A szívkoszorúér-betegség Az ischaemia kimutatása a diagnosztika sarokköve
Flachskampf, Frank A .; Hagendorff, Andreas
Noha nincs kétség a CT értékével kapcsolatban a kardiológiai képalkotás kétséges eseteiben, a CAD alapdiagnózisában való rutinszerű alkalmazása jelenleg nem tűnik "modern" diagnosztikai útra érvényes. Hozzájárulás a vitához
A szív képalkotásának gyors technikai fejlődése a katéterdiagnosztika és az intervenció robbanásszerű mennyiségi növekedésével párhuzamosan megváltoztatta a kardiológia gyakorlatát és felépítését Németországban. Annál is fontosabbnak tűnik egyértelműen meghatározni, mi a biztos és hipotetikus a diagnosztikában.
Az elmúlt években azt javasolták, hogy a tünetekkel járó, stabil, koszorúér-gyanúval (CHD) szenvedő betegeknél az invazív diagnosztikáról és szükség esetén revaszkularizációról szóló döntés során rendszeresen és központi helyet kell kapni a szív-komputertomográfiát (CT) alkalmazó, nem invazív koszorúér-angiográfiának. Ezt a morfológia-orientált diagnosztikai utat (Dtsch Arztebl 2008; 105 [46]: A-2448) a tudás jelenlegi állása nem tudja megfelelően igazolni, amint az alábbiakban bemutatásra kerül.
A következő alapvető kérdések merülnek fel olyan stabil betegben, akinek nincs ismert koszorúér-betegsége, és gyanús tünetekre panaszkodik, mint például angina pectoris, dyspnoe és/vagy arrhythmia:
- A tüneteket a CHD okozza?
- Nagy a szívinfarktus vagy a szívhalál kockázata?
- Hogyan kell kezelni a CHD-t - ha van ilyen - a tünetek javítása és a prognózis optimalizálása érdekében, és mindenekelőtt van-e utalás a revaszkularizációra (beavatkozás vagy bypass műtét)?
A jelenleg érvényes irányelvek (1, 2) előírják a klasszikus stresszteszt-diagnosztikát azoknál a betegeknél, akiknek tünetei, kora és kockázati profilja CHD-re utalnak, de akik nem kínálnak "tankönyvkész" tüneteket és kockázati konstellációkat - az anamnézis alapján súlyos CHD szinte biztosnak tűnik. Ezt a kezdeti helyzetet az iszkémiás tüneteket okozó CHD „átlagos teszt valószínűsége” kifejezéssel írják le, amelyet általában tíz- 90 százalékra becsülnek.
Ezekben az esetekben az irányelvek az EKG gyakorlatot írják elő standard tesztként. Képalkotó stresszteszteket kell alkalmazni, ha a stressz EKG nem értelmes (a bal oldali köteg elzáródása esetén), a beteget nem lehet kellően megterhelni - a cél pulzusig -, vagy a stressz EKG nem egyértelmű (grafikus). A választott módszertől függetlenül a klasszikus diagnosztika középpontjában az áll, hogy stressz alatt miokardiális ischaemiát indukálunk, és így megválaszoljuk a fent említett kérdéseket a létezéssel, a prognózissal és a kezelési lehetőségekkel kapcsolatban.
A világosan diagnosztizált indukálható ischaemia a kifejezett CAD valószínűségét jelzi, és a szívizominfarktus vagy a szívhalál jelentősen megnövekedett kockázatával jár. Mindkettőt kiterjedten és meggyőzően dokumentálják. Az indukálható myocardialis ischaemia (konzervatív, intervenciós vagy műtéti) megszüntetése vagy csökkentése enyhíti vagy megszünteti a tüneteket és javítja a prognózist, különösen akkor, ha az ischaemia kiterjedt (3, 4).
Bizonyos betegcsoportoknak nincs hátrányuk
Egyes tanulmányok - a legismertebb a COURAGE-tanulmány (5) - azonban kimutatták, hogy bizonyos indukálható iszkémiában szenvedő, nem túl kiterjedt betegcsoportok semmilyen hátrányt nem szenvednek a beavatkozással kezelt, nagyon óvatos konzervatív terápiával (ami szintén ischaemia-csökkentő, például béta-blokkolók) szenvedő betegeknél.
A kritikus CHD "funkcionális" bizonyítékának kiválóan dokumentált fontosságával ellentétben jelenleg nincsenek megbízható adatok, amelyek a CHD tüneteit vagy prognózisát összekapcsolnák az ischaemia bizonyítékától független bizonyos fokú koszorúér-szűkületkel.
A vaszkuláris szűkület emberi dinamikai relevanciája
Kísérletileg a körülbelül 50 százalékos átmérőjű szűkületek csökkentik az érintett ér koszorúér-tartalékát, így stressz hatására viszonylag csökkent véráramlás léphet fel. A páciensben a szűkület eltérő morfológiája (hossza), az erek esetleges diffúz érintettsége, egyidejű mikroangiopátia és egyéb tényezők miatt nem lehet biztosan megadni az élesen meghatározott „szignifikáns” stenosis mértékét - hacsak nem súlyos szűkületről van szó.
