A táplálkozási beavatkozás szempontjai krónikus alkoholos hepatitisben - Romanian Journal of Medicine
A táplálkozási beavatkozás szempontjai krónikus alkoholos hepatitisben
Munka vezetője. univ. Dr. Anca Pantea Stoian1,3, assz. Dr. Camelia Diaconu1,4, Assoc. Dr. Andrian Suceveanu2,5, asszisztens Dr. Andra Iulia Suceveanu2,5, Prof. univ. Dr. Cristian Serafinceanu1,3
1 „Carol Davila” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Bukarest, Románia, 2, Orvosi Kar, „Ovidius” Egyetem, Konstanca, Románia, 3D-diabétesz, táplálkozás, anyagcsere-betegségek, 4Belső orvostudomány és kardiológia, 5Gasztroenterológia
Beérkezett: 2018.07.15. • Közzétételre elfogadva: 2018.08.29
A májbetegség a jelenlegi helyzetben valódi globális közegészségügyi kérdés. A krónikus alkoholfogyasztás krónikus alkoholos hepatitis kialakulásához vezethet, vagy pedig alultápláltsághoz. Az alkoholos májbetegségben szenvedő betegek táplálkozási beavatkozása fontos szerepet játszik az alultápláltság megelőzésében és kezelésében, jelenléte a morbiditás és a mortalitás negatív prognosztikai tényezője.
Kulcsszavak: alkoholos májbetegség, alkohol, táplálkozás, cirrhosis, alultápláltság, táplálkozási értékelés
ORVOSI GYAKORLAT
Klinikai tanulságok
A táplálkozási beavatkozás szempontjai krónikus alkoholos hepatitisben
A májbetegségek a jelenlegi helyzetben valódi globális közegészségügyi problémát jelentenek. A krónikus alkoholfogyasztás krónikus alkoholos hepatitis előfordulásához és alultápláltsághoz vezethet. Az alkoholos májbetegségben szenvedő betegek táplálkozási beavatkozása fontos szerepet játszik az alultápláltság megelőzésében és kezelésében, jelenléte negatív prognosztikai tényező a morbiditás és a mortalitás szempontjából.
Kulcsszavak: alkoholos májbetegség, alkohol, táplálkozás, cirrhosis, alultápláltság, táplálkozási értékelés
Bevezetés
Az utóbbi időben a táplálkozási orvosi beavatkozás (NCD) egyre fontosabbá válik a terápiás attitűd szerves részeként mind akut, mind krónikus patológiában. Az NCD kifejezés egy általános kifejezés, amely egészében magában foglalja a táplálkozási állapot értékelését, az egyes patológiáknak megfelelő személyre szabott táplálkozási ajánlások kidolgozását, valamint a beteg integrált táplálkozási oktatását. Ezért az MNT központi helyet foglalhat el a terápiás attitűdben, megvalósításának hatékonysága függhet a sikerétől, az egyes betegségek evolúciójának és prognózisának kudarcától. Még a táplálkozási értékelés önmagában is prognosztikai tényező, amelyet egyre inkább alkalmaznak a beteg átfogó értékelésében, valamint a morbiditás és a mortalitás értékelésében. A táplálékértékelést szakemberek, diabetológusok végzik, de elvégezhetik háziorvosok, más szakterületek orvosai vagy dietetikusok is.
Az akut vagy krónikus májpatológia ebben az összefüggésben előnyös a táplálkozás értékelésében, de az NCD megvalósításában is, amelynek központi objektív alultápláltsága van. Noha a klinikai táplálkozás és táplálkozási beavatkozás, valamint az anyagcsere-értékelés általában nem valósul meg, és nincsenek erre vonatkozó pontos előírások, az alultápláltság fontos szempont a jelenlegi orvosi gyakorlatban a máj patológiája szempontjából, különösen krónikus. Az eddig elvégzett klinikai vizsgálatok nem szolgáltattak következetes adatokat, az egyetlen konszenzus ezen a területen az ESPEN által kidolgozott (1).
