A szüleim valóban kannibálok
Paranoid skizofrénia és nárcisztikus személyiségzavar
Első közzététele: 2018. június 18
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Psih.58.2.2018.1786
Absztrakt
A jelenlegi cikk egy 35 éves páciens esetét írja le, akit 22 éves korában paranoid skizofrénia diagnosztizáltak, premorbid diszharmóniás személyiségjegyekkel, nárcisztikusan érvényesülve, a betegség folyamán részben remissziózus pszichotikus tünetekkel és 2015 óta rezisztens kezeléssel.
A kutatási tanulmányok azt mutatják, hogy a skizofréniában szenvedő betegek csaknem 20% -a nem reagál az antipszichotikus kezelésre, továbbra is hallucinációkat, téveszméket, rendezetlen beszédet és viselkedést mutat.
A tényleges kezelési stratégiák javasolják az antipszichotikus kezelések közötti váltást, a dózis növelését, a kezelés megkezdését klozapinnal vagy klozapin fokozással és a kognitív viselkedésterápiával.
Összegzés
Bemutatjuk egy 35 éves páciens esetét, akinek 22 éves korában diagnosztizálták a skizofréniát, diszharmonikus premorbid személyiséggel, túlnyomórészt nárcisztikus polimorfizmussal, részben remitáló evolúcióval, több pszichotikus relapszussal, 2015-ben a pszichotrop kezelésre adott válasz nélkül. Klinikai tanulmányok azt mutatják, hogy a skizofréniában diagnosztizált betegek körülbelül 20% -a rezisztens a neuroleptikus kezelésre, és továbbra is téveszméik, hallucinációik, formális gondolkodási rendellenességeik vagy rendezetlen viselkedésük van.
A jelenlegi kezelési stratégiák magukban foglalják az antipszichotikus szer megváltoztatását, az atipikus neuroleptikum nagy dózisban történő beadását, a klozapin-vizsgálat megindítását, a klozapin vagy más atipikus antipszichotikum növelését és a kognitív-viselkedési terápiát.
A 35 éves VA-s beteget a mentőszolgálat a klinikai pszichiátriai kórház "Alexandru Obregia professzor professzor" sürgősségi helyiségébe viszi, a pácienst önkéntelenül kórházba szállítják pszichomotoros izgatás, téveszmés nagyságú polimorf gondolatok miatt ("I Hamis dokumentumokat tudok olvasni, dolgoztam a CIA-ban "," pszichiáter vagyok, és előléptetésre jöttem a kórházba "), üldöztetés és előítéletek (" a szüleim csak a pénzemet akarják ")," 80 000 euróm van figyelembe véve, nem akarom őket figyelembe venni ... "), fertőzés és szennyeződés (" fertőzött vízben mostam kezemet, és most a fertőzés átterjedt a testemben "), kifejezett gyanú, furcsa viselkedés, téveszmékben megváltozott, irakíthatóság, a betegség hiányos kritikája.
Nincs dokumentált mentális betegség családi kórtörténete.
Kóros személyes történelem
2001 - a bal boka elmozdulása, sínben rögzítve, a Rendőrakadémiára való felvétel során.
V. A., született Brilában, 1982. július 12-én, a kétgyermekes testvériség legidősebb fia.
A következő információk származnak az apa és a testvér számlájáról:
1989-1997 - Egy általános és általános iskolába jár Brăila megyében, szorgalmas diák, főleg a történelem iránt rajong. Mivel a családban voltak olyanok, akik a hadseregben dolgoztak, különös vonzalma vált ki e tér iránt. Az apa rendezett, művelt és befelé forduló gyermekként jellemzi: "Egész nap a házban maradt tanulni." A beszámolókból kiderül, hogy az apa ösztönözte ezt a viselkedést, szigorúan és tekintélyelvűen, túlzottan érdeklődve gyermekei iskolai teljesítménye iránt. Az anya nem keveredett bele olyan helyzetekbe, amelyekben a páciensnek erős érzelmi terhelése volt, ez a feladat az apára hárult. A testvér a közte és a beteg kapcsolatát nem túl szorosnak írja le, gyakran a beteg az apa bűntársa öccse fegyelmezésében, amelyet "a család fekete juhának" tartanak. Nem voltak barátaik és közös szenvedélyeik.
