A táplálkozás speciális vonatkozásai hasi szepszisben szenvedő betegeknél - FullText - Visceralis Medicine
Sebészeti Klinika és Poliklinika
Großhadern campus, Müncheni Ludwig Maximilians Egyetem
Marchioninistraße 15, 81377 München, Németország
Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "
Absztrakt
Kulcsszavak
Összegzés
Súlyos hasi fertőzésben szenvedő betegek etetése: speciális szempontok
Metabolikus sajátosságok a hasi szepszisben
A tartósan súlyos hasi szepszis általában a szénhidrát-anyagcsere súlyos megzavarását eredményezi, hiperglikémiával és inzulinrezisztenciával. Bizonyos esetekben nagyon magas szénhidrát-koncentráció figyelhető meg ilyen körülmények között, amelyek kezeletlenül a megfelelő immunszuppresszív hatások révén negatívan befolyásolhatják a beteg prognózisát. Az inzulinrezisztencia progresszióját a szeptikus fókusz előrehaladásának jeleként kell tekinteni [1,2].
Ezenkívül a feltűnő fehérje katabolizmus lenyűgöző. Ennek az elhúzódó masszív fehérjevesztésnek alapvetően négy különböző mechanizmusa felelős, nevezetesen a beteg immobilizálása, a katabolikus hormonok tartós felszabadulása és végül bizonyos katabolikus citokinek fertőzés által kiváltott aktiválása. Ez utóbbi mechanizmus perifériás polineuropátiához és az axonális degeneráció jeleihez (kritikus betegség polineuropátia) is vezet. Ez funkcionális denervációhoz és ezáltal a fehérje lebontásának sebességének drasztikus növekedéséhez vezet. Tehát a súlyos hasi szepszisben szenvedő beteget (vagyis másodlagos szervi elégtelenséget) mindig alultápláltnak kell tekinteni. A súlyosan alultáplált betegeket a megnövekedett morbiditás érinti, és ezért a legtöbbet élvezik a megfelelő táplálkozási terápiában [3,4,5].
Egy másik központi megállapítás szinte minden súlyos hasi szepszisben szenvedő betegnél a zsírmájszövet növekedése, amely a zsírsavbevitel, a zsírsavoxidáció és a zsírsav-VLDL (nagyon alacsony sűrűségű lipoprotein) trigliceridek révén történő beadása közötti egyensúlyhiányból adódik. A máj fehérje egyensúlyának újrarendezése miatt a máj VLDL triglicerid szintézisének vagy szekréciójának zavara figyelhető meg. A máj lipoprotein szintézisének ezt a kudarcát a máj transzlokáció okozta bélmérgekkel történő bombázása okozza, és a szabad zsírsavak növekvő áramlásával együtt a zsír fokozatos raktározásához vezet a májszövetben, valamint a cholangitis nem specifikus jeleihez (gamma-GT és lúgos növekedés) Foszfatáz koncentrációk) [5,6].
A hasi szepszis táplálkozási terápiájának alapjai
A kalóriafogyasztás becslése
A mindennapi klinikai gyakorlatban az alapforgalom könnyen kiszámítható a Stein és Levine ökölszabály alapján (bazális energiafelhasználás (kcal)/nap = 24 × testtömeg kg). Azonban dinamika figyelhető meg az idő múlásával. A korai szakaszban (akut fókusz exacerbáció után) az energiafelhasználás 20-40% -kal nő. A hasi szepszis teljes képében (kísérő többszervi elégtelenséggel) az energiafelhasználás 20-30% -kal csökken. A fókusz sikeres helyreállítása után vagy a rehabilitációs szakaszban az alapenergia-ráfordítás ismét körülbelül 10% -kal nő [5,7,8].
Az időbeli dinamika nem csak az energiafogyasztást befolyásolja, hanem a szervezet képességét a szubsztrátok (különösen a szénhidrátok és zsírok) hatékony hasznosítására is. A hasznosítási rendellenesség mértéke közvetetten arányos a gyulladásos szindróma aktivitásával. Ez utóbbit jelentősen növelik azok a revíziós beavatkozások is, amelyek gyakran szükségesek a hasi szepszis esetén az első posztoperatív napokban.
Szubsztrátok táplálkozáshoz
A hasi szepszisben szenvedő betegeket enterálisan vagy parenterálisan táplálják. Ennek megfelelően vannak kereskedelmi forgalomban kapható termékek ezekre a módokra. A rendelkezésre álló és hasi szepszisben szenvedő betegek számára alkalmazandó termékek nem különböznek az általános intenzív osztályon szenvedő betegek termékeitől. Ezeket a termékeket az irányelveknek megfelelően kell használni [9,10,11,12].
Táplálkozási terápia gyakorlása hasi szepszisben szenvedő betegeknél
Jelzés és mód
A hasi szepszisben szenvedő betegeknél az enterális táplálást a lehető leggyorsabban el kell kezdeni, és fokozatosan növelni kell az ideális kalóriaszintig a gyomor-bélrendszeri mozgékonyságnak és a gyulladásos szindróma aktivitásának megfelelően [13,14].
