A stressz inkontinencia terápiája férfiaknál
Az inkontinencia sorozat 2. része
A stressz inkontinencia kezelése a férfiaknál - az inkontinenciáról szóló cikksorozat 2. része
Bцrgermann, Christof; Kaufmann, Albert; Sperling, Herbert; Stцhrer, Manfred; Rübben, Herbert
- elemeket
- Szerzői
- Ábrák és táblázatok
- irodalom
- Betűk és megjegyzések
- statisztika
Háttér: A férfi stressz inkontinencia ritka betegség, amelyet az esetek túlnyomó többségében iatrogenikusan okoznak. Különösen a radikális prosztatektómiák növekedése vezet a jövőben a férfi stressz vizeletinkontinencia előfordulásának növekedéséhez. A prosztatektómia utáni betegek többségénél a kontinencia átmeneti károsodása figyelhető meg. Mivel ez ritkán alapul a záróizom-szerkezet strukturális károsodásán, a spontán lefolyás kedvező.
Módszer: szelektív irodalomkutatás
Eredmények: Medencefenék képzés és/vagy gyógyszeres terápiák alkalmazhatók az időintervallum lerövidítésére, amíg szubjektíve kielégítő kontinencia nem érhető el. A korai posztoperatív kontinencia elérése érdekében egy ép záróizomzattal a párnázó anyagok submukozális injekciója is lehetséges. Azoknál a betegeknél, akiknek funkcionálisan nem megfelelő a záróizomzata, legyen az a harántcsíkolt izmok közvetlen károsodása vagy denerváció miatt, manapság számos sebészeti beavatkozás áll rendelkezésre. A mesterséges záróizom az arany standard e betegek terápiájában. A jól megválasztott és jól informált betegeknek minimálisan invazív eljárásokat is kínálhatnak, például szuburetralis hurok műtétet. Ez utóbbival kapcsolatban azonban jelenleg csak korlátozott számú tapasztalat áll rendelkezésre.
Következtetés: Először konzervatív terápiás intézkedéseket kell alkalmazni, ha a prosztatectomia utáni inkontinencia általános prognózisa kedvező. Ha a beteg nem jár sikerrel, jól informált betegeknél műtéti terápia javasolt.
A stressz inkontinencia az érintett férfiak életminőségének súlyos romlását jelenti. A férfiak stresszesebbnek tartják a sablonok viselésének szükségességét, mint a posztoperatív merevedési zavarok (6). A demográfiai változások következtében a kismedencei műtétek száma megnő. Ezért annak ellenére, hogy folyamatosan fejlesztjük a sebészeti és sugárkezelési technikákat, egyre inkább szembesülünk a posztoperatív stressz inkontinenciával a férfiaknál. A férfi stressz inkontinencia előfordulása jelenleg kevesebb, mint 1 százalék (7).
A társadalmi kontinencia iránti vágy erős és a terápiás újítások sokfélék. A társadalmi kontinens alatt azt értjük, hogy a beteg korlátozás nélkül mozoghat társadalmi környezetében. Általános szabály, hogy ez legfeljebb egy biztonsági sablon használatát jelenti naponta.
A következőkben a férfi stressz vizeletinkontinencia terápiás lehetőségeit mutatjuk be és kritikusan vitatjuk meg. Szelektív irodalomkutatás az „U.S. Országos Orvostudományi Könyvtár ". A „férfi stressz inkontinencia” és a „poszt-prosztatectomia inkontinencia” általános lekérdezés mellett célzott keresést végeztek a különféle terápiás és sebészeti módszerek után. Gyakran hiányoznak a prospektív randomizált vizsgálatok, amelyek összességében gyenge bizonyítékot eredményeznek.
Patogenezis és diagnosztika
A prosztatektómia utáni kontinens helyzetet pre-, intra- és posztoperatív tényezők befolyásolják. A műtét előtt például az életkor és az kontinencia állapota befolyásolja a posztoperatív eredményt. Intraoperatív módon fontos szerepet játszik az esetleges idegmegtartás, a sebész tapasztalata és a hólyagnyak megőrzése. Egyrészt a beteg megfelelő megfelelése hasznos lehet a műtét után, másrészt a medencefenéken változások tapasztalhatók a "férfiaknál való leereszkedés" (8) értelmében.
