A szeptikus ízületi gyulladás orvosi-sebészeti kezelése - Svájci Orvosi Szemle
összefoglaló
Bevezetés
A szeptikus ízületi gyulladás olyan orvosi vészhelyzet, amelyet nehéz diagnosztizálni. Előfordulása Európában 2–10/100 000 ember/év. 1,2 10–15% -os mortalitással és jelentős morbiditással korai kezelésre van szükség. 3 A fertőzés hematogén, közvetlen oltással traumatikus vagy iatrogén. 2
Az érintettség az esetek 80% -ában monoartikuláris, főleg a térdet, a csípőt vagy a vállat érinti, de más ízületek is érintettek lehetnek. 4 A főleg immunszuppresszált betegeknél megfigyelt poliartikuláris fertőzés továbbra is ritka tényező. A szeptikus ízületi gyulladás diagnózisa egy vagy több erythemás és fájdalmas ízület jelenlétének klinikai gyanúján alapszik, funkcionális korlátozással, amelyet a kórokozó kimutatása igazol: baktériumok, gomba/élesztő vagy mikobaktériumok az ízületi folyadékban. A lázas állapot, amely mikrokristályos arthropathiákban is megfigyelhető, különösen álpohárban, csak az esetek 50% -ában, hidegrázás pedig 19% -ban fordul elő. 4 Az érintett bakteriális mikroorganizmusok az esetek 50% -ában a Staphylococcus aureus, 20% -ában főleg A csoportú streptococcusok (Streptococcus pyogenes), majd a B, C, F és G. csoportok következnek. A szeptikus ízületi gyulladás 5–10% -áért a gram-negatív baktériumok felelősek. és hajlamosak az idős betegre. 4 Végül a gonococcushoz vagy a tuberkulózishoz kapcsolódó atipikus fertőzések ritkák. Ami a gombás fertőzéseket illeti, főleg az immunszuppresszált betegeknél figyelhetők meg.
Az ízületi folyadék tenyésztése nem gonococcusos ízületi gyulladásban 66-95% -os érzékenységgel rendelkezik, de ez utóbbiban csak 25-50%. Az először megszerzett Gram-folt nagyon specifikus, de nem túl érzékeny: 15–40% 5 megerősíti a klinikai megítélés fontosságát a diagnózis felállításában. Hasonlóképpen, a kristályok jelenléte az ízületi folyadék citopátiás elemzésénél nem zárja ki a szeptikus ízületi gyulladást. Bár aspecifikus, általában gyulladásos szindróma van jelen, megnövekedett ülepedési sebességgel, C-reaktív fehérjével (CRP), valamint leukocitózissal. A reumás ízületi gyulladás, az immunszuppresszív terápia, a protézisízület jelenléte, az alkoholizmus és az intravénás (IV) kábítószer-fogyasztás a fő kockázati tényező a szeptikus ízületi gyulladás kialakulásában. földrajzi terület.
Orvosi vagy műtéti menedzsment ?
A szeptikus ízületi gyulladás korai kezelése segít korlátozni az ízületek pusztulását, már 24–48 órával a fertőzés kezdete után. A brit ajánlások a fájdalmas ízület kezelésére felnőttek között tartalmazzák a diagnosztikus ízületi lyukasztást, amelyet protézis jelenlétében ortopéd sebészek végezhetnek el, valamint az ízületi folyadék elemzését. Az intraartikuláris fertőzés két alapvető lépése a gennyes váladék kiürítése a fertőzött ízületből, majd antibiotikum-terápia. Ennek az első lépésnek a klinikai gyakorlata eltér az iteratív szúrások, az intermittáló intraartikuláris öblítés, az arthrotomia és az arthroscopia között. Szúrás útján történő intraartikuláris öblítés (arhrocentesis) a legegyszerűbb, legkevésbé invazív módszer, és alacsonyabb morbiditással társul, de gyakran kritizálják, kevésbé hatékonynak mondják, főleg azért, mert nem teszi lehetővé az ürítési álmembránok vagy terjedelmes törmelékek kialakulását. Ami a csípőt illeti, tekintettel az ízület szúráshoz vagy átmosáshoz való nehézségéhez, az arthrotomia vagy az arthroscopy megközelítést gyakran előnyben részesítették. 8.
