugulás vagy diplopia, a VI koponyaideg parézise, uni vagy bilaterális. A fájdalom lehet folyamatos, paroxizmális vagy lancinos, a hátsó fossa daganatai vagy a leptomeningealis áttétek okozhatják. Lehet, hogy az akusztikus ideg neurinoma korai jele; ! Elrejtheti a kapcsolódó neoplazmát.

3. táblázat: Krónikus fájdalmas szindrómák a koponya alapjának befolyásolásával A perifériás idegrendszer krónikus fájdalmas szindrómái: (17,19) Gyakran a tumor inváziójának vagy kezelésének (műtét vagy sugárterápia) következményei. 28.

gyenge vagy mellékhatások elviselhetetlenek. (3) Két további lépést tárgyalunk, a IV. Szakaszt a nemzetközi kezelésekre (idegblokk, intrathecalis fájdalomcsillapítás) és az V. stádiumot, amely destruktív, irreverzibilis eljárásokat (kordotomia, thalamotomia) foglalhat magában. Minden lépés magában foglalhat adjuváns fizikai és pszichológiai eljárásokat is a fájdalomterápiában. (24) (2. ábra).

Figyelembe kell venni, ha minden más kezelés sikertelen volt olyan betegeknél, akik várható élettartama kevesebb, mint 3 hónap

Módosított WHO fájdalomcsillapítási skála Hrachya Nesesvan és Konstantin V. Stavin után

2. ábra: Módosított WHO skála 36

ha a fájdalom nem kontrollálható, és a mellékhatások elviselhetetlenek, váltson opioidra (opioid-konverzió). (8) ha a beteg más fájdalomcsillapító hatású kezelésen esett át (sugárterápia, kemoterápia, műtét), akkor az opioid dózisát titrálni kell, abban az értelemben, hogy a dózist fokozatosan csökkenteni kell az új hatékony dózisra. (4)

3. ábra: Fájdalomcsillapító kezelési terv 49

Fontos! Kerülje el a 2 különböző opioid használatát a fájdalomcsillapításra (csak akkor, ha csak az egyik nyújtott hatású a háttérben történő fájdalomcsillapításra, a második pedig rövid hatású az áttöréses fájdalom esetén) Kerülje a kettő használatát különböző beadási módok. A hatékony fájdalomcsillapító hatás elérése érdekében a felezési időt ötször kell elérni, így a hatékony fájdalomcsillapítás körülbelül 24 óra alatt települ. (23) Az elhúzódó felszabadulású formákat nem szabad 8 óránál gyakrabban beadni. (23) Az opioid dózisának meghatározásához soha ne kezdje a fentanil tapaszt. (3. ábra) SÚLYOS FÁJDALOM SZABÁLYAI:

Morfium keveredett Intrasite géllel

folyamatosan adható, de speciális eszközt igényel. Jelzi, ha gyors titrálásra (súlyos fájdalomra) van szükség, rövid hatású opioidokkal, korlátozott ideig, biztosítva a legmagasabb plazmaszintet, de kerülni kell a túlzott toxicitást, különösen a járóbeteg-kezelésben Nagyon ritkán, olyan betegeknél, akik más beadási formákra nem reagálnak, súlyos, kezelhetetlen fájdalom esetén külső katéterek vagy infúziós szivattyúk vagy beültethető szivattyúk alkalmazhatók, az adagolás dózisa sokkal alacsonyabb, fekélyes daganatok vagy fekélyek szintjén decubitus

4. táblázat: Opioid kezelések beadási módjai

AZ OPIOIDOK MELLETT HATÁSAI:

A nagy fájdalomcsillapító kezeléssel történő jó fájdalomcsillapítás a mellékhatások helyes megközelítését is jelenti, korai felismerésük, megelőzésük és megfelelő kezelésük révén. A kezelés során tolerancia alakul ki, beleértve a mellékhatásokat is, a székrekedés kivételével. A másodlagos tünetek fennmaradása/megismétlődése azt jelentheti: megnövekedett opioid dózisok (dóziscsökkentést és NSAID-k/paracetamol ± koanalgetikumok kombinációját igényli), funkcionális állapotváltozás (vese- vagy májkárosodás kialakulása/súlyosbodása, a betegség progressziója agyi áttét által) - változás opioid/alkalmazás módja (5. táblázat)

Opioid mellékhatások székrekedés

5. táblázat: Opioid mellékhatások 53

"Áttörés", majd az alapdózis lassan növekszik, az első fájdalomcsillapító kezelésétől, a tünetek kialakulásától és a "szükség szerinti" dózisigénytől függően. (34)

4. ábra: Opioid echianalgesia 55

- szelektív intraspinalis neurolysis; - szimpatikus blokád a gliagealis cöliákiában fej- és nyaki daganatokban, celiaciás plexus a felső hasi daganatokban vagy a felső hypogastricus plexus kismedencei daganatokban, opioidok közül, jelentős mellékhatásokkal. (30) Szedációt, károsodott kogníciót, székrekedést vagy fáradtságot válthat ki, gyakran súlyos. (36)