Járványtan
A májbetegség a jelenlegi helyzetben valódi globális közegészségügyi kérdés. Globálisan a krónikus májbetegséget (CLD) alábecsülik, becslések szerint világszerte 844 millió CLD-s beteg és több mint 2 millióan halnak meg évente (2). Európában a krónikus alkoholos májgyulladás (ALD) -12% és az alkoholmentes zsírmáj (NAFLD) 17-46% -a fokozott prevalenciát mutat, és ezek olyan adatok, amelyek mind a NAFLD, mind az alkoholmentes steatohepatitis (NASH) gyakoribb előfordulását feltételezik. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a NAFLD-t és a NASH-t egyaránt alábecsülik, keveset tudunk a beteg májkárosodásának előzményeiről, és különösen nincs "arany színvonal" az aktív szűréshez. A májátültetés hatékony, ugyanakkor költséges terápiás lehetőség, az Egyesült Államokban több mint 41 000 beteg részesült a májátültetésben 1990 és 2000 között. Közülük több mint 54% -uk ALD-asszociált májcirrhosisban szenvedett, 12,5% -uk ALD-vel társult májcirrhosisban szenvedett.
Ebben az epidemiológiai összefüggésben, és különösen annak a ténynek köszönhető, hogy ez a patológia megelőzhető és gyógyítható (CHB, CHC, ALD, NASH, NAFLD), sürgős intézkedésekre van szükség mind a megelőzés, mind a korai diagnózis és a terápiás kezelés megcélzásához. A fő desideratum a májbetegségek szűrése az általános populációban, de a korai szövődmények is.
kórélettan
Metabolikus szempontból a máj az egyik központi anyagcsere-állomásnak tekinthető, ezen a szinten több mint 500 folyamat zajlik le. Az egyik fő metabolikus szerepe a fehérje és zsír szénhidrát anyagcsere integrációja. Másrészt számos vitamin és ásványi anyag tárolásának és aktiválásának funkciója, az ammónia karbamiddá történő átalakítása, valamint a szteroid anyagcserében játszott döntő fontossága elengedhetetlenné teszi az általános anyagcsere ciklusban. A krónikus májbetegségek metabolikus szubsztrátjának központi eleme az inzulinrezisztencia. Így mind a glükóz transzportmechanizmusa, mind pedig a vázizmokban való tárolása érintett. A fehérjeforgalom normális vagy megnövekedett, és a katabolizmus és a lipidanyagcsere fokozódásával növekszik. A metabolikus clearance és a lipidoxidáció károsodása jellemzi a májkárosodás mértékével szoros összefüggésben.
ALD-ben szenvedő betegeknél az alultápláltság a májkárosodás legfőbb kifejeződése a túlzott hosszú távú alkoholfogyasztás miatt. A krónikus alkoholfogyasztók több mint 90% -ának kezdeti károsodása zsírmáj, csak 35% -uknak van májgyulladása is, és ezen betegek 20% -a májcirrhosissá válik (6). ALD-ban szenvedő kórházi betegeknél végzett számos tanulmány kimutatta, hogy a fehérje-kalória alultápláltság súlyossága összefügg a májkárosodás mértékével és a halálozás fokozott kockázatával (7).
Az alultápláltság a csontváz izomtömegének és a zsírszövetnek a megváltozott energia-anyagcsere következtében bekövetkező veszteségének minősül, amely állapot az étrendig súlyosbíthatja az alultápláltságot. A szarkopénia a csontváz izomtömegének kizárólagos csökkenése, és az alultápláltság része. Az alultápláltság a krónikus májbetegségben szenvedő betegek 20-90% -ában van jelen, és 70% -uk sarcopeniában szenved.
A májbetegségek orvosi táplálkozási beavatkozásának általános elvei
Az American Dietetic Association (ADA) által meghatározott táplálkozási gondozási folyamat (NCP) egy globális koncepció, amely alapján a táplálkozási szakemberek felmérik a táplálkozási állapotot, kidolgozzák és végrehajtják a táplálkozási terápiára vonatkozó ajánlásokat a meglévő patológia alapján biztosítja a betegek optimális táplálkozásának biztonságát és minőségét mind akut, mind krónikus szenvedésben (8).
Az NCP 4 szakaszból áll: táplálkozásértékelés, táplálkozási diagnózis, táplálkozási beavatkozás és táplálkozásmonitorozás.
A máj fontos szerepet játszik a tápanyagok metabolizmusában, és az étrend egyensúlyhiánya az alapbetegség kedvezőtlen fejlődéséhez vezethet. Különösen ezek a szempontok súlyosbodnak, ha a máj működését is befolyásolják.