Ezért mérsékelt szűkület esetén a "hemodinamikai relevancia" pusztán az angiográfiai morfológia miatt továbbra sem tisztázott. Ennek megfelelően ezt a relevanciát csak az iszkémia (nem invazív) bizonyítékaival vagy további invazív tesztekkel, például a frakcionális áramtartalék meghatározásával lehet megbízhatóan értékelni. Az ischaemia bizonyítéka - és nem a szűkület bizonyítéka - tehát a CAD-diagnosztika fókuszpontja.
Az iszkémia kimutatására különféle módszerek közül lehet választani, amelyek pontosságát és prognosztikai jelentőségét alaposan megvizsgálták és validálták. A stressz EKG az első választási módszer, mert olcsó, egyszerű, mindenhol elérhető és viszonylag biztonságos. Hátrányok a hamis pozitív és hamis negatív eredmények magas aránya és az ergometrikus rugalmasság hiánya sok betegnél (például térd- vagy csípőízületi problémák).
A képalkotó gyakorlati módszerek diagnosztikai jelentőségüket tekintve egyértelműen felülmúlják az EKG gyakorlatot, ráadásul nem függenek a kellő ergometrikus terhelhetőségtől. Különösen a miokardiális szcintigráfia és a stressz echokardiográfia bizonyította nagyon nagyszámú betegnél, hogy egy ilyen vizsgálat negatív (nem patológiás) eredménye a "kemény" kardiovaszkuláris halálozási gyakorisággal vagy a szívinfarktussal jár, egy év alatt egy százalék alatt, míg pozitív eredmény (a terjeszkedéssel fokozatosan növekszik) és az ischaemia súlyossága) többszörösen magasabb kockázattal jár. Kisebb páciensszám alapján hasonló prognosztikai állítás mutatható ki a (stressz) mágneses rezonancia tomográfiára is (6).
Mi a „modern” a CHD diagnosztikában ?
Egy új CHD diagnosztikai útvonalban (DД, 46/2008. Szám) (7) az invazív koronária angiográfia helyett CT játszik központi szerepet.
Ez biztosítja a CT-t a korábban ismert CAD nélkül álló tüneti betegek számára, amikor egy „közepes” teszt valószínűség (tíz- 90 százalék) van egy jelentős CAD esetében. Gyakorló EKG ajánlott, de a CT csak akkor menthető, ha az eredmények egyértelműen kórosak.
A CT kétségtelenül a kardiológiai diagnosztika elengedhetetlen és nélkülözhetetlen kiterjesztése, nagyon jó, homogén térbeli felbontással rendelkezik, amely nagy pontossággal teszi lehetővé az aterómás szívkoszorúér-változások, például a meszesedések és a plakkok detektálását, a koszorúér-szűkület kizárásával (99 százalék) (8). Ennek a "modern" diagnosztikai útnak a deklarált célja a CT nagyon magas negatív prediktív értékének kihasználása, és invazív koszorúér-angiográfia megkímélése azoktól a betegektől, akiknél a CT-ben a koszorúerek súlyos szűkületét nem mutatják. Az alacsony pozitív prediktív értéket, vagyis a szignifikáns koszorúér-szűkület CT-előrejelzésének pontosságát itt nem vesszük figyelembe.
A legutóbbi nagyobb publikált multicentrikus vizsgálatban a 64 soros CT pozitív prediktív értéke a "szignifikáns" koszorúér-szűkület kimutatására egy bizonyos szegmensben (a későbbi invazív koszorúér-angiográfiával mérve) csak 46 százalék volt (8), ami megfelel a "fej vagy farok" az éremdobásnál. Ehhez párosulnak olyan vizsgálatok, amelyek során mind a CT koszorúér-diagnózist, mind a szívizom szcintigráfiáját ugyanazon betegen végezték. A CT-n „kritikus” (> 50 százalék átmérőjű) szűkületben szenvedő betegek csak körülbelül fele volt pozitív bizonyíték az iszkémiára a perfúziós szcintigráfiával kapcsolatban (9 A revaszkularizáció javallata azonban egy indukálható (különösen kiterjedt) ischaemia bizonyítékától függ, és nem pusztán az arteriosclerotikus elváltozások jelenlététől. Ez utóbbi csak azt jelzi, hogy másodlagos megelőző intézkedéseket kell hozni, például fokozni kell a kockázati tényezőket. Nincs bizonyíték arra, hogy a nem iszkémiát kiváltó koszorúér-szűkület kiküszöbölése jobb életminőséghez vagy prognózishoz vezetne.
