A sclerosis multiplex az első vonalbeli kezeléseken túl - Swiss Medical Review
összefoglaló
Jelenleg sarkalatos periódust élünk a relapszáló remitáló sclerosis multiplexben szenvedő betegek kezelésében. Valójában az új kritériumok alkalmazása lehetővé teszi a korai diagnózis felállítását, vagyis olyan szakaszban, ahol a rendelkezésre álló immunkezelések nagy valószínűséggel megmutatják maximális hatékonyságukat. A terápiás választék szélesedik, de összetettsége is. Ezért minden beteg számára külön-külön kell pontosan felmérni a betegség súlyosságának mértékét, hogy a kezelést a lehető legmagasabb arányú haszonnal lehessen kezelni.
Bevezetés
A szklerózis multiplex (MS) a központi idegrendszer (CNS) krónikus betegsége, amelyet történelmileg autoimmun gyulladásos állapotnak tekintenek. Az SM etiológiája a mai napig ismeretlen, de valószínűleg a genetikai hajlamhoz, a környezeti tényezőkhöz és az immunrendszer diszregulációjához kapcsolódó immun tolerancia megbomlásának eredménye. Mind a gyulladásos, mind a neurodegeneratív mechanizmusok szerepet játszanak ebben a betegségben, de hogy ezek szekvenciálisak vagy függetlenek-e, még mindig nem biztos.
Az elmúlt években jelentős előrelépés történt az SM megértésében, különös tekintettel az immunrendszer szerepére. A gyulladás túlsúlyát többek között alátámasztják a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) klinikai túlfeszültségei és aktivitása, valamint egy nagy genetikai tanulmány, amely azt mutatja, hogy az SM-ben gyakorlatilag minden deregulált gén kódolja a gyulladás mediátorait. 1 A neurodegeneratív periódust a klinikai járványok lelassulása, 2 a neurológiai fogyatékosság progresszív felhalmozódása és az MRI aktivitásának elvesztése jellemzi az agy atrófiájának kialakulásával. Felvetődött egy gyulladástól független neurodegeneratív hipotézis. 3,4 A szerzők többsége ugyanakkor egyetért abban, hogy a neurodegeneráció, legalábbis a betegség korai szakaszában, másodlagos a gyulladás miatt. Ezért indokolt a gyulladás elleni küzdelem, ezért hasznos a betegséget moduláló terápia (DMT), amelyet az alábbiakban tárgyalunk. A neuroprotektív vagy akár a neuroregeneratív kezelések mindazonáltal hasznosak lehetnek, tekintettel az SM előrehaladott stádiumában elérhető DMT-k hatásának hiányára. 6.
Az SM terápiás tája az elmúlt években megváltozott a piacra érkező gyógyszereknek köszönhetően, de a diagnosztikai kritériumok megújításának is köszönhető az SM MRI jellemzői alapján. 2001 óta az SM elváltozások terjedésének időbeli követelményei és e kritériumok legutóbbi, 2011 májusában közzétett frissítése 7 lehetővé tette bizonyos betegek diagnózisának felállítását az első MRI során, ha az elváltozások Hegek és aktív az elváltozásokat egyidejűleg észleljük, feltéve, hogy az elváltozások lokalizációja jellemző. Ez a változás sok betegnél javítja a korai diagnózist, de különös figyelmet igényel a differenciáldiagnózis ebben a korai szakaszban történő megállapítása érdekében, hogy kizárja a többi központi idegrendszeri állapotot.
Tájékoztassa a beteget az összes kezelési lehetőségről
A beteget pontosan tájékoztatni kell a rendelkezésre álló kezelési lehetőségekről, azok előnyeiről és hátrányairól. A gyógyszer kiválasztásakor elengedhetetlen a beteg képessége a helyes betartásra.
Míg az úgynevezett első vonalbeli DMT-k (béta-interferonok, glatiramer-acetát) jótékony hatást mutattak az SM progressziójára, a közelmúltban érkeztek új, hatékonyabb, de hosszú távon kevésbé vonzó és ismeretlen biztonsági profilú molekulák., megköveteli az egyes betegek terápiás választásának individualizálása felé történő elmozdulást.
Jelenleg négy injektálható DMT-t engednek be az első sorba a relapszáló remitáló MS-ben (RR): három béta-interferont (Avonex, Betaferon, Rebif) és glatiramer-acetátot (Copaxone). Klinikailag és MRI-vel mérve a betegség aktivitására gyakorolt hatékonyságuk bizonyított és meggyőző: jótékony hatást mutattak ki azáltal, hogy a relapszusok éves arányát átlagosan 30% -kal csökkentették a placebóhoz képest. A relapszusok gyakoriságának összehasonlítása a DMT előtt és alatt lehetővé tette a post hoc elemzések során, hogy ugyanazon beteg esetében körülbelül 70% -os csökkenés figyelhető meg. 8 A vizsgálatok során tesztelt ezen kezelések terápiás programjának optimalizálása azt mutatta, hogy korai kezelésük jelentős előnyt jelent a beteg számára, és feltételezi a terápiás eredményeket.
Biztonságuk hosszú távon továbbra is meggyőző, tudván, hogy az első injekciós DMT svájci regisztrációja 1996-ra nyúlik vissza, több éves terápiás teszteket követően. Ezek az injektálható DMT-k azonban továbbra is részben hatékonyak, és a betegség progressziójára gyakorolt hosszú távú hatásuk nem egyértelmű. Injektálható beadási módjuk és mellékhatásaik szintén befolyásolhatják a toleranciát és a megfelelést. Ezért a klinikai gyakorlat hatékonyságának hiánya esetén, amelynek az SM stabilizálására kell törekednie, hatékonyabb alternatívákat kell fontolóra venni.
Az első vonalbeli kezeléseken és a terápiás újításokon túl
Natalizumab, második vonalbeli kezelés
A natalizizabot (NTZ; Tysabri) az RRMS aktív formáira írják fel, különösen azokra, amelyek nem reagálnak az első vonalbeli terápiára. Magasan kiválasztott betegeknél másod- vagy első vonalbeli kezelésként hagyják jóvá. Az NTZ 68% -kal csökkenti a relapszusok gyakoriságát egy placebo csoporthoz viszonyítva, valamint az MRI-ben az új elváltozások számát. Ezért fontos terápiás eszköz azoknak a betegeknek, akik elkerülik az első vonalbeli injekciós DMT-ket.
Az NTZ kockázatot hordoz magában, amely az indikációját feltételezi, a progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML), a JC vírus (John Cunningham) reaktivációjának következménye. Becslések szerint az általános populáció körülbelül 50% -a hordozza a JC vírust, elsősorban a vesében és valószínűleg a csontvelőben. A PML gyakran halálos kimenetelű, és a túlélők többségében jelentős fogyatékosságot okoz. Mindazonáltal az NTZ-ben szenvedő PML-ben szenvedő betegek túlélési aránya jobb, mint más eredetű PML-es betegek túlélési aránya. A túlélés előrejelzői: a PML diagnosztizálásakor a fiatal kor, a PML diagnózisa előtt kevés fogyatékosság, valamint a tünetek megjelenése és a PML diagnózisa között rövid időköz. 9.