A parenterális táplálkozás csak abszolút ellenjavallatok esetén javallt (bélelzáródás a megfelelő átjárási zavarokkal, tartós bélszivárgás a vékonybél középső harmadában, paralitikus ileus, súlyos sokk keringési instabilitással). Minden más esetben legalább enterális táplálás javasolt. Ha a bél átjárása lelassul, akkor a mesterséges táplálékot enterálisan és parenterálisan kell kombinálni a kalóriaigény kielégítése érdekében [15].
Az enterális táplálkozás általában még a gasztrointesztinális traktus anasztomotikus szivárgása esetén is lehetséges. Anastomotikus szivárgás esetén a vastagbélben és a végbélben mindig meg kell kísérelni egy olyan sztóma összekapcsolását, amelyen keresztül az emésztett táplálék megkerülheti az elégtelenséget. Anastomotikus szivárgás esetén a gasztrointesztinális traktus felső részében (nyelőcső/gyomor/nyombél) ajánlott az enterális táplálás az elégtelenségtől disztális orrcsövön keresztül vagy egy finom tűkatéteres jejunostomia. Az egyetlen problémát a vékonybél középső harmadában szivárgó betegek jelentik, amelyek endoszkópos úton nem érhetők el. Ezekben a betegeknél egy upstream sztóma vagy egy distalis katéter jejunostomia rövid bél szindrómához vezetne. Így ilyen körülmények között parenterális táplálkozásra van szükség [16].
Azok a betegek, akiknek nincs elegendő hasnyálmirigy- vagy epevezeték-anasztomózisa, problémamentesen táplálhatók enterálisan, mivel az elégtelenséget nem táplálja át az étel. Ilyen helyzetekben azonban ügyelni kell arra, hogy vagy hasnyálmirigy-enzimek helyettesüljenek, vagy mennyiségileg magas epeveszteség esetén az epe az elégtelenségből az etetőcsövön keresztül kerüljön vissza a bélrendszerbe.
A hordozó előtolási magassága
A hasi szepszisben szenvedő betegek táplálkozási terápiájában - függetlenül a bevitel módjától és a gyulladásos szindróma mértékétől - a megfelelő fehérjebevitelre kell összpontosítani. Normál testsúlyú betegeknél 1,5 g/testtömeg-kg és nap szükségletet feltételeznek. Az alkalmazandó további szénhidrátok, szénhidrátok és zsírmennyiségek (ideális esetben 1: 2 arányban) az előzőleg kiszámított energiaigényen vagy a várható szubsztrát-felhasználási rendellenességeken alapulnak [5,11].
Az enterális kalóriabevitel sajátosságai
Az enterális terápia bármely formájának alapvető követelménye természetesen a szállított szubsztrátok megfelelő áthaladása és felszívódása. A ténylegesen leadott szubsztrát és folyadék mennyiségének napi nyilvántartásba vételének része kell lennie a terápiának az enterális (különösen a gyomor) táplálkozás alatt. Különös figyelmet kell fordítani az átjárási zavarokra, amikor a gyomor táplálékát csövön keresztül táplálják. Különösen a hasi szepszisben szenvedő betegeknél van nagy a gyomor-bél motilitásának károsodása. Ebben a tekintetben meg kell különböztetni három különböző entitást: i) az izolált epigasztrikus atónia (különösen a felső hasi gyulladásos folyamatokban található meg), amely magában foglalja a gyomor kiürülését és a motilitási rendellenességeket a nyombélben és a jejunumban, ii) a vastagbél álelzáródását (Ogilvie-szindróma) és iii. ) globális bélbénulás. Így az enterális táplálkozás kezdeti szakaszában és az általános állapot romlásakor a has és a bélműködés (reflux/székrekedés/hasmenés) rendszeres klinikai értékelését el kell végezni [17,18,19,20].
Az enterális tápláláshoz hozzáférés szükséges a gyomor-bél traktushoz; transznazális csöveket lehet a legkönnyebben elhelyezni. Ha a felső gyomor-bél traktus előre látható ideig nem használható, intraoperatív módon finom tűkatéteres jejunostomiát kell végezni. Nagy lumen csövek (12-14 Charriere) használhatók a nasogastricus táplálkozáshoz, amelyek egyidejűleg lehetővé teszik a gyomor dekompresszióját.
Két különböző gyomor alkalmazási módszer - folyamatos adagolás vagy bolus adagolás 50-300 ml-es adagokkal (prokinetika beadásával vagy anélkül) - alapvetően lehetséges. Általában a folyamatos alkalmazás jobb toleranciát mutat magasabb energia és szubsztrát bevitel mellett, mivel a terápiát korlátozó hasmenés és aspirációs események aránya alacsonyabb. Másrészt a hirtelen bekövetkező átjárási zavarok könnyen figyelmen kívül hagyhatók, amelyek életveszélyes törekvési eseményekhez vezethetnek. Ha a funkció nem egyértelmű (különösen a hasi gyulladásos fókusz súlyosbodása esetén), kézi bolus alkalmazást kell alkalmazni, mivel az ápolószemélyzet minden új csepegtetés előtt ellenőrizheti a gyomor maradék térfogatát, és ha szükséges, csökkentheti az alkalmazandó élelmiszer mennyiségét [17].
