A szelíd műtő - Egyetem; t Heidelberg
A "kulcslyuk-műtét" segítségével még összetett műveletek is lehetségesek
szerző: Carsten Gutt
A "kulcslyuk-műtét" forradalmasította az orvostudományt. Amióta bevezették a sebészeti klinikára, új gondolkodásmód alakult ki, amely kifejezést a "minimálisan invazív műtét" kifejezésben találta meg. A „laparoszkópia” kifejezés a hasüregben minimálisan invazív beavatkozásokra jött létre: a hasüreget merev lencsével, a laparoszkóppal vizsgálják. Ennek előfeltétele egy tér, az úgynevezett pneumoperitoneum, amelyet a hasba juttatott szén-dioxid segítségével hoznak létre. Ezután be lehet helyezni a laparoszkópot, és egy csatlakoztatott kamera továbbítja a képet a test belsejéből egy monitorhoz. Kezdetben a laparoszkópiát csak a szervek felmérésére használták; Ugyanakkor lehetővé tette szövetminták vételét (diagnosztikai laparoszkópia). Ma még a hasüreg bonyolult műtéti beavatkozásait is végzik laparoszkópos műtétekkel.
Az ókortól ismertek azok az eszközök, amelyek lehetővé teszik az emberi test belsejének ellenőrzését. Természetes testnyílásokat, de kisebb vágásokat is használtak hozzáférési pontként. Philipp Bozzini (1773-1808) frankfurti orvos megtette az első lépést a modern endoszkópia felé. 1805-ben kifejlesztette a "fényvezetőt": osztott konkáv tükör vezette a viaszgyertya fényét a testbe, és lehetővé tette a testüregek egyidejű megvilágítását és megtekintését. Maximilian Nitze (1848-1906) elkészítette a „cisztoszkópot”: a drezdai orvos 1879-ben használta a húgyhólyag tükrözésére. A citoszkópot villanykörtével kombinálták, és egy lencserendszer lehetővé tette először a kép továbbítását az endoszkóp hegyétől a vizsgáló szeméig.
A 20. század elején célzottan próbálták megvizsgálni a hasüreget nagy bemetszés nélkül. Georg Kelling (1866-1945) drezdai sebész kifejlesztette a "légtamponátot": A hasüregbe fújva a levegőt és az ebből eredő nyomást képes volt megállítani a hasi vérzést. 1901-ben állatkísérletben sikerült elvégeznie az első laparoszkópiát a cisztoszkóp segítségével, miután a zárt hasüreget levegővel töltötték meg.
1910-ben a svéd Christian Jacobaeus munkája ismertté vált. A laparoszkópia technikáját használta a májbetegségek diagnosztizálásához, először hozta létre a „pneumoperitoneum” kifejezést, és feltalálta a „trocar” szelepet tartalmazó csövet, amely lehetővé teszi az endoszkóp és a műszerek cseréjét anélkül, hogy a hasból kilépne a levegő. Ezzel a módszerrel Jacobaeus számos betegséget diagnosztizált a hasüregben. A 20. század közepén az optika és a fényforrások jelentősen javultak. Ez volt az alapja a modern laparoszkópia fejlődésének.
Kezdetben a laparoszkópiát kizárólag nőgyógyászok alkalmazták. Kurt Semm nőgyógyász 1980-ban érte el a függelék első laparoszkópos eltávolítását. A műtét akkor még nem volt érdekelt a módszer iránt. Erich Mühe tekinthető az operatív laparoszkópia tényleges műtéti úttörőjének, aki 1985. szeptember 12-én laparoszkóposan távolította el az első epehólyagot. A baj megelőzte korát - módszere nem kapta meg azt a figyelmet, amelyet Németországban megérdemelt. Franciaországban a lyoni Philippe Mouret 1987-ben először laparoszkóposan távolította el az epehólyagot. Egy évvel később párizsi Francois Dubois következett. Az epehólyag első 36 laparoszkópos műtétének lelkes beszámolója világszerte felhívta magára a figyelmet. Megkezdődött a minimálisan invazív műtét, a „kulcslyuk-műtét” kora.
Manapság az epehólyag laparoszkópos eltávolítása az "arany mérce" az epekőbetegség műtéti kezelésében. Az akut gyulladásos epehólyagokat szintén több éve eltávolították laparoszkóposan. Ma már alig van ok arra, hogy nagyobb bemetszést végezzenek a hasban az epehólyag eltávolítására. A reflux betegség műtéti terápiája - a záróizom meghibásodása miatt a savas gyomortartalom a nyelőcsőbe áramlik - ma is alapvetően minimálisan invazív. A nyelőcső még ritkább betegségeit főként laparoszkóppal végzik, a testrégió kiváló láthatósága miatt. Új módszereket tesztelnek jelenleg klinikailag, amelyek feszültségmentes műanyag hálókat alkalmaznak a rekeszizom megerősítésére (hálóval bővített hiatal műanyag).
