A szív- és érrendszeri betegségek elsődleges megelőzése és szűrése cukorbetegeknél
A szív- és érrendszeri betegségek elsődleges megelőzése és szűrése cukorbetegeknél
Első közzététele: 2018. május 26
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/MED.123.3.2018.1743
Absztrakt
Az ateroszklerotikus szív- és érrendszeri betegségek a cukorbetegek morbiditásának és halálozásának legfőbb okai. A cukorbetegség korai diagnózisa megfelelő kezeléssel, a kardiovaszkuláris kockázat rendszeres felmérése és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők agresszív kezelése a fő módszer a morbiditás és a mortalitás csökkentésére. Ez a cikk bemutatja a háziorvos szerepét a szív- és érrendszeri kockázatok kezelésében olyan cukorbetegeknél, akiknek kórtörténetében nem volt szív- és érrendszeri betegség.
Összegzés
Az ateroszklerotikus szív- és érrendszeri betegségek a cukorbetegek morbiditásának és mortalitásának vezető okai. A cukorbetegség korai diagnózisa, annak megfelelő kezelésével, a kardiovaszkuláris kockázat időszakos felmérésével és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők agresszív kezelésével a fő módszer a morbiditás és a mortalitás csökkentésére. Ez a cikk bemutatja a háziorvos szerepét a szív- és érrendszeri kockázat kezelésében olyan cukorbetegeknél, akiknek kórtörténetében nem volt szív- és érrendszeri betegség.
Az Egészségügyi Világszervezet szerint a szív- és érrendszeri betegségek (CV) a halálozások mintegy 31% -áért felelősek világszerte, így az első számú gyilkos (1). Szintén diabetes mellitusban (DM) szenvedő atheroscleroticus kardiovaszkuláris betegségben (CVD), amelyet ischaemiás szívkoszorúér-betegség (CVD), cerebrovascularis betegség (ischaemiás stroke - stroke, átmeneti ischaemiás roham - TIA) és perifériás artériás betegség (BAP) jelent meg ), a morbiditás és a halálozás fő oka (2,3). A cukorbetegek CV kockázata kétszer-négyszer nagyobb, mint a nem cukorbetegeké; A DM a CVD egyik fő, független kockázati tényezője, és gyakran társul más CV kockázati tényezőkkel (magas vérnyomás, diszlipidémia, elhízás) (3,4). A DM és a CVD szoros kapcsolata arra késztette a nemzetközi orvosi szervezeteket, hogy iránymutatásokat dolgozzanak ki e betegségek együttélésére, a betegek klinikai gyakorlatának optimalizálása érdekében (5,6,7). Mindezek az irányelvek hangsúlyozzák a cukorbetegség korai diagnosztizálásának és a CV kockázati tényezők szigorú ellenőrzésének (elsődleges megelőzés) szükségességét, mint a CV morbiditásának és mortalitásának csökkentésének fő módszereit (8) .
Kardiovaszkuláris kockázatbecslés
Annak a megfigyelésnek az alapján, hogy a diabéteszes betegeknél, akiknek kórtörténetében nem volt szívinfarktus (MI), a koszorúér-halálozás kockázata hasonló, mint azoknak, akiknek anamnézisében nem volt MI-es kórtörténet, a DM-t egyenértékűnek tekintették a szívkoszorúér-betegséggel. Így minden cukorbeteg beteget nagyon magas kardiovaszkuláris rizikónak tekintettek (9,10). Ez az állítás ma ellentmondásos (8), az orvosi gyakorlati útmutatók elősegítik az egyéni CV kockázatértékelést és ehhez igazítják az elsődleges megelőzési stratégiákat.