Fontos az is, hogy a CT-ben jelentős szűkületek, jelentős kiadások, sugárzás és kontrasztanyagok kiadása, valamint a jelentős utólagos vizsgálatokkal történő hamis pozitív diagnózis arányának elfogadása kizárva. Ennek a kizárásnak a gyakorlati következményei azonban nagymértékben megegyeznek az iszkémia - megfelelően végrehajtott és értelmes - negatív bizonyítékának következményeivel.
A koszorúér-MRI képalkotás nem elég megbízható
Ami a prognózist illeti, kiterjedt publikációk alapján elmondható, hogy egy képalkotó stresszteszt (stressz echokardiográfia, miokardiális szcintigráfia, stressz MRI) kóros leletek nélkül jóval egy év alatti "kemény" nemkívánatos események (szívhalál és miokardiális infarktus) valószínűségét jósolja (3, 6, 12).
A fennmaradó érvet el kell ismerni, hogy a CT képes diagnosztizálni az érelmeszesedés korai formáit (koszorúér-plakkok), még mielőtt azok ischaemia-indukálódnának, de a CT fontosságának a tünetmentes CHD korai felismerése szempontjából vita alapvetően más kérdésre vonatkozik, és túlmutatna a cikk keretein.
Eddig az MRI nem volt elég megbízható a koszorúér-szűkületek részletes morfológiai diagnosztizálásához széles körű alkalmazásokban. Kiváló alternatívát kínál azonban a klasszikus stressztesztekhez, akár a regionális perfúzió (adenozin MRT) vizsgálatával, akár klasszikus farmakológiai stressztesztként az indukálható falmozgási rendellenességek kiváltására (dobutamin MRT).
Stresszvizsgálat képalkotó módszerrel
Jelenleg nincs ok a stressz-teszt jól validált központi szerepének feladására a tünetmentes CHD diagnosztizálásában, köztes teszt valószínűséggel. Ellenőrzi, hogy az ischaemia kiváltható-e, és információt nyújt annak mértékéről. Ennek legegyszerűbb eljárása továbbra is a stressz EKG marad, amely azonban vitathatatlanul nem kivitelezhető vagy nem értelmezhető nagyszámú beteg számára. Ebben az esetben egy képalkotó módszerrel végzett stressz vizsgálatot kell megcélozni (stressz visszhang, perfúziós szcintigráfia, stressz MRI).
Ezek az eljárások drágábbak a felszerelés és a pénzügyek szempontjából, de diagnosztikailag egyértelműen felülmúlják a stressz EKG-t. Prognosztikai jelentőségük jól dokumentált. Ezenkívül a revaszkularizáció klasszikus indikációját nyújtják, különösen kiterjedt iszkémia esetén.
Ezzel szemben a morfológiai eljárások, mint például a nem invazív és invazív koszorúér-angiográfia, általában nem nyújtanak funkcionális információt, hacsak a CAD teljes mértékben kizárható. Ilyen esetben azonban a funkcionális ischaemia teszt negatív sikertelensége nagyon valószínű. Vitatható, hogy a morfológiai CAD kizárás még biztosabb, mint egy funkcionális, de mindkét esetben a következő években nagyon alacsony kardiovaszkuláris események bizonyultak.
A CT alkalmazásakor figyelembe kell venni a sugárzásnak és a kontrasztanyagoknak való kitettséget is. A sugárterhelés (tényleges dózis 8-18 mSv 64 soros CT esetén), amely eddig a koszorúér-angiográfia nagyságrendjében volt (2-16 mSv), valóban nagyon jelentősen csökkenthető, egyes esetekben 1 mSv alatt, például prospektív kiváltással de a módszer konstitutív jellemzője megmarad (11). A modellszámítások alapján a 64 soros CT miatt a sugárzás okozta karcinómában szenvedés kockázatát egy 40 éves nő esetében 0,35 százalékra, egy 40 éves férfira 0,1 százalékra becsülik (12 ). Ez az egyik oka annak, hogy a CT jelenleg nem tűnik ésszerűnek, mint a CAD diagnózisának szokásos eljárása.
A CT szószólói szokásos érve az, hogy a CT felfelé irányuló kapcsolata a diagnózis útjában magas negatív prediktív értéke miatt megakadályozhatja a szükségtelen invazív koszorúér-angiográfiákat. Erre azonban a gyakorlatban jelenleg nincs bizonyíték. Másrészt a Szövetségi Minőségbiztosítási Hivatal statisztikái azt mutatják, hogy Németországban az összes koszorúér-angiográfiának csak körülbelül egyharmadát diagnosztizálták korábban iszkémiával (13). Itt bizonyára van megtakarítási lehetőség.
A CAD „funkcionális” és „morfológiai” diagnosztizálásának előnyeinek és hátrányainak objektív, értelmes fej-fej-összehasonlítása (például a prognózis és a költségek tekintetében) nagyszámú beteg esetében még nem létezett. Ennek megfelelően a nemzeti és nemzetközi szakosodott társaságok irányelvei következetesen javasolják a CAD funkcionális és nem morfológiai ischaemiás diagnózisát megfelelő tünetek esetén.