Legalább két fő táplálkozási attitűd van a hővel összefüggő betegségekkel (LD) kapcsolatban. Egyrészt az akut májbetegségek (vírusos hepatitis) táplálkozási beavatkozása a májfunkció korai helyreállítását és a korai alultápláltság elkerülését célozza, másrészt a táplálkozási attitűdöt krónikus betegségek (NAFLD, NASH, ALD, CH) vagy transzplantáció esetén. a májbetegség a táplálkozási beavatkozás hosszú távú kezelését foglalja magában, amelynek fő célja az alultápláltság kijavítása (9).
A táplálkozás-értékelési módszerek egy másik cikk tárgyát képezik e manőverek összetettsége miatt. Jelenleg azonban a táplálkozási értékelés a kar kerületének, a bőrredőnek, a dinamométerrel meghatározott összeszorító erőnek, a testösszetétel meghatározásának bioimpedanciával történő meghatározásában, valamint biokémiai meghatározásokban áll, például a nitrogénegyensúly, a plazmaalbumin, a kreatinin, a karbamid, májenzimek, bilirubin, alvadási faktorok.
Kifinomultabb és drágább módszereket alkalmaznak az izomtömeg értékelésére: kettős röntgenabszorpció (DEXA), pletizmográfia, ultrahangvizsgálat, komputertomográfia és magmágneses rezonancia.
ALD-ben szenvedő betegeknél az alultápláltságot kiváltó krónikus alkoholfogyasztás következtében az alkoholok fogyasztása az élelmiszerek kárára csaknem a teljes kalóriamennyiség. 1 g alkohol 7,1 Kcal-t és 1 g szénhidrát csak 4,1 Kcal-t ad. Ezért az alkohol válik a fő energiaforrássá. A közvetlen toxikus hepato toxicitás mellett az alkohol negatív hatással van a fehérje-kalória anyagcserére. Az alkohol gátolja a májfehérje-szintézist, a vázizomzat fehérjeszintézisét, az immunvédelemben szerepet játszó fehérjeszintézist, növeli a bélpermeabilitást és fokozza az endotoxinok/citokinek által kiváltott izomproteolízist, helyettesíti az étrend többi kalóriaforrását, de alacsony energiahatékonysággal ezek. Ez az anorexia kialakulásának mechanizmusa is, súlyossága az alkoholfogyasztás időtartamától és mennyiségétől, valamint a májkárosodás mértékétől függően változik. Ebben az összefüggésben az étkezési elvek felszívódási zavarai és emésztési zavarai kísérik az anorexiát.
A legtöbb esetben májkárosodással párhuzamosan exokrin hasnyálmirigy-károsodás (hasnyálmirigy-elégtelenség) is fellép, ami súlyosbítja a felszívódási zavarokat, különösen az aminosavak, a folát és a B12-vitamin felszívódását. Az enzimatikus hiány, különösen a laktáz, befolyásolja a szénhidrátok emésztését és anyagcseréjét abból a szempontból, hogy csökkenti azok felszívódását. Az inzulinrezisztencia e folyamatok természetes következménye. A lipidanyagcsere károsodott, megváltoztatja a lipidoxidációs folyamatokat, ami fokozott zsírszövet-lerakódást eredményez a májszövetben, és megnöveli a szérum trigliceridszintjét. A fehérjeszintézis csökken a májban, és fokozza katabolizmusukat a bélben. A steatorrhea jelenléte kiegészíti a klinikai képet, és súlyosbítja a mikro- és makrotápanyagok hiányát. Különösen a zsírban oldódó vitaminok szintjét befolyásolja. Az A-vitamin hiány az éjszakai látás korai elvesztésének és a tiaminhiánynak, a Wernike-féle encephalopathia kialakulásának oka. Az előrehaladott stádiumokban a B6-vitamin, a C-vitamin, az E D, a K, a cink, a szelén hiánya van, és hipokalcémia, hipomagnémia és hipokalémia, valamint cinkhiány kíséri az ALD-t (10).
Ilyen körülmények között tanulmányozták a táplálkozási beavatkozás előnyeit ezeknél a betegeknél. 15 tanulmányt végeztek ezzel kapcsolatban, és a következtetések azt mutatták, hogy a korai táplálkozási beavatkozás előnyökkel járhat mind a táplálkozási állapot, mind a javult táplálkozási paraméterek szempontjából (11). Természetesen az optimális táplálkozás és az ezzel kapcsolatos ajánlott intézkedések nem univerzális csodaszerek az ALD kezelésére, de kimutatták, hogy közvetlen előnyökkel jár az alultápláltság megelőzése.