1997-2001 - A brăilai Katonai Középiskolában tanul, nagyon jó iskolai eredményekkel rendelkezik, készül beiratkozni a Rendészeti Akadémiára „A.I. Cuza ”, Bukarest. Egy hónappal azelőtt, a Rendőrakadémia Tisztviselői Karán a sportfelvételi vizsga edzésén, a beteg balesetet szenved, amelynek következtében változtatnia kell szakterületén, az archiválás mellett dönt, leteszi a felvételi vizsgát, a nyári foglalkozást, és elutasította. Ennek a kudarcnak a következményeként a beteg paranoid prodromális tünetekkel jelentkezik. Családjával együtt úgy dönt, hogy az őszi ülésszakon felvételi vizsgát tesz a temesvári Államtudományi Karra, ahol felveszik a második helyre.
2001-2002 - Politológiát tanul a temesvári Nyugati Egyetemen, hallgatóként nagyon jó eredményeket ért el az egyetem első évében.
2002 - Ajánlatot kap, amelyet elfogad, hogy átköltözzön egy azonos profilú karra, Bukarestbe. Az első pszichotikus epizódra a téli ülésszak során kerül sor.
2002-2006 - 2004-ben fejezi be tanulmányait. Beiratkozik mesterképzésre, amelynek során alkalmazzák.
2007-2014 - Több munkahelye van, de hosszú ideig nem dolgozik.
2014 óta a beteg hosszú ideig kórházi kezelés alatt áll, részleges remisszióval, és mint ilyen, csökkent szociális funkcionalitással.
A pszichiátriai betegség 2002-ben, 22 éves korában kezdődött, pszichotikus epizód formájában, egy új városban, a családtól távol, szellemi túlterheléssel, a barátoktól való elszakadással és az oltással nehezen alkalmazkodva az új város lakókörnyezetéhez. nárcisztikus diszharmonikus vonásokkal rendelkező személyiségszerkezetről. A betegség hirtelen kezdődött, a viselkedésváltozások téveszmés hallucinációs kontextusban történtek. A beteg nem lép kapcsolatba a családdal, és megtagadja az orvosi ellátást, elmenekül otthonából, kijelentve, hogy szülei "kannibálok". Önkéntelenül kórházba került egy hónapra a Brăila Pszichiátriai Kórházban, ahol katatóniás klinikai képet találtak, relációs és étkezési negatív és sztereotip attitűddel. Kezdetben tipikus neuroleptikus kezelést vezetnek be (zuklopentixol-acetát - teljes dózis 150 mg), majd atipikus neuroleptikus kezelés következik (olanzapin 15 mg/nap). Adjuváns terápiaként ortotimizáló kezelést (valproinsav 300 mg/nap) és benzodiazepin szorongásoldót (1 mg alprazolám/nap) alkalmaznak. E kezelési séma szerint a pszichotikus epizód átenged. Kibocsátása után fenntartó kezelést kap napi 15 mg olanzapinnal.
Körülbelül hároméves remisszió után a beteg 2006 novemberében 5 mg/nap olanzapinnal fenntartó kezeléssel kiújult. A tünetek közé tartozik a paranoid delírium, a depressziós hangulat, a szorongás, a furcsa viselkedés és a disszertáns motivációk. Nem reagál a dózis 15 mg-os emelésére, ezért úgy döntenek, hogy kombinálják napi 10 mg aripiprazollal. Minőségi remisszió érhető el, a következő kilenc évben 2010-ben csak egy rövid visszaesés tapasztalható alacsonyabb fenntartó dózisok összefüggésében.
A betegség alakulása kedvezőtlen fordulatot vesz 2015 áprilisától kezdődően, amikor visszaesést szenved a következő megnyilvánulásokkal: hallási hallucinációk, paranoid delírium, tompa és nem megfelelő affektusok, furcsa viselkedés, álmatlanság, dromomania. A tünetek nem reagálnak a kezelésre. A következő hónapokban egy sor neuroleptikumot próbálnak ki:
Tartomány: 2015.04.16-25.05.05 .: kvetiapin 600 mg/nap, nem kielégítő válasz.
Időköz: 2015.05.26–14.06 .: aripiprazol-depó 400 mg/30 nap + olanzapin 15 mg/nap, nem kielégítő válasz.