A DZ-hez kapcsolódó CV kockázat-szűrést szisztematikusan (évente) és opportunista módon (amikor a beteg a szűrésen kívüli okokból háziorvossal, kardiológussal vagy diabetológussal fordul) (5,11). A dokumentált CVD-vel rendelkező betegek nagyon magas kardiovaszkuláris kockázattal rendelkeznek, és terápiás beavatkozásokat igényelnek, amelyek másodlagos megelőzésnek vannak kitéve (11). A dokumentált szív- és érrendszeri károsodás nélkül szenvedő cukorbetegek veszélyeztetettek lehetnek:
Nagyon magas - ha célszervi károsodásuk van (pl. proteinuria, alacsony glomeruláris filtrációs ráta), vagy jelentős CV kockázati tényezővel vannak összefüggésben (dohányzás, korai szívkoszorúér betegség korai kórelőzménye, magas vérnyomás vagy markáns hiperkoleszterinémia) (11);
magas - a legtöbb 40 évesnél idősebb cukorbeteg, aki nem felel meg a nagyon magas kockázati kritériumnak.
A fiatal betegek (40 év alatti, 10 éves kor alatti cukorbetegségben szenvedő betegek) kockázatát tekintve a célszerv vagy egyéb fő CV kockázati tényezők bevonása nélkül (11), a kockázatot dedikált kockázatkalkulátor segítségével kell meghatározni. cukorbeteg betegek (pl. UKPDS kockázati motor, Amerikai Kardiológiai Főiskola/American Heart Association ASCVD kockázatkalkulátor) (5,11-13) .
Azokat a szempontokat, amelyeket a háziorvosnak értékelnie kell az első látogatáskor (felvételkor) és az éves CV-kockázatszűrés során, az 1. táblázat tartalmazza.
A rutinszerű BCI-szűrés nem ajánlott tünetmentes diabéteszes betegeknél, mivel ez nem javítja a prognózist mindaddig, amíg a kardiovaszkuláris kockázati tényezőket agresszíven kontrollálják (5). Ha a páciensnek tipikus vagy atipikus szívtünetei vannak (mellkasi kényelmetlenség, megmagyarázhatatlan nehézlégzés), érrendszeri betegségekkel járó tünetek (carotis moraj, TIA, stroke, intermittáló claudication vagy BAP) vagy elektrokardiográfiai változások (ahol Q), akkor szakorvoshoz kell fordulni., az érelmeszesedéses betegség értékelésére (5,11) .
A szív- és érrendszeri betegségek elsődleges megelőzése
1. Vérnyomás
A cukorbetegséggel társult magas vérnyomás (hipertónia) négyszeresére növeli a CV kockázatát ezeknél a betegeknél (6). A mikro- és makrovaszkuláris szövődmények kockázata fokozatosan növekszik, a BP-értékek 115 mmHg fölé emelkedésével (7). Ennek a kockázatnak a csökkentése érdekében a magas vérnyomás agresszív szabályozására van szükség a cukorbetegeknél, a terápiás célpont (6, 11). Azoknál a betegeknél, akik a nephropathiát proteinuria-val is társítják, a szisztolés BP terápiás célja (6, 11). 1-es típusú cukorbetegségben a BP terápiás célpontja (11) .
E terápiás célok elérése érdekében ajánlott kombinálni a nem farmakológiai intézkedéseket (a sóbevitel korlátozása, a fogyás) a magas vérnyomás diagnosztizálásakor megkezdett gyógyszeres kezeléssel. A cukorbetegek vérnyomáscsökkentő kezelési rendjének elsősorban tartalmaznia kell (hacsak nem ellenjavallt) egy angiotenzin-konvertáló enzim gátlót (ACE-gátlót) vagy egy angiotenzin II-receptor antagonistát (szartánokat), különösen proteinuria vagy mikroalbuminuria jelenlétében. Az ACE-gátló és a szartán kombinációja a rendszerben nem ajánlott. A legtöbb diabéteszes betegnek azonban kombinált vérnyomáscsökkentő kezelésre lesz szüksége, és a kiindulási állapotban kettős-vak antihipertenzív terápiát javasolnak a ≥ ≥160 Hgmm TA-ban szenvedő betegeknél (5). Az antihipertenzív osztályok kombinációját tekintve az ACE-gátlók/szartán és kalciumcsatorna-blokkolók vagy diuretikumok (6) kombinációja előnyös. BCV nélküli cukorbetegeknél a béta-blokkoló nem első vonalbeli vérnyomáscsökkentő (6). Rezisztens hipertóniában szenvedő betegeknél (akik nem érik el a terápiás célokat három vérnyomáscsökkentő, köztük egy diuretikum alatt) antialdoszteron hozzáadása javasolt (5) .