6. táblázat: Opioid kezelés májkárosodásban Idegsebészeti eljárások: - Kordotomia indikációval egyoldali fájdalom esetén, amely nem haladja meg a középvonalat; - Myelotomia: súlyos visceralis fájdalomban szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak más kezelésekre; 57

- Hipofizektómia: súlyos, diffúz fájdalom esetén, amelyet metasztatikus betegség, például mell- vagy prosztatarák okoz, hormonális állapothoz kapcsolódóan; - Thalamotomia: kontrollálhatatlan neuropátiás fájdalommal/allodynia/hyperpathiás fájdalommal járó betegeknél; - Cingulotomia: súlyos fájdalom, diffúz/több helyen; - Trigeminalis traktotomia: olyan betegeknél, akiknél a fej és a nyak rákja egyoldalúan lokalizálódik, és a trigeminus ideg mentén kezelhetetlen fájdalom van; - Mesencephalotomia: az ellenoldali arcon, nyakon és vállon elhelyezkedő rákos fájdalom; (19) Fontos! Az erős opioidoknak nincs "mennyezeti" hatása.

7. táblázat: Opioid kezelés vesekárosodás esetén 58

Ne feledje: A daganatos betegek fájdalomcsillapítása a betegség minden szakaszában fontos lépés a kiváló életminőség elérésében. A kezelés elsősorban gyógyszeres kezelés. A kezelés megkezdésekor a következőket kell figyelembe venni: a fájdalom intenzitását, jellemzőit, a fájdalom szindróma altípusát, amelyhez tartozik, a beteg személyiségét. A gyógyszer beadása "rögzített órákon" történik, a legkevésbé invazív módszerrel, amely a betegre jellemző (szájon át táplálható betegeknél), a legkényelmesebb dózis alkalmazásával. Előnyös, ha több különböző gyógyszercsoportot kombinálunk a fájdalomcsillapító hatás erősítésével és a mellékhatások minimalizálásával, de az iniciálást egymás után kell elvégezni a tolerálhatóság helyes meghatározása érdekében. Minden alkalommal be kell állítani a "szükség szerint" gyógyszert és adagot a fájdalom megjelenése érdekében. A fájdalomcsillapító kezeléssel a beteg értékelését és újraértékelését rendszeresen végezzük, a fájdalomkontrolltól függően. A beteget és családját be kell vonni a kezelésbe.

Irodalomjegyzék 1. Ripamonti C. I., Symposium Article-fájdalomkezelés, Ann. Onc. 2012 23: doi: 10.1093/annonc/mds360; 2. Hanáček J. A fájdalom kórélettana, Jesseniova előadó kar PPT előadása, 2013; 3. Cancer Pain Management (2010) A British Pain Society perspektívája, amelyet a Palliatív Orvosi Szövetség és a Királyi Háziorvosok Főiskolája támogat. 4. Broadfield L, Banerjee S, Jewers H, Pollett AJ, Simpson J., Iránymutatások a rákkal kapcsolatos fájdalom kezelésére felnőtteknél. Támogató ellátás Cancer Site Team, Cancer Care Nova Scotia, 2005 5. Ripamonti CI, Santini D., Maranzano E., Berti M., Roila F., valamint az ESMO Útmutató Munkacsoport nevében a rákos fájdalom kezelése: ESMO Clinical Practice Irányelvek, Ann. Onc. 2012 23: vii139-vii154.; 6. Christo P J., Mazloomdoost D., Rákfájdalom és fájdalomcsillapítás. Ann N Y Acad Sci. 2008 szeptember; 1138: 278–298. doi: 10.1196/annals.1414.033 59

35. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, Davis C, Fallon M, McQuay H, Mercadante S, Pasternak G, Ventafridda V; Stratégiák az orális morfin káros hatásainak kezelésére: bizonyítékokon alapuló jelentés. J Clin Oncol. 2001. május 1.; 19 (9): 2542-54. 36. Smith TJ, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, Boortz-Marx RL, Buchser E, Català E, Bryce DA, Coyne PJ, Pool GE; Beültethető kábítószer-szállító rendszerek vizsgálati csoport, Egy beültethető gyógyszer-szállító rendszer randomizált klinikai vizsgálata összehasonlítva a refrakter rákfájdalmak átfogó orvosi kezelésével: a fájdalomra gyakorolt hatás, a gyógyszerrel kapcsolatos toxicitás és a túlélés J Clin Oncol. 2002. október 1.; 20 (19): 4040-9.