E tabutéma aktív megbeszélése a pácienssel döntő fontosságú a férfi stressz inkontinencia terápiájában. Kismedencei műtétben szenvedő betegeknél az orvosnak aktívan kérdeznie kell a kontinencia helyzetéről. Az első diagnosztikai lépésnek kórelőzménynek kell lennie gyógyszeres kezeléssel és társbetegségekkel együtt. Ezt kiegészíti a klinikai vizsgálat, a rákos és a keresztcsonti régió rektális és orientációs neurológiai vizsgálatával. A maradék vizelet szonográfia, a vizeletvizsgálat, a PAD teszt, a vizeletürítés naplója és az inkontinencia kérdőív kiegészíti a képet (például inkontinencia kérdőív - rövid formájú ICIQ - SF). Ezen alapvető diagnózis után konzervatív terápia, például medencefenék tréning, biofeedback, elektrostimuláció vagy gyógyszeres terápia indítható. Ha ezek a terápiás lépések nem vezetnek sikerhez, további diagnosztikát végeznek cisztoszkópiával, urodinamikával és szükség esetén radiológiai ábrázolással. Ennek végén vannak műtéti terápiás lehetőségek is. Ezek a legkevésbé invazív módszerektől, például párnázó anyagokkal végzett paraurethralis injekciós kezeléstől a műanyag hevederekig és a mű záróizmokig terjednek2. ábra gif ppt) (e2).
Medencefenék edzés, biofeedback, elektromos stimuláció,
Mágneses tér stimulálása
A műtéti úton kiváltott stressz vizeletinkontinencia után az első lehetőség a medencefenék edzése, esetleg biofeedbackel kombinálva. Két Cochrane-elemzés 2004-ben és 2007-ben hat, illetve tíz randomizált vizsgálat alapján gyorsabb javulást mutatott a medencefenék edzésben szenvedõ betegek csoportjában a kontinencia helyzetben a kontroll csoporthoz képest. Hosszú távon hat-tizenkét hónap elteltével ez a különbség azonban már nem volt jelentős (Asztal 1 gif ppt) (9, 10). A medencefenék tréningje tehát az inkontinencia periódusának rövidítésében rejlik, egy már pozitív spontán lefolyással.
Az elektromos és mágneses tér stimulálása a fizikoterápia két további lehetősége. Egy háromkarú vizsgálatban, amely összehasonlította a medencefenék edzését, az elektromos és mágneses tér stimulálását, a vizeletveszteség mindhárom csoportban kezdetben összehasonlítható volt több mint 650 g-val 24 órán belül. Négy hét elteltével a mágneses mező (72 g/24 h) és az elektromos stimuláció (83 g/24 h) előnye volt a medencefenék edzéssel (175 g/24 h) rendelkező kontrollcsoporthoz képest. Hat hónap elteltével azonban nem volt kimutatható különbség a csoportok között. Valamennyi csoportban a vizeletveszteség 24 óra alatt kevesebb volt, mint 10 g (11).
A stressz vizelet-inkontinencia kezeléséről nagyszámú esetsor található a férfiaknál. A 2. táblázat áttekintést nyújt a felhasznált anyagokról. Még ha a szerzők jó eredményekről is beszámolnak, a bizonyítékok gyengék. A szerotonin és noradrenalin újrafelvétel gátló duloxetin bevezetése óta a stressz vizeletinkontinencia kezelésére további gyógyszeres terápiás lehetőség áll rendelkezésre. A hatás egyrészt a detrusor ellazulásán és a sima húgycső izmainak egyidejű összehúzódásán, másrészt a harántcsíkolt záróizomzat tónusának növekedésén alapul, amelyet a sacralis medullában elhelyezkedő Onuf-mag közvetít. A radikális prosztatektómiát követő 112 betegen végzett randomizált vizsgálat az első 16 hétben jelentős előnyt mutatott a kontinenciával kapcsolatos életminőségi paraméterek szempontjából (12). Nincs jóváhagyás a stresszel járó vizeletinkontinencia kezelésére férfiaknál, így ez egy nem engedélyezett alkalmazás, amelyet a kezelés megkezdése előtt közölni kell a pácienssel és dokumentálni kell.
Ha a konzervatív primer terápia kudarcot vall, a betegnek különféle műtéti eljárások állnak rendelkezésre a további vizsgálatok után a posztoperatív stressz vizeletinkontinencia javítása érdekében.
Paraurethralis injekciós kezelés -
Sphincter injekciók - "töltőanyagok"
A rendszer egy léggömbből áll, amely egy 12–14 cm hosszú csövön keresztül egy portrendszerhez van csatlakoztatva. A beültetés perinealis bemetszéssel történik röntgensugárzás vezérlésével, egy léggömböt helyeznek el a hólyag nyakának mindkét oldalán, és mindegyiket 1 ml kontrasztanyag oldattal töltik meg. A két port a herezacskó alá viszik. A rendszer meggyógyulása után a léggömböket fokozatosan töltik át a portrendszereken, amíg kielégítő kontinencia nem érhető el. Két esetsorban a betegek 59-90 százalékánál javulást lehetett kimutatni. Ezzel szemben magas a felülvizsgálati arány, 27,4-30,6 százalék (e13, e14). A paraurethralis ballon beültetését (e15) követően súlyos szövődményeket, például rektális perforációt is leírtak.