Mivel a cukorbetegeknél általában magasabb a BP érték az éjszaka folyamán, lefekvéskor mérlegelni kell a vérnyomáscsökkentő alkalmazását (ideális esetben 24 órás ambuláns BP monitorozás után) (6) .
2. Lipid profil
Bár a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek lipidprofiljának fő rendellenességei magas trigliceridszintekből és alacsony HDL-koleszterinszintből állnak, a cukorbetegeknél a fibrált trigliceridek csökkentésének hatásait vizsgáló klinikai vizsgálatok nem mutattak jótékony hatást a CV betegségre (11). Ezért cukorbetegeknél a fibrátok rutinszerű használata a CV kockázatának csökkentése érdekében nem ajánlott (11). A hipertrigliceridémia kezelésére vonatkozó ajánlás azonban határozott a 500 mg/dl-nél nagyobb trigliceridszint mellett a hasnyálmirigy-gyulladás megelőzése érdekében (7). Bár az alacsony HDL-koleszterinszint a CV magas kockázatával jár, terápiás növekedése nem eredményezte a CV kockázatának csökkenését, ezért az orvosi gyakorlatra vonatkozó irányelvek nem támogatják a HDL-koleszterinszintet növelő gyógyszerek alkalmazását a cukorbetegeknél (6, 11) .
Az aktív és passzív dohányzás növeli a CV és a korai halálozás kockázatát a cukorbetegeknél, ezért a dohányzásról való leszokás (esetleg pszichológiai és farmakológiai tanácsadással) fontos helyet foglal el a CV betegségek elsődleges megelőzésében (6) .
4. Súlykontroll
A legtöbb cukorbeteg páciens elhízott, ezért a fogyás központi szerepet játszik a cukorbeteg páciens kezelésében (11). A CV kockázatának csökkentése érdekében ajánlott fenntartani a testsúlyt normál testsúlyú betegeknél, és csökkenteni azokat> 5% -kal túlsúlyosaknál és elhízottaknál (20-25 kg/m 2 közötti BMI-nél és 94 cm-nél kisebb hasi kerületen férfiaknál vagy 80 cm-nél). nőknél) (3.11). Az American Diabetes Association Guide bariatrikus műtétet javasol a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára, akiknek BMI-értéke ≥40 kg/m 2, függetlenül a glikémiás kontrolltól, és azoknál a betegeknél, akiknél a BMI = 35-39,9 kg/m 2, ha a glikémiás kontroll nem érhető el. optimális életmód és terápiás dacára (3) .
5. Fizikai aktivitás
A CV kockázat csökkentése érdekében ajánlott fizikai aktivitás legalább heti 150 perc (napi 30 perc, heti 5 nap) közepesen magas intenzitású aerob testmozgás. Az aerobik és a rezisztencia edzés együttesen javítja az inzulin hatást, a plazma glükózszintet (akár 0,9% -kal csökkenti a glikált hemoglobint), a lipidprofilt, a BP és a CV kockázatát (6). Idős betegeknél a rugalmasság és az egyensúly edzése (jóga és tai chi) hetente 2-3 alkalommal ajánlott (3). A cukorbetegeknek, különösen a 2-es típusú cukorbetegeknek, csökkenteniük kell a napi ülőidőt és 30 percenként abba kell hagyniuk az ülést a glikémiás kontroll optimalizálása érdekében (3). .