Nord és mtsai. 1995-ben elvégezte az első kísérleti tanulmányt a kecskékön, összehasonlítva az antibiotikum terápiával az iteratív szúrásokat, az artroszkópiát debridementtel vagy anélkül, arthrotomiát és az antibiotikumok önmagában történő alkalmazását a térd septicus arthritisében. Nem találtunk különbséget az 5 csoport között az ízületek pusztulásának mértékét tekintve. 9.
Emberben 1975-től kezdődően Goldenberg és mtsai. 59 szeptikus ízületi gyulladásban szenvedő beteg ízületi elvezetésének módszereit hasonlította össze. A teljes gyógyulást, következmények nélkül, a betegek 67% -ánál figyelték meg, akik részesültek iteratív ízületi defektusokban, szemben az arthrotomiával műtéttel kezelt betegek 42% -ával. 10 Egy 51 betegből végzett retrospektív vizsgálat, akik közül 32-et orvosilag kezeltek, 19-et műtéti úton, hasonló evolúciót mutatott a két csoport között, ennek ellenére nagyobb számú gyógytornára volt szükség (p = 0,002) a műtéten átesett csoportban. közbelépés. 11.
Egy 1996 és 2005 között végzett, a csípő szeptikus ízületi gyulladásának 43 esetén végzett retrospektív vizsgálatban Journeau és mtsai. kimutatták, hogy az artrocentézis, beleértve a szúrást, majd az ízületi sóoldattal történő öblítést, ugyanolyan hatékony, mint az artroszkópia, feltéve, hogy betartják az alapelveket, vagyis az ultrahang által vizualizált mennyiségnek megfelelő genny kiürítését és az eljárás folytatását a tiszta folyadék. 8 A vízelvezetés ezen módszerrel történő végrehajtásának nehézsége összefüggésben állhat pszeudomembránok jelenlétével, amelyek ezután jelzést jelentenek egy műtéti eljáráshoz. 8.
Hasonlóképpen, egy prospektív, randomizált, kontrollált tanulmány, amelyet Smith és mtsai. a váll szeptikus ízületi gyulladásában szenvedő 61 gyermek közül, akik közül 30-nak artrotomiája volt, 32-nek pedig defektje volt, majd 6 hetes antibiotikum, azt mutatta, hogy a két csoport között klinikailag és radiológiailag sem volt szignifikáns különbség a 6. hónapban. 12.
Másrészt, ami a műtéti technikát illeti, egy 157 betegen végzett prospektív svájci tanulmány lehetővé tette annak azonosítását, hogy a műtéti lefolyások száma (OR 1,3; CI: 10–1,7) és az arthrotomia vagy az arthroscopia választása ( VAGY 0,5; 95% CI: 0,2–1,8), nem társultak magasabb megismétlődéssel. 13 Másrészt, mivel az arthrotomia súlyosabb műtét, az ilyen műtéthez kapcsolódó morbiditás valószínűleg nagyobb lesz.
Az MRI-n látható másodlagos fertőző csontelváltozás esetén továbbra is a műtéti kezelést részesítik előnyben, és néha a mértékétől és krónikusságától függően szükség lehet a fertőzött terület reszekciójára. 14 Protézis jelenlétében megnő a fertőzés kockázata, különös tekintettel a helyi immunitás sérülésére, a protézis lelassítja az NK limfociták (természetes gyilkos) és a fagociták aktivitását. A kezelés ebben az esetben is különbözik, beleértve a műtéti megközelítést: a protézis eltávolítását és a debridementet, majd egy másik protézis újbóli beültetését. 15
A prospektív randomizált vizsgálatok hiánya ellenére a szakirodalom az arthrocentesis hasonló hatékonyságát mutatja a műtéti vízelvezetési módszerekhez képest, azonban csökkent morbiditással.