A kóros elhízás (elhízás) műtétje vált a leggyakoribb laparoszkópos műtétté az Egyesült Államokban. Kiterjedt tanulmányok kimutatták, hogy a táplálékbevitel korlátozására (korlátozó eljárások) és/vagy az emésztés károsítására (malabszorptív eljárások) irányuló műtéti intézkedések az elhízásban lényegesen jobb kezelési eredményeket érhetnek el, mint a hagyományos testedzés és táplálkozási terápia esetén . A műtéti beavatkozásoknak szilárd helyük van a kóros elhízás kezelésében, különösen akkor, ha a konzervatív terápiás kísérletek ismételten sikertelenek. Az elhízási műtétek legismertebb módszerei a gyomorszalag (korlátozó) és a gyomor bypass (korlátozó/felszívódó). Mindkettő laparoszkóposan történik. Ezekkel az eljárásokkal a túlsúly 50 (gyomorszalag) 70 százalékra (gyomor bypass) csökkenthető közép- és hosszú távon. Egy másik nagyon ígéretes eljárás, amelyet jelenleg klinikailag tesztelnek, a laparoszkópos gyomorhüvely kialakulása. Különösen érdekes, hogy ezek a betegségek, például a cukorbetegség és a magas vérnyomás, gyógyíthatók ezekkel a műtéti intézkedésekkel ("anyagcsere-műtét").
A lágyéksérv, valamint a hasfal sérvének műtéte hatékonyan és finoman végezhető laparoszkóposan. Az inguinalis sérv laparoszkópos kezelésében a hasfalat műanyag hálóval erősítik meg. Összehasonlítva a nyílt eljárásokkal, amikor a hozzáférés az ágyék metszésén keresztül történik, a laparoszkópos technika kevésbé fájdalmas a beteg számára; A tapasztalt központok kiváló, hosszú távú eredményekről is beszámolnak.
A vastagbél egy részének laparoszkópos eltávolítása "divertikuláris betegségben", olyan betegségben, amelyben a bélfal zsák alakú kiemelkedései (diverticula) vannak, sok központban szokásos. Ennek ellenére a németországi kiváló eredmények ellenére az érintettek csak körülbelül 50 százaléka esett át eddig minimálisan invazív műtéten. Ez elsősorban azért van, mert a divertikulum működése bonyolultabb az epehólyag eltávolításához vagy az inguinalis sérv kezeléséhez képest. Ehhez tapasztalt sebészre és tapasztalt sebészi csoportra van szükség.
A nagy és a végbél teljes eltávolítása, például gyulladásos betegségek vagy genetikai rendellenességek esetén, az egyik legbonyolultabb laparoszkópos művelet. A hiányzó végbél pótló szerveként az eljárás során úgynevezett vékonybéltartályt kell létrehozni. Ezeket a műveleteket speciális központoknak tartják fenn.
A lép laparoszkópos eltávolítása bizonyos immunológiai betegségek esetén hasznos, ha a lép nem haladja meg a bizonyos méretet. Számos központban az úgynevezett kézi segítségnyújtás is bevált: A műszerek mellett a sebész kezét egy kis bemetszéssel a hasba helyezik. Korlátozott mértékben a máj, a gyomor és a hasnyálmirigy műveletei is elvégezhetők minimálisan invazív módon. Ezek azonban ritka és igényes műveletek, amelyek jelentőségét még nem sikerült egyértelműen megállapítani.
A nagyobb beavatkozásokat is egyre inkább laparoszkóposan hajtják végre, például a hasüreg rosszindulatú daganatai esetén. A vastagbélrák mellett, amelyben a laparoszkópos műtét hatékonysága már bebizonyosodott, a rektális és a nyelőcső daganatait laparoszkóposan is operálni látszik. A jelentős bonyolultság miatt azonban ezeknek a műveleteknek kevesebb mint tíz százalékát végzik laparoszkóposan. Sok sebész még mindig gyanús abban, hogy a laparoszkópos technika lehet-e olyan radikális, mint a nyílt műtét. A vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a speciális onkológiai követelmények laparoszkóposan is teljesíthetők. Egy nagy tanulmány hároméves eredményei azt mutatták, hogy a rosszindulatú vastagbéldaganatok laparoszkópos technikája legalább egyenértékű a nyílt műtéttel.