Időköz: 2015.06.15-07.08.: Számos neuroleptikumot tesztelnek (ziprazidon 80 mg/nap, paliperidon 12 mg/nap, klozapin 25 mg/nap, risperidon 6 mg/nap). Ebben az időszakban (július) az orvosi dokumentumok igazolják a rosszindulatú neuroleptikus szindróma megjelenését, amely a paliperidonról a klozapinra való átmenet során alakult ki. Kibocsátás után a risperidon napi 6 ml belsőleges oldatban marad.
2015.10.02-án gynecomastia alakult ki risperidonnal 6 ml/nap kezelés alatt, ezért 10 napig 6 mg/nap paliperidonra, majd 20 napra 9 mg/napra váltott.
A paliperidon-kezelés elégtelennek bizonyul, 2015.10.16-án akut pszichotikus epizód alakul ki terápiás elutasítással. Növelje a paliperidon adagját napi 12,5 mg-ra válasz nélkül. 20 mg/nap olanzapint adunk hozzá, amellyel kombinálva részleges választ kapunk.
Néhány hónappal később új relapszus következik (2018. április 17.), az evolúció mintázatát számos kórházi kezelés, rövid időn át tartó javulás jellemzi nehezen, csak neuroleptikumok és antipszichotikus kezelés mellékhatásainak kombinációjával. A javulás rövid periódusai 2016 novemberéig dokumentálhatók, amikor a beteg olyan pszichotikus epizódban van, amely nem reagál az orvosi beavatkozásokra.
Összefoglalva: a páciensnek 20 dokumentált kórházi kezelése van a pszichiátriai szolgálatban, ebből 17 történt 2015-2018 között.
Az aktuális epizód kórházi kezeléssel kezdődik a brăilai "Sfântul Pantelimon" pszichiátriai kórházban, 2018. január 29-én: tartós téveszmék, gyanakvás, viselkedési furcsaság, extrapiramidális mellékhatások az 500 mg/napos Clozapine/Amisulprid 400 neuroleptikus kezelés során mg/nap. Az Amisulprid-kezelést abbahagyják, és a klozapin adagját 100 mg-ra/napra csökkentik, amely kezelési rend szerint a kúra folyamatban van. A beteg 2018. március 11-én orvosi jóváhagyás nélkül elhagyja a kórházat. Bukarestbe érkezik, ahol eleinte a Központi Katonai Sürgősségi Egyetemi Kórház "Carol Davila" kórházába kerül, egy kisebb baleset következtében, amely a kezén és a fején horzsolást eredményezett, és amelyet a beteg tévesen értelmez ( a vér megbetegedett "), ezért került a pszichiátriai klinikai kórházba" Alexandru Obregia doktor professzor ", ahol 2018. március 15-én megállapították az önkéntelen kórházi kezelés mértékét a 487/2002. törvény szerint.
Beteg ápolt kórházi öltözékben, megfelelő higiénia.
A beszédnek megfelelő mimika és gesztusok.
Tudatállapot - megőrzött. A beteg temporo-térbeli orientációjú, ön- és allopszichikus.
Látszólag nehéz együttműködés.
Pszichés kapcsolat - könnyen elérhető és fenntartható.
Szemmel való érintkezés - könnyen beindul, de időszakosan fennmarad, a beteg gyakran elkerülő pillantással rendelkezik.
Vigyázat - önkéntes hypoprosexia delirious centrált hyperprosexia után.
Az adatok és események megőrzött memóriája, téveszmés értelmezésekkel parazitálva.
Észlelés - személyes illúziók ("Apa itt van a kórházban, egy nap mellettem evett mellettem a menzában"), szagló hallucinációk ("Az étel elromlott, négy napig hűtőszekrényen kívül van, ilyen illatú, még inkább nem Igazolni akarom magam ”).
Spontán beszéd van jelen, de a logikai asszociációk meggyengültek, az absztrakció és az általánosítás képességei csökkentek. A beteg gyanakvó, értelmező, ingerlékeny, a frusztráció iránti tolerancia jelentősen csökken.
Affektivitás - érzelmi inverzió a szülők felé ("kannibáloknak" tartja őket, és fél, hogy "enni akarnak"), nem megfelelő érzelmi reakciók.
Alacsony tolerancia a frusztráció, ingerlékenység, ingerlékenység iránt.