IV. A FÁJDALOMTAL MÁS TÜNETEK Gabriela Rahnea Niţă

Okok Mikrocelluláris tüdőrák Nem mikrocelluláris tüdőrák

Pericarditis Pulmonalis carcinomatosis Endobronchialis rendellenességek Tracheális és bronchiális tumorok Mediastinalis kompressziós szindróma Légzőszervi fertőzések

KEZELÉS Kemoterápia Kemoradioterápia (6) Ismételt torakézis (hetes túlélési idővel rendelkező betegeknél), Leeresztőcső pleurodézissel vagy anélkül Kis katéterek Pericardocentesis Nagy kortikoszteroid dózisok Nagy dózisú kortikoszteroidok Lézeres terápia Kortikoszteroidok Krioterápiás terápia

Hörgőtágítók kortikoszteroidok oxigéngátlók ACE diuretikumok oxigén antikoagulánsok transzfúziók

COPD/bronchiális asztma Szívelégtelenség Tüdőembólia

1. táblázat: A dyspnoe korrigálható okainak kezelése 66

2. Reddy SK. Parsons HA. Elsayem A. Palmer JL. Bruera E. A dyspnoe jellemzői és összefüggései előrehaladott rákos betegeknél. J Palliat Med.2009; 12: 29–36. 3. Currow DC. Smith J. Davidson miniszterelnök. Newton PJ. Agar MR. Abernethy AP. Különböznek-e a dyspnoe pályái prevalenciájában és intenzitásában az élet végi diagnózis szerint? Egymást követő kohortvizsgálat. J Fájdalomtünet kezelése.2010; 39: 680–690. 4. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP, Dyspnea áttekintés a palliatív ellátási szakember számára: kezelési célok és terápiás lehetőségek. J Palliat Med. 2012 január; 15 (1): 106–14. 5. Elmqvist MA. Jordhoy MS. Bjordal K. Kaasa S. Jannert M. Egészségügyi életminőség az élet utolsó három hónapjában előrehaladott kóros betegeknél. Támogassa a Care Cancer-t. 2009; 17: 191–1988. 6. Lupattelli M, Maranzano E, Bellavita R és munkatársai, Shortcourse palliatív sugárkezelés nem kissejtes tüdőrákban: prospektív vizsgálat eredményei. Am J Klinika Oncol, 2000. február; 23 (1): 89-93. 7. Szarv LW. Terminális dyspnoe: hospice megközelítés. Am J Hospice palliatív ellátás 1992; 9: 24-32. 8. Abernethy AP. Wheeler JL. Teljes légszomj. Curr Opin Támogatja a Palliat Care-t. 2008; 2: 110-113.

Emésztési tünetek:  Hányinger és hányás Definíció Az émelygés kellemetlen érzés, amely az ételtől való idegenkedéssel és a közelgő hányásérzéssel jár. A hányás a gyomortartalom szájba juttatása, amelyet hányinger előz meg vagy sem. Az émelygés bosszantóbb, mint a hányás, sok beteg elfogadja az alkalmi hányást, ha már nem émelygik. Etiológia Az émelygés és hányás etiológiai tényezői a következők: lokálisan előrehaladott rosszindulatú daganatok (gyomor-, hasnyálmirigy-, oropharyngealis rák), májáttétek, peritoneális carcinomatosis, ascites, obstrukció 68

vagy nyelőcső-kompresszió, bélelzáródás (mechanikus vagy perisztaltikus elégtelenség), daganatok és agyi áttétek intrakraniális hipertóniával, vestibularis daganatok, autonóm neuropátia (paraneoplasztikus szindrómák, cukorbetegség, alkoholizmus), vese- vagy májelégtelenség, gyomor-dysplasia, hypercalcaemia, ), gyógyszerek (opioidok, antikolinerg szerek, kemoterápia, NSAID-ok, vas, karbamazepin, hörgőtágítók, ösztrogének), sugárterápia (1). Terápiás kezelés Az általános intézkedések a reverzibilis okok (gyógyszerek, hiperkalcémia, urémia, gasztroenteritis, székrekedés, köhögés, fertőzések, szorongás és depresszió) azonosításában és kezelésében állnak. Az antiemetikumok hatással lehetnek: a központi idegrendszerre, valamint kettős hatásra, a központi idegrendszerre és a gyomor-bél traktusra (2) (2. táblázat) Központi idegrendszer Hyoscine Hydrobromide - 10 mgx3/nap Cyclizine - 50-100 mg/nap Levomepromazin - 5-25 mg/nap Haloperidol - 5 mg/nap Lorazepam - 1-3 mg/nap Nabilon

Központi idegrendszer és gyomor-bél traktus Metoklopramid - 10-20 mgx4/nap, Domperidon Ondansetron - 8 mgx3/nap, Granisetron - 3 mg/nap, Palonosetron - 1 f 250 mikrogramm/2 nap vagy 1 TB 500 mg/nap Dexametazon - 8 mg/nap

2. táblázat Az antiemetikumok osztályozása hatásmechanizmus szerint Fontos! Az émelygés és a hányás mechanizmusai összetettek, több utat is érintenek; gyakorlati megközelítés a legvalószínűbb hatású antiemetikum, majd egy második gyógyszer kiválasztásával gyakran hatékony (3). 69

Irodalomjegyzék 1. Rahnea Niţă G, Confuzia, Az otthoni palliatív ellátás összefoglalója, szerkesztette Olăroiu M, szerk. Román Orvosi Élet, Bukarest, 2004; 36-37. 2. Fainsinger RL, Bruera E. A dehidráció kezelése végérvényesen beteg betegeknél. J of Palliat Care 1994; 10: 55-59. 3. Barraclough J. A palliatív ellátás ABC-je: Depresszió, szorongás és zavartság, BMJ 1997; 315: 1365. 