6. Fogyókúra
A cukorbetegek CV-kockázatának csökkentésére ajánlott étrend a megfelelő kalóriabevitelen alapul (súlytól és fizikai aktivitástól függően), és gyümölcsökben, zöldségekben, teljes kiőrlésű gabonákban és alacsony zsírtartalmú fehérjékben gazdag (6). Csökkenteni kell a telített zsírok és telítetlen zsírsavak bevitelét, növelni kell a rostbevitelt és mérsékelt alkoholfogyasztást (6) .
7. Glikémiás kontroll
Szigorú glikémiás kontroll (HbA1c) (11) A makrovaszkuláris szövődményekre gyakorolt kedvező hatás nagyon hosszú távon nyilvánvaló, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a cukorbetegség korai szakaszában szigorú glikémiás szabályozást értek el (11). A cukorbetegség időtartamától függően a beteg kora és társbetegségei annak a ténynek köszönhetőek, hogy a súlyos hipoglikémia (gyakoribb a szigorú glikémiás kontroll alkalmazásával összefüggésben) a nemkívánatos események rövid távú kockázatával jár együtt (6). rövid távú cukorbetegségben szenvedő fiatalok, társbetegségek nélkül, a HbA1c 7% -nál alacsonyabb értéke terápiás célként vehető figyelembe (pl .: ≤6,5%), a cukorbetegség hosszú távú kialakulásában és annak többszörös szövődményében szenvedő időseknél (beleértve a BCV-t is), 7,5-8% alatti célok elfogadhatók (6) 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a CV kockázatának csökkentése érdekében a metformint részesítik előnyben az első kezelési vonalon, a dokumentált CV-betegségben szenvedőknél és a metformin alatt nem megfelelően szabályozott glükémia esetén mérlegelni kell egy olyan hipoglikémiás szer hozzáadását, amely bizonyítja, hogy a súlyos CV események kockázata alacsonyabb (pl. empagliflozin, liraglutid) (3) .
8. Trombocitaellenes terápia
A hiperglikémia részt vesz a vérlemezkék aktiválásában, amely viszont fontos szerepet játszik az aterotrombózis kialakulásában és előrehaladásában (6). Ezért az antiagregáns terápia alkalmazása cukorbetegeknél szerepet játszik a CV események előfordulásának csökkentésében. Ha az acetilszalicilsav (75-100 mg) rutinszerű alkalmazását a CV események másodlagos megelőzésében a cukorbetegeknél egyhangúlag támogatják az orvosi gyakorlati irányelvek, az elsődleges megelőzésben való felhasználás ellentmondásos (5-7,11). Az acetilszalicilsav elsődleges megelőzésében történő alkalmazása cukorbetegeknél a CV kockázatának mérsékelt csökkenésével (9% relatív kockázat) és a vérzés (különösen a gyomor-bélrendszeri) kockázat több mint kétszeres növekedésével jár (7). Így az Európai Cukorbetegség, Prediabetes és Kardiovaszkuláris Betegségek Útmutatója, valamint a Kardiovaszkuláris Betegségek Megelőzési Útmutatója a klinikai gyakorlatban nem javasolja az acetilszalicilsav rutinszerű beadását elsődleges megelőzés céljából cukorbetegeknél; nagyon magas kardiovaszkuláris rizikójú betegeknél (a 10 éves CV események kockázata ≥10%) megfontolható, ha vérzési kockázatuk alacsony (5-7,11) .
Szoros összefüggés van a DM és a BCV között. A DM-ben szenvedő betegeknél fokozott a CVD kockázata, ami viszont a morbiditás és a halálozás legfőbb oka. A diabéteszes betegek morbiditásának és mortalitásának csökkentésére szolgáló leghatékonyabb stratégiákat a cukorbetegség korai diagnózisa (és a megfelelő glikémiás kontroll), a CV kockázatának rendszeres értékelése és a CV rizikófaktorok agresszív kezelése képviseli, a háziorvos ebben az összefüggésben központi helyet foglal el.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.