A hasznos hozam jelentősen csökken, a társadalmi és foglalkozási működési képesség jelentősen érintett.
Ösztönök (táplálék, szexuális, természetvédelem) - megőrzöttek.
Rhythm nictemeral - alvási indusz gyógyszerek.
A páciens diszharmonikus személyiségstruktúrával rendelkezik, túlnyomórészt nárcisztikus polimorfizmussal. Ezt a struktúrát figyelembe véve a legerőteljesebben a nagyszerűség téveszméi vannak, amelyek különösen a beteg különleges képességeire, fontos szerepére, illetve a számos elfoglalt elit pozícióra utalnak.
Betekintés - hiányzik ("nem vagyok beteg, nem írok alá kórházi kezelést és nincs szükségem kezelésre"), azonban a beteg megfelel a pszichotróp kezelésnek és nem kér mentesítést.
Nincs nyilvánvaló klinikai változás.
A neurológiai vizsgálat generalizált remegést tár fel, egyéb klinikailag jelentős változások nélkül.
A pszichológiai vizsgálat kiemeli a nárcisztikus személyiségjegyek jelenlétét, a tudatosság hiányát, az irreális gondolkodást, a skizofrénia magas szintjét és az érzelmi éretlenséget.
Agy CT: egy infracentimetrikus hipodenzitást ír le, amely a nem specifikus bal fél ovális központ fehér anyagában helyezkedik el. A CT-vizsgálat kizárja a tünetek szerves okát.
A paraklinikai vizsgálatok számos nem specifikus változást mutatnak a vérképben és a transzaminázok szintjének emelkedését.
Negatív toxikológiai tesztek.
Pozitív tengely diagnózis (1,2)
Az I. tengelyen, alátámasztva az anamnézis adatait, a klinikai és paraklinikai vizsgálatokat, a DSM-V kritériumok szerint támogatjuk a paranoid skizofrénia diagnózisát; a beteg téveszmés polimorf ötletei vannak: a nagyszerűség ötlete (A1. Kritérium), hallucinációk (A2. Kritérium), rendezetlen gondolkodás (A3. Kritérium). Ezek a tünetek egy hónapnál tovább tartanak, és a betegség egésze hat hónapnál tovább tart (C kritérium). A társadalmi és foglalkozási tevékenység szintjét jelentősen befolyásolja egy jelentős időszak (B. kritérium). A pszichotikus elemekkel járó skizoaffektív rendellenességet és bipoláris rendellenességet kizárták (D kritérium), és a betegségben szenvedő rendellenesség nem tulajdonítható az anyag fiziológiai hatásainak (E kritérium). Az autizmus spektrumának vagy a korai gyermekkori kommunikációs rendellenességnek nincs története (F kritérium).
A II tengelyen támogatjuk a személyiségzavar diagnózisát, túlnyomórészt nárcisztikus elemekkel.
A nárcisztikus komponenst a következő elemek formálják: az önértékelés grandiózus érzése, az elért eredmények eltúlzására való hajlam mellett különlegesnek és egyedülállónak tartja magát, hiányzik belőle az empátia, irigyli testvére eredményeit, amit minimalizál.
A tengelyen III - kimutatható szomatikus rendellenességek nélkül.
A tengelyen IV megemlítjük a beteg és családja közötti konfliktushelyzetet. A páciens testvére feszült, ellenséges légkört ír le a családban, nagyon tekintélyelvű szülőkkel, akik szigorú szabályokat próbáltak előírni: „Apám minden szombaton, még ha ünnep is volt, felébresztett minket, és egy órán át kényszerített minket az olvasásra, én úgy tettek, mintha, de mindig lelkiismeretesen hallgatott, nagyon tekintélyelvű volt velünk. A bátyám idővel lemásolta ezt a viselkedést. ".
A V - GAF tengelyen = 25/100.
A következő patológiák kizárva:
Skizoaffektív rendellenesség - Olyan tünetek, amelyek megfelelnek a fő affektív epizód kritériumainak, az aktív periódusok teljes időtartamának nagy részében nem voltak jelen.
Tartós téveszmés rendellenesség - Kizárt az a tény, hogy a páciens funkcionalitása súlyosan sérült, viselkedése furcsa vagy szokatlan volt az akut epizódokon kívül.