Suburethral hevederek - "hím hevederek"
Az első mű a hevederes szobrászatról a 20. század elején származik. Az elv a húgycső passzív, félköríves tömörítése. Ez a dorzális perfúziót nem befolyásolja, és alacsonyabb atrófiás kockázattal jár, mint a mesterséges záróizomnál (3. ábra gif ppt) (15). A mai napig számos módosítást írtak le a hurok anyagára, a műtéti hozzáférési útra, a hurok lefutására, valamint a hurok elhelyezésére és rögzítésére vonatkozóan. A következőkben ezért néhány hurokrendszer beültetését mutatjuk be példaként.
Thüroff és mtsai. 20 betegnél sikeresen alkalmazott autológ fascia hurok (e16). Ezt a hagymás húgycső körül vezetik, és a rectus fasciához rögzítik. Az átlagos sablonhasználat a nap folyamán 7,8-ról 1,5-re csökkent. A probléma az, hogy ebben a technikailag megterhelő műtétben a hurokfeszültséget úgy kell megválasztani, hogy a páciens kellően kontinenssé váljon, anélkül, hogy túl korrigálódna (4).
Szilikonnal bevont, hosszan tartó hálót hat csontcsavarral rögzítenek a szeméremhez úgy, hogy az a hagymás húgycső körül nyugodjon, és 60 cm H2O növekedéssel járjon a húgycső ellenállásában. Ez a húgycső-kompresszió javítja az inkontinenciát.
Ebben a rendszerben egy meghosszabbított hurok csatlakozik az úgynevezett Variotensorhoz a rectus fascia felett. A hurokfeszültség csavaros mechanizmussal állítható be.
Mint a nőknél, ezeket is elhúzódó hurkokként húzzák át az obturator foramen-en. Ennek során a műtéti úton előidézett süllyedés korrigálódik a férfiaknál. A rendszert átengedjük a hagymás húgycső körül, és a végeket felhúzzuk. Ez vezet a feszültségmentes emelkedéshez és a húgycső fiziológiai helyzetbe történő újrapozícionálásához, ami az kontinencia javulásához vezet. Ez egyértelműen megkülönbözteti a többi hevederrendszertől.
A 4. táblázat (gif ppt) számos esetsorozatot mutat be a ballon összenyomásával és a parittya plasztikai műtétével. Összefoglalva, ezeknek a minimálisan invazív műtéti módszereknek az alkalmazása az enyhe vagy közepes inkontinencia esetén kielégítő kontinencia-rátát eredményez alacsony komplikációs arány mellett. A mű záróizom előnye az egyszerűbb beültetésben rejlik. Ezen ígéretes technikák végső értékelése a jelenlegi adatok alapján nem lehetséges.
Mesterséges húgyhólyag záróizom - mesterséges záróizom
A mesterséges záróizom az aranystandard a férfi stressz vizeletinkontinencia kezelésében, és egyetlen más eljárás sem ér el hasonló kontinencia arányt a poszt-prostatectomia utáni inkontinencia esetében (8). A koncepció a záróizom természetes működésének utánzásán alapszik, a húgyhólyag kivezetésének kerületi összenyomásával. Az első beültetést 1972-ben hajtotta végre Scott, Bradley és Timm csoport (16). A záróizomrendszert tovább módosították a ma használt modellig (Ábra jpg ppt). Vannak más rendszerek is, például a Craggs (17) által bemutatott rendszer, amelynek van egy második nyomásgömbje, amely növeli a nyomást a rendszerben, amikor az intraabdominális nyomás nő. Az összes többi módszerrel szemben, amelyek állandó nyomást gyakorolnak, a hidraulikus záróizom változó kimeneti ellenállással rendelkezik.
Prosztatectomia utáni inkontinencia esetén a mandzsetta a húgycső körül, inkontinencia esetén pedig a húgyhólyag nyakán végzett transzuretrális reszekció után helyezkedik el. A nyomásszabályozó ballont előnyösen intraperitoneálisan ültetjük be a hasi nyomás optimális átvitele érdekében; alternatív módon, amint azt egyes sebészek a rövidebb működési idő miatt előnyben részesítik, a cavum retzii-be is helyezhető. A szivattyú mechanizmusa vagy a vezérlő egység be van helyezve a herezacskóba.