A gyomor maradvány térfogatát (GRV) a gasztrointesztinális motilitási rendellenességek helyettesítőjeként alkalmazzák. Két különböző módszer áll rendelkezésre a GRV meghatározására: Vagy a gyomorcsövet csatlakoztatják a vízelvezető zsákhoz, kinyitják, és a vízelvezető zsákot a mellkas szintje alatt 10 percig tárolják, vagy a maradék gyomortartalmat a lehető legszívogatják egy 50 ml-es fecskendővel a gyomorcsövön keresztül. A hasi szepszisben szenvedő betegeknél 200 ml küszöbértéket alkalmaznak a GRV-re. Ha a GRV meghaladja ezt az értéket, a gyomor táplálását átmenetileg szüneteltetni kell. A jejunális táplálást csak akkor kell szüneteltetni, ha a disztális bélszakaszok bénulásának klinikai vagy radiológiai jelei vannak egyidejűleg [17,20].
A gyomor-bél motilitásának monitorozása összesen három célt szolgál: a tüdő- vagy bélbetegségek megelőzése, specifikus terápiás intézkedések megkezdése és a ténylegesen elfogyasztott/feltehetően felszívott kalóriák regisztrálása. Ez utóbbi pontot nem szabad elhanyagolni, mivel feltételezhető, hogy a gyomor-bélrendszeri szövődmények vagy az enterális táplálkozás egyéb okokból történő megszakadása miatt hasi szepszisben szenvedő betegeknél átlagosan az előírt kalóriáknak csak körülbelül 50% -a képes hatékonyan enterálisan ellátni. Ez egyedi esetben azt jelenti, hogy a megfelelő hiányokat pontosan meg kell mérni és parenterálisan kompenzálni kell [17,21].
A GRV, a tényleges táplálékbevitel és a széklet gyakoriságának/típusának mérése általában az ápolószemélyzet kezében van, akit erre vonatkozóan megfelelő képzésben kell részesíteni. A hasi leletek klinikai monitorozása általában orvosi tevékenység, és gyakoriságukat és intenzitást tekintve az alapbetegség súlyosságától és a gyomor-bélrendszer működésének stabilitásától függ. A hangsúly a fizikai vizsgálaton van, amelyet patológiai leletek esetén radiológiai intézkedésekkel is ki lehet egészíteni. Az enterális táplálás hatékonysága egyértelműen meghatározott terápiás algoritmusokkal jelentősen növelhető [18,21].
A funkcionális átjárási rendellenességek terápiája
A bélmozgás növelésének másik megközelítése az acetilkolin szinaptikus hasadékban történő lebontásának csökkentése az észteráz gátlásával. Az egyik elérhető acetilkolinészteráz inhibitor jelenleg a neosztigmin. Úgy tűnik, hogy az intravénás alkalmazás jobb, mint az intramuszkuláris alkalmazás. A neostigmint azonban még nem hagyták jóvá motilitási rendellenességek kezelésében ("nem engedélyezett használat" szükségességével); Ezenkívül ellenjavallatokat (krónikus obstruktív tüdőbetegség) is be kell tartani. Intravénás alkalmazás esetén a hipotenzióra és a bradycardia esetenként kifejezett tendenciáját is figyelembe kell venni, amely intenzív monitorozást igényel, különösen a terápiás kritikus betegeknél [22].
A kolecisztokinin alkalmazható a bél gyógyszer stimulálására is. A kolecisztokinin hatása azonban anatómiailag különbözik. A felső gyomor-bél traktusban gátolja az acetilkolin felszabadulást, ennek következtében csökken a motilitás, míg a további disztális bélszakaszokban az acetilkolin felszabadulás és ezáltal különösen a vastagbél mozgása jelentősen megnő. A Sincalid jelenleg kolecisztokinin agonistaként kapható („nem engedélyezett alkalmazás” szükségességével). A használat során figyelembe kell venni a bradycardia és a hypotensio kifejezett tendenciáját is, amely - a neostigminhez hasonlóan - i.v. Az alkalmazáshoz a beteg szoros figyelemmel kísérése szükséges.
A vastagbél ál-elzáródása a vastagbél izolált túlinflációja, a cecalis régió maximális kitágulása mellett. Ilyen, 10 cm-nél nagyobb átmérőjű vastagbél-túlfúvás esetén az orvosi és mechanikai intézkedések (bélcső) mellett endoszkópos terápiát (légszívás) és szélsőséges esetekben cecalis fistula létrehozását jelzik [18].
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők ezennel kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.