I. típusú bipoláris affektív rendellenesség (mániás epizód pszichotikus elemekkel) - Jelen esetben a téveszmék kitartóak, abszurdok, nincsenek összhangban a diszpozícióval, és nem egy kiterjedt epizódban jelentek meg. Nincs dokumentált klinikai kórelőzmény depressziós, mániás vagy vegyes epizódról.
Ganser-szindróma/disszociatív rendellenesség - A klinikai tünetek nem járhatnak tudatzavarral, memóriazavarral (amnézia, dezorientáció) vagy a konverzió tüneteivel.
Orvosi és neurológiai rendellenességek - Az anamnesztikus adatokból, a paraklinikai vizsgálatokból, valamint a család által szolgáltatott információkból ki vannak zárva: anyagmérgezés, központi idegrendszeri fertőzések, érrendszeri rendellenességek (pl. Szisztémás lupus erythematosus), degeneratív betegségek (pl. Huntington-kór).
Anyag okozta rendellenességek - A toxikológiai vizsgálatok kizárják a kórházi kezelés előtti hónap fogyasztását; a betegnek nincsenek mozgáskoordinációs rendellenességei.
Általános terápiás célok:
a pozitív és affektív tünetek csökkentése;
a farmakológiai kezelés biztonságossága és tolerálhatósága, a káros hatások és a terápiás kockázatok elkerülése mellett.
A beteg a következőkkel kapott kezelést:
Részleges dopamin agonista - amisulprid cp., kezdetben 200 mg, fokozatosan 800 mg/napra emelve.
Atípusos antipszichotikum - klozapin cp., kezdetben 25 mg/nap, lassan növekszik 25 mg/hét (első 4 hét), majd 100 mg/hét értékkel, elérve az 500 mg/nap értéket, a hemoleukogram és a kreatin-kináz heti ismétlésével; Amikor a klozapin eléri a 75 mg/nap dózist, az amisulprid az extrapiramidális mellékhatások miatt 400 mg/napra csökken, ez a dózis a kibocsátásnál marad.
Timostabilizátor: kezdetben azzal nátrium-valproát 1500 mg/nap, amelyet később felvált lamotrigin 25 mg/nap, progresszív emeléssel a 6. hétig 200 mg/nap-ig.
Központi antikolinerg szer: trihexifenidil cp., 6 mg/nap;
Az evolúció lassan kedvező volt, a pozitív tünetek intenzitásának csökkenése, az ingerlékenység, az impulzivitás, valamint a szülőkkel szembeni érzelmi inverzió. Így a szülők elfogadják a kórházi látogatásokat, javítják társadalmi kapcsolataikat, barátságot kötnek a kollégákkal a kórházi kezelés utolsó heteiben.
Pozitív prognosztikai tényezők:
skizofrénia családi kórtörténetének hiánya;
a pozitív tünetek túlsúlya;
jó megfelelés a jelenlegi kezelésnek.
Fenntartott prognosztikai tényezők:
családi állapot - nőtlen;
gyenge támogatási rendszerek, amelyek a család tagadásából vagy a meglévő patológia elfogadásának képtelenségéből fakadnak; többszörös visszaesés, nincs remisszió az elmúlt három évben; pszichotróp kezeléssel szembeni ellenállás.
Pszichotróp kezeléssel szembeni ellenállás. A skizofréniában szenvedő betegek körülbelül 20% -a rosszul reagál vagy nem reagál az antipszichotikumokra, és a betegek 30% -ának is részleges válasza van a kezelésre. Még akkor is, ha a pozitív tünetek az antipszichotikus kezelésre reagálnak vagy megszűnnek, gyakran maradnak fenn egyéb maradványtünetek, beleértve a negatív tüneteket és a kognitív károsodást .
Az orvosi feljegyzések azt mutatják, hogy a rosszindulatú neuroleptikus szindróma a klozapin dózisának gyors emelésével összefüggésben fordult elő, egyidejűleg a paliperidonról történő áttéréssel.
A premorbid személyiségzavar és a családon belüli konfliktus fennállása a toxikus interperszonális dinamika hátterében befolyásolja a pszichotikus tünetek súlyosságát és a beteg társadalmi-szakmai diszfunkciójának növekedését.
A nárcisztikus vonásokkal rendelkező személyiség létezése sajátos szempontot ad a pszichopatológiai képnek.