Az NCP az ALD-ben szenvedő betegek esetében követi az NCP kezelését, tiszteletben tartva a 4 szakaszt. A táplálkozás értékelése rendkívül fontos.
Az alultápláltság diagnózisa később meghatározza a terápiás, de a táplálkozási magatartást is. Az ALD táplálkozási beavatkozása célja a tápanyagok mennyiségének kiegészítése, nitrogén szubsztrátok, például elágazó láncú aminosavak (BCAA), ásványi anyagok és hiányos vitaminok adagolása. A BCAA-kiegészítők rövid távú alkalmazásának előnye a nitrogén pozitív egyensúlya; hosszú távon ezek az előnyök nem egyértelműek. (1, 12).
A napi kalóriadózis szempontjából a követelmény 35-45 Kcal/kg között ajánlott, táplálkozási elvek megoszlásával: fehérje 1,5-2,0 g/Kg, kiegészítés 0,3-0,5g/Kg BCAA-val, különösen a fehérjék, 2,5-4,5 g/kg szénhidrátok és 1,5-5 g/kg lipidek, legalább 50% közepes láncú zsírsavakkal (MCFA). Csak 2 l/nap folyadékkorlátozás és 1-1,5 g/nap közötti nátriumkorlátozás ajánlott csak előrehaladott cirrhosis jelenlétében. Különleges hely a mikrotápanyagok, vitaminok és ásványi anyagok pótlása, abban az értelemben, hogy kijavítsák a hiányokat, ha vannak ilyenek. Az étkezések elosztását az anorexia jelenléte szabja meg, ebből a szempontból ajánlott kicsi és gyakori, 2 órás távolságra történő étkezések, amelyek főétkezésekből és harapnivalókból állnak, sűrű kalóriatartalommal, esetleg táplálkozási elvekkel javított orális oldatokkal kiegészítve (1. táblázat) (13, 14 ).
Súlyos ALD-ben szenvedő betegeknél fontolóra lehet venni az enterális táplálkozást, különösen akkor, ha a táplálkozási állapot súlyosan romlik, vagy ha az orális táplálkozás nem érhető el. Az előre meghatározott megoldásokkal végzett mesterséges táplálás bebizonyosodott, hogy sokkal hatékonyabb, mint az ad lib táplálás, javítva a túlélés és a májműködés prognózisát. Az adatok azt mutatják, hogy az optimális kalóriaigény 30 - 40 kcal/kg között van, fehérje-adagja 1,5 g/kg/nap. Bár ez a táplálkozási hozzáállás nem teljesen elfogadott, különösen nyelőcső-varikumok jelenlétében, nem végeztek olyan tanulmányokat, amelyek igazolták volna, hogy a nasogastricus cső ellenjavallt (15, 16). Az ajánlott enterális formula hiperkalórikus, 1,5 -2,4 Kcal/ml, hyposodium (40 mmol/d) és BCAA-val dúsított (40-45%). A fehérje korlátozása ALD-ben és cirrhosisban szenvedő betegeknél nem csak nem ajánlott, de káros hatásokkal járhat, amelyek kiválthatják az encephalopathia epizódjait.
1. táblázat: Kalória-, mikro- és makrotápanyag-szükséglet alkoholos májkárosodásban szenvedő betegeknél. (Átvéve és adaptálva Srinivasan D. után) (17)
Amint számos tanulmány kimutatta, az alkoholos májbetegségben szenvedő betegek táplálkozási beavatkozása fontos szerepet játszik az alultápláltság megelőzésében és kezelésében. Az esetek túlnyomó többségében az orális táplálkozás mellett dönt, csak kritikus helyzetekben vagy dekompenzáció esetén ajánlott az enterális vagy parenterális táplálás.
A legfontosabb szempont a táplálkozási értékelés és a korai beavatkozás az alultápláltság kialakulásának korlátozására, amelynek jelenléte a morbiditás és a mortalitás negatív prognosztikai tényezője.
Összeférhetetlenség: nem létezik
Köszönetnyilvánítás: Minden szerző egyenlő mértékben járult hozzá ehhez a cikkhez.