Alapvetően, minél igényesebb a laparoszkópos műtét, annál ritkábban alkalmazzák az egész ellátást a műtét során. Például a mély végbél daganatának laparoszkópos eltávolítása az egyik olyan igényes beavatkozás, amely eddig kevéssé használható. Ennek oka a kismedence bonyolult anatómiája, a laparoszkópos műszerek keskenysége és ezért csak korlátozott mozgékonysága. Az egyes központok eredményei azonban azt mutatják, hogy megfelelő szakértelemmel jó eredményeket lehet elérni. Az úgynevezett műtéti robotok használata a jövőben különösen ígéretesnek tűnik a kis medencében.
Sokféle stratégiát és eljárást alkalmaznak manapság a nyelőcső minimálisan invazív műtéteihez. A nyelőcső teljesen eltávolítható a hason keresztül, vagy kombinálható a mellkasüreg tükrözésével. Az alkalmazott technikák nagy számából már látható, hogy eddig egyik megközelítés sem bizonyult különösebben előnyösnek. Mindannyiukban közös a rendkívül bonyolult fokozat, amely a legmagasabb követelményeket támasztja a sebész és csapata előtt. Valószínűleg ez az eddigi alacsony terjesztés fő oka. A minimálisan invazív műtét azonban mindenképpen meg tudja változtatni a nyelőcső betegségei terápiáját a közeljövőben. A műtéti robotok használata szintén érdekes itt: a műtéti robotokat már klinikailag értékelik az egyes központokban.
Mielőtt a minimálisan invazív műtétet bevezetnék a rosszindulatú betegségek általános kezelésébe, biztosítani kell, hogy az onkológiai elveket - csakúgy, mint a nyílt műtétnél - következetesen betartsák. Ez kiterjedt képzést igényel, nemcsak a sebész, hanem a műtéti csapat számára is; Ugyancsak ide tartozik a multimodális onkológiai kezelési koncepciók következetes megvalósítása és az érdemi minőségbiztosítás.
A műszerek mozgásszabadságának javítása érdekében laparoszkópos műveletek során néhány évvel ezelőtt telemanipulátor rendszert (DaVinvi, Intuitív sebészet) fejlesztettek ki. Ez lehetővé teszi a sebész számára, hogy konzolról operálja a beteget. A rendszer előnyei a műszerek hatalmas mobilitása, a nagy felbontású háromdimenziós nézet, a sebész ergonómiai helyzete és az intuitív működés. Számos különböző laparoszkópos beavatkozást végeztek már ezzel a rendszerrel a világ különböző központjaiban. A normál laparoszkópiához képest azonban nem volt mérhető előny a beteg számára. Bizonyított azonban, hogy a sebész a rendszerrel gyorsabban képes megtanulni komplex laparoszkópos beavatkozásokat. Az Egyesült Államokban és Németországban a rendszert nagyon sikeresen használják a prosztata eltávolítására rosszindulatú daganatok esetén. Az ezzel járó magas költségek mellett azonban sok szempontból még mindig van mit javítani.
A jövő könnyebb, rugalmasabb és költséghatékonyabb rendszerekben rejlik, amelyek valódi számítógépes segítséggel támogatják a sebészt. A működési területen fontos anatómiai struktúrák és tereptárgyak ("kiterjesztett valóság") egymásra helyezése célja a tájékozódás javítása és a nagyobb biztonság megteremtése. A műszerek további navigációja előre kiszámíthatja az ideális működési útvonalat, és a művelet során a rendszer vezérelheti.
Az endoszkópos műtétek legújabb fejlesztése a „Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery”, vagy röviden MEGJEGYZÉSEK. Ennek az eddigi kísérleti eljárásnak az a célja, hogy elkerülje a bőr bemetszését és csak természetes nyílásokat használjon a testhez való hozzáféréshez. Ehhez szükséges a gyomor, a belek vagy a hüvely perforálása annak érdekében, hogy a szabad hasüregben lévő célszervet többnyire rugalmas endoszkóppal érjük el. A hüvelyen keresztüli hozzáférés a normál laparoszkópiával (hibrid technológia) kombinálva már megvalósíthatónak tűnik. A gyomor és a belek esetében sok olyan műszaki kérdést, amelyet a MEGJEGYZÉSEKHEZ kell feltenni, még nem oldották meg megfelelően. Az ilyen műveletek laparoszkópos elvégzése előtt még jelentős fejlesztési munkát kell elvégezni.