A hidraulikus záróizom sikeres beültetésének vagy használatának előfeltétele a beteg elégséges, preoperatív kivizsgálása. Ehhez az eljáráshoz minimális kézügyességre és mentális megfelelésre van szükség, hogy a páciens a műtét után önállóan tudja működtetni a rendszert. Az egészséges szöveti állapotok mellett ellenjavallat a fertőzések, a maradék vizeletképződéssel járó subvesicalis obstrukció, a detrusor hiperaktivitása és a 200 ml-nél kisebb hólyagkapacitás.
A szövődmények és az újbóli beavatkozások jelentős aránya ellenére a betegek 85-95 százaléka elégedett a záróizom beültetésével az inkontinencia miatt radikális prosztatektómia után (19). 5. táblázat (gif ppt) összefoglalja a vizsgálati helyzetet.
A medencefenék edzését mindig elsődleges terápiaként kell elvégezni, szükség esetén biofeedbackel együtt. Még akkor is, ha ez a terápia hosszú távon nem sikeresebb, mint a spontán kúra, mégis lerövidíti az inkontinencia periódusát. A gyógyszeres terápiának érdekes megközelítései vannak, de általános ajánlás nem adható. Ugyanez vonatkozik a paraurethralis injekciós kezelésre is. Bizonyos körülmények között ez lerövidítheti a posztoperatív inkontinencia periódust, de nincs hatása a hosszú távú lefolyásra. A jelenlegi műtéti módszerek, például a ballon tömörítése és a hevederplasztika ígéretes eredményeket mutatnak. A mesterséges záróizom a szövődmények aránya és az új műtéti beavatkozások ellenére továbbra is arany standard a refrakter férfi stressz vizeletinkontinencia terápiájában. A 6. táblázat összefoglalja az egyes terápiákra vonatkozó bizonyítékok és ajánlások szintjét.
Prof. Sperling előadás honoráriumot kapott az American Medical Systems-től. Dr. Kaufmann előadási díjat kapott a Medtronic-tól. Dr. Bцrgermann, Prof. Stцhrer és Prof. Rübben kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség az Orvosi Lapok Szerkesztõinek Nemzetközi Bizottságának iránymutatásai értelmében.
Kéziratos dátumok
Táblázat: 2009. január 5, átdolgozott változat elfogadva: 2010. február 23
A szerző címe
Dr. med. Christof Bцrgermann
Urológiai klinika és poliklinika
Dürén kórház gGmbH
Roonstrasse 30
52351 Dűnék
E-mail: [email protected]
A stressz inkontinencia kezelése a férfiaknál - az inkontinenciáról szóló cikksorozat 2. része
Háttér: A férfiaknál a stressz inkontinencia ritka, általában iatrogén állapot. Várható, hogy prevalenciája a jövőben növekszik a radikális prosztatektómia egyre gyakoribb teljesítménye miatt. A legtöbb prosztatektómián átesett férfi átmeneti vizelet-kontinencia-rendellenességet tapasztal. Az ilyen zavarok csak ritkán következnek be a záróizom készülék szerkezeti károsodásából, ezért jó prognózissal rendelkeznek a spontán gyógyuláshoz.
Módszer: Szelektív irodalmi áttekintés.
Eredmények: A medencefenék edzése és/vagy a farmakoterápia alkalmazható a szubjektíven kielégítő vizelet-kontinencia gyorsabb helyreállítására. Ha a záróizom sértetlen, a kontinencia a korai posztoperatív periódusban is visszanyerhető a töltőanyagok szubmukózális injektálásával. Az inkontinens betegeket, akiknek a vizelet záróizma diszfunkciója miatt diszfunkciója nem megfelelő vagy a harántcsíkolt izom közvetlen sérülése miatt, most különféle műtéti technikákkal lehet kezelni. A mesterséges záróizom beültetése a terápia arany mércéje. A megfelelően kiválasztott és tájékozott betegek minimálisan invazív eljárásokkal is kezelhetők, például egy férfi suburethralis parittya létrehozásával, bár az ilyen eljárásokkal kapcsolatos tapasztalatok eddig nem voltak széleskörűek.
Következtetés: A prosztatectomia utáni inkontinencia jó prognózissal rendelkezik, ezért először konzervatívan kell kezelni. Ha ennek ellenére továbbra is fennáll, a műtéti kezelést azoknak a betegeknek ajánlják, akik ezt választják, miután teljes tájékoztatást kaptak a lehetőségeikről.
Hogyan kell idézni